前列腺增生合并膀胱結(jié)石的腔內(nèi)治療

張海石

(蓋州市中心醫(yī)院泌尿外科,遼寧 蓋州 115200)

2004年3月至 2009年6月,我院采用經(jīng)尿道膀胱鏡下等離子電切術(shù) (TURP)聯(lián)合氣壓彈道碎石治療老年前列腺增生合并膀胱結(jié)石 32例,效果滿(mǎn)意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 32例,年齡 65～89歲,平均 72歲。臨床表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀和進(jìn)行性加重的膀胱出口梗阻癥狀,其中 11例反復(fù)并發(fā)尿潴留。所有患者術(shù)前均行超聲、X線(xiàn)、血 PSA、膀胱鏡、肛門(mén)指檢、KUB+IVP等檢查,明確診斷為BPH合并膀胱結(jié)石,陰性結(jié)石 2例,其余均為陽(yáng)性結(jié)石。前列腺Ⅱ度增生 10例,Ⅲ度增生 19例,超過(guò)Ⅲ度增生 3例。結(jié)石直徑 1.0～5.5cm,24例多發(fā)結(jié)石,3例并發(fā)單側(cè)輸尿管結(jié)石。術(shù)前國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分 (IPSS)平均 27.2;生活質(zhì)量(QOL)平均 4.7;最大尿流率 (Qmax)平均6.7ml/s。均排除神經(jīng)性膀胱、前列腺癌和膀胱頸硬化等診斷。合并糖尿病 10例,高血壓 17例,慢性支氣管炎 7例,慢性腎功能不全 3例,合并兩種以上疾病的 9例。

1.2 治療方法 硬脊聯(lián)合麻醉,截石位,先用尿道探子擴(kuò)張尿道,然后 storzF26電切鏡進(jìn)入膀胱,了解前列腺增生情況和膀胱結(jié)石大小、數(shù)目。對(duì)于較小結(jié)石,可用碎石鉗機(jī)械碎石,對(duì)于較大結(jié)石,用 F8-9.5Wolf輸尿管鏡從電切鏡鞘進(jìn)入膀胱,用電切鏡鞘作為進(jìn)鏡通道碎成 0.5cm以下碎塊,Ellik沖洗器沖出。并發(fā)輸尿管結(jié)石,由膀胱鏡鞘置入 F8Wolf硬性輸尿管鏡,氣壓彈道碎石,將結(jié)石擊碎,并留置雙J管。前列腺采用等離子經(jīng)尿道前列腺切除術(shù),電切功率 60～80W,術(shù)畢置入 F20三腔氣囊導(dǎo)尿管。術(shù)后生理鹽水持續(xù)緩慢沖洗膀胱,轉(zhuǎn)清后改為間斷沖洗。常規(guī)應(yīng)用抗生素和止血藥 1～3d,術(shù)后 3～7d拔導(dǎo)尿管。

2 結(jié)果

所有患者均一次手術(shù)成功,手術(shù)時(shí)間 60～190min,平均 90min,出血量 50～200m l,無(wú)一例輸血,無(wú)膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射等嚴(yán)重并發(fā)癥,無(wú)死亡病例。術(shù)后復(fù)查超聲,膀胱無(wú)結(jié)石殘留,清石率達(dá) 100%。2例并發(fā)輸尿管結(jié)石患者術(shù)后復(fù)查超聲見(jiàn)雙 J管位置良好,輸尿管結(jié)石排出干凈。3～7d拔除導(dǎo)尿管后排尿通暢。1例術(shù)后尿路感染,4例短暫尿失禁,2例尿道膜部狹窄,經(jīng)尿道擴(kuò)張 1～3次后治愈。術(shù)后隨診 3個(gè)月 ～1年,IPSS由術(shù)前平均 27.2下降到術(shù)后 7.1,QOL由術(shù)前4.7下降到術(shù)后 1.7,術(shù)后殘余尿基本消失,Qmax由術(shù)前平均 6.7ml/s提高至術(shù)后 15.3ml/s。

3 討論

前列腺增生 (BPH)合并膀胱結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病之一,其發(fā)病率隨年齡增加而增高,其中并發(fā)膀胱結(jié)石的發(fā)生率為 10%[1]。其形成的主要原因是由于下尿路梗阻引起的排尿不暢、殘余尿過(guò)多,使尿中的顆粒物質(zhì)發(fā)生沉淀,再加上感染等因素而最終形成結(jié)石。Kamal等[2]研究表明,異物長(zhǎng)期存在于膀胱內(nèi),易導(dǎo)致膀胱結(jié)石。

BPH合并膀胱結(jié)石患者,以往治療