補(bǔ)陽還五湯臨證運(yùn)用體會(huì)

肖春海

（江西省樟樹市中醫(yī)院 樟樹331200）

補(bǔ)陽還五湯是清代名醫(yī)王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·卷下·癱痿論》中的一個(gè)名方，是王清任所創(chuàng)氣虛血瘀理論的代表方劑。此方主治中風(fēng)、半身不遂、口眼斜、語言蹇澀、口角流涎、小便頻數(shù)或遺尿不禁、舌黯淡、苔白、脈緩之中風(fēng)后遺癥。其原方組成：生黃芪四兩，當(dāng)歸尾二錢，赤芍一錢半，地龍一錢，川芎一錢，紅花一錢，桃仁一錢，是補(bǔ)氣活血的代表方，方中重用黃芪大補(bǔ)脾胃之氣，益氣活血，為君藥；當(dāng)歸尾長于活血，且化瘀不傷血，為臣藥；川芎、赤芍、桃仁、紅花助歸尾活血祛瘀，地龍通經(jīng)活絡(luò)，均為佐藥。本方的配伍特點(diǎn)：大劑量的補(bǔ)氣藥與少量活血藥相配，使氣旺而血行，活血而不傷正，共奏補(bǔ)氣活血通絡(luò)之功。臨床上此方運(yùn)用廣泛，但多用于治療中風(fēng)后遺癥，并以“半身不遂，口眼歪斜，苔白脈緩或脈細(xì)無力”為辨治要點(diǎn)。筆者在臨床上運(yùn)用此方治療中風(fēng)后遺癥等疾病，發(fā)現(xiàn)方中有諸多不足之處，現(xiàn)提出，為醫(yī)者在臨床上加減運(yùn)用提供參考。

1 行氣通絡(luò)力量不足

中醫(yī)認(rèn)為，氣為血之帥，氣行則血行。如果氣滯或氣虛，則易導(dǎo)致氣的運(yùn)行功能障礙，常可引起血行不利，甚至引起血瘀而致經(jīng)脈不通。氣屬陽，血屬陰，二者不可分離。氣以推動(dòng)、溫煦為主，血以營養(yǎng)、滋潤為主，血到則氣一定到，氣到而血未必隨?！秲?nèi)經(jīng)》中有：“人之所有者，血與氣耳。”明代張景岳《景岳全書》中有：“人有陰陽，即為血?dú)?。陽主氣，故氣全則神旺；陰主血，故血盛則形強(qiáng)。人生所賴，惟斯而已。”中醫(yī)認(rèn)為，血液的運(yùn)行，主要有賴于心氣的推動(dòng)、肺氣的敷布、肝氣的疏泄作用，才得以周而復(fù)始，遍布全身。所以臨床上在治療血瘀證時(shí)，應(yīng)在活血化瘀藥中配入行氣導(dǎo)滯之品，氣行則血行，才能取得更好的療效。本方中雖有川芎“辛香走竄而行氣，活血祛瘀……為血中之氣藥”，但行氣力量遠(yuǎn)不足，故臨床運(yùn)用此方時(shí)應(yīng)配以陳皮、化橘紅、枳殼、木香、佛手或降香等理氣藥，以行氣通絡(luò)。

2 搜風(fēng)通絡(luò)力量不足

補(bǔ)陽還五湯功用是補(bǔ)氣、活血、祛瘀通絡(luò)，方中用大劑量生黃芪大補(bǔ)元?dú)舛勿魪U，配其它六味活血、祛瘀、通絡(luò)，但方中缺少搜風(fēng)通絡(luò)的藥物。西醫(yī)之缺血性腦血管病所致偏癱，多屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，歷代醫(yī)家多認(rèn)為由風(fēng)、火、虛、痰、瘀所致。“風(fēng)為百病之長”，“久病入絡(luò)”。筆者發(fā)現(xiàn)中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）患者虛風(fēng)貫穿始終，治療中風(fēng)后遺癥特別要注意搜刮余風(fēng)。而蟲類搜風(fēng)通絡(luò)之品，其味多偏辛咸，辛能入絡(luò)，咸能走下，其一能善行走竄搜剔經(jīng)絡(luò)，透達(dá)末梢支端；其二有搜風(fēng)熄風(fēng)、解痙止痛之效，且現(xiàn)代研究證明，蟲類藥與活血藥相伍，具有較強(qiáng)的擴(kuò)張血管、解除痙攣之功；其三能引經(jīng)佐使，直達(dá)病所。故臨床上運(yùn)用此方治療中風(fēng)后遺癥應(yīng)配上搜風(fēng)通絡(luò)之品，如全蝎、蜈蚣、僵蠶、蘄蛇、蟬衣等，搜刮余風(fēng)。

3 活血通絡(luò)力量不足

3.1 劑量不足 原方中除了生黃芪的用量符合臨床實(shí)際，其它六味藥的用量太小，雖原方本意其它六味活血藥的目的在于祛瘀而不在于逐瘀，在于活血通絡(luò)，但照原方用量用于臨床，療效較差，一般應(yīng)加量才可見效。加上現(xiàn)在的藥物多為人工種植品，藥效成分有所降低。

3.2 缺少蟲類活血藥 瘀血應(yīng)為本病的最終病理產(chǎn)物，由于瘀血造成絡(luò)脈不通、患部血液循環(huán)障礙而致偏癱，因此應(yīng)當(dāng)重視活血化瘀通絡(luò)法的運(yùn)用。蟲類藥活血力量強(qiáng)勁，具有走竄之性，凡氣血凝聚之處皆能開之，凡真氣難達(dá)之死角，草木難攻之瘀滯皆能除之，為他藥所不及。所以臨床上運(yùn)用此方時(shí)應(yīng)加用蟲類藥如全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、地龍、土元、水蛭、土鱉蟲等，可擇其二三，結(jié)合辨證，在缺血性腦血管疾病早期運(yùn)用。水蛭、土鱉蟲、全蝎、蜈蚣等的作用為破血通血絡(luò)，對缺血區(qū)微血管具保護(hù)作用，包括保護(hù)微血管完整性、減少再灌注損傷、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立、促進(jìn)治療性血管新生。

4 養(yǎng)陰通絡(luò)力量不足

歷來醫(yī)家認(rèn)為中風(fēng)多為患者平素氣血虧虛，心、肝、腎三臟陰陽失調(diào)，加之憂思惱怒或飲食失調(diào)，或勞累、房勞過度，或外邪侵襲等誘因引發(fā)中風(fēng)，以致氣血運(yùn)行受阻，肌膚筋脈失于濡養(yǎng)而拘攣萎廢不用。醫(yī)者治療中風(fēng)后遺癥多強(qiáng)調(diào)補(bǔ)氣培本兼活血通絡(luò)，多采用補(bǔ)陽還五湯治療。但筆者在臨床上觀察到補(bǔ)氣不養(yǎng)陰，則氣之推動(dòng)之功失于陰液的滋潤，正如無水行舟，寸步難行，治病難以見效。有學(xué)者近年來在臨床和實(shí)驗(yàn)研究中觀察到，陰液不足是瘀血形成的又一個(gè)重要因素，以養(yǎng)陰生津方藥治療瘀血證常能獲得明顯療效。陰津既能組成血液，又是血液流動(dòng)的條件之一。津液充足，方能載血運(yùn)行于脈中。同時(shí)，津能化氣，氣足推動(dòng)有力，則血流得以暢行，反之則易造成血瘀。而養(yǎng)陰法在血瘀證治療中具有濡潤脈道，有利血行；滋補(bǔ)陰液，增水行血；養(yǎng)陰扶正，瀉實(shí)祛邪，消除瘀結(jié)的作用[1]。陰液有賴于氣血的化生，氣虛日久則必致陰虛，氣虛血瘀陰虧乃是本病的主要病機(jī)[2]。養(yǎng)陰藥與活血藥同用可促進(jìn)HUVEC（人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞）在損傷條件下的增殖，能明顯降低細(xì)胞液中LDH及MDA含量，提高SOD水平，并且能顯著降低HUVEC的凋亡率。養(yǎng)陰藥與活血藥配伍對血管內(nèi)皮細(xì)胞(EC)有明顯的保護(hù)作用[3]。龔婕寧等觀察滋陰活血方及其拆方的抗血栓作用，結(jié)果顯示滋陰活血方能顯著抑制多種原因?qū)е碌难ㄐ纬?，減少急性血栓引起的偏癱和死亡，還能減輕模型大鼠血漿 TXB2、ET、6-K-PGF1α水平的異常變化，增高NO含量，效果明顯優(yōu)于拆方組。說明滋陰活血方具有良好的抗血栓作用，其機(jī)理可能與影響 TXB2、ET、6-K-PGF1α、NO水平有關(guān)[4]。故在補(bǔ)陽還五湯的基礎(chǔ)上增加麥冬、生地、玄參、黃精、白芍、木瓜、雞血藤、玉竹等養(yǎng)陰藥，可加強(qiáng)養(yǎng)陰之功效。

5 益氣通絡(luò)力量不足

補(bǔ)陽還五湯是治療氣虛血瘀證的代表方劑，方中重用黃芪大補(bǔ)脾胃之氣，益氣活血，為君藥。臨床上黃芪的用量多主張從小劑量60g開始逐漸加大用量至120g。筆者曾用原劑量（生黃芪120g、當(dāng)歸尾 6g、赤芍 5g、地龍 3g、川芎 3g、紅花 3g、桃仁 3g）治療中風(fēng)（CT診斷腦血栓形成）后遺癥病人，其中體質(zhì)較好而無其它器質(zhì)性病變的病人連用兩周卻不顯效。而加大劑量加味運(yùn)用（黃芪300g、當(dāng)歸25克、赤芍 20g、地龍 20g、川芎 20g、桃仁 20g、紅花60g、陳皮20g、水蛭10g），用藥7劑后大有成效。筆者在臨床上運(yùn)用補(bǔ)陽還五湯治療中風(fēng)后遺癥，經(jīng)總結(jié)后認(rèn)為：黃芪的有效用量應(yīng)以患者用藥后出現(xiàn)輕度的“醉酒狀”為度。

6 祛痰通絡(luò)力量不足

如今的人生活水平提高了，多食肥甘厚膩之品，易致脾虛多痰之體。痰,既是臟腑功能失調(diào)的產(chǎn)物,又是導(dǎo)致人體發(fā)病的致病因素。中醫(yī)認(rèn)為腦血栓形成、腦梗死和腦血管痙攣病人之神志清楚者，屬中風(fēng)的中經(jīng)絡(luò)范疇。中風(fēng)病因多是風(fēng)痰入絡(luò)而致瘀血阻滯，患者多素體脾虛，脾虛生濕，濕聚成痰，痰凝氣滯，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)而進(jìn)一步壅塞氣機(jī)。根據(jù)中醫(yī)“津血同源”、“痰瘀相關(guān)”、“痰瘀同源”、“痰瘀同因”、“痰瘀互生”、“痰瘀互結(jié)”等理論，痰瘀難以分治，故治療應(yīng)痰瘀同治，才能見效。雖然本方原文中敘述有痰者為禁忌，但臨床配合化痰藥，如：法夏、白芥子、石菖蒲等不僅有祛痰作用，還有開竅作用，效果更佳。筆者曾在補(bǔ)陽還五湯中加用祛痰化痰藥（黃芪 300g、當(dāng)歸 25g、赤芍 20g、地龍 20g、川芎20g、桃仁 20g、紅花 60g、法半夏 10g、枳殼 20g、僵蠶20g、蟬衣50g）治療近100例中風(fēng)、CT診斷腦血栓形成后遣癥病人，結(jié)果效果較顯著，療程縮短。

總之，筆者經(jīng)臨床總結(jié)認(rèn)為：補(bǔ)陽還五湯有行氣通絡(luò)力量不足、搜風(fēng)通絡(luò)力量不足、活血通絡(luò)力量不足、養(yǎng)陰通絡(luò)力量不足、益氣通絡(luò)力量不足、祛痰通絡(luò)力量不足六個(gè)方面。但并不是說原方組方不嚴(yán)謹(jǐn)，筆者只是想把補(bǔ)陽還五湯的個(gè)人臨床應(yīng)用體會(huì)介紹給大家，目的在于拋磚引玉，啟迪醫(yī)者能更好地臨床運(yùn)用加減，更好地服務(wù)于廣大患者。

[1]龔婕寧.論養(yǎng)陰生津法治療中老年血栓性疾病[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2006,22(2)：69-71

[2]萬海同,楊進(jìn).論養(yǎng)陰是治療血瘀證的重要法則[J].中醫(yī)雜志,1996,37(1)：8-11

[3]龔婕寧,張旭,許冬青,等.養(yǎng)陰藥與活血藥配伍對血管內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2003,10（2）：14-15

[4]龔婕寧,卞慧敏.滋陰活血方及其拆方抗血栓作用的研究[J].中藥藥理與臨床,2002,18（1）：35-36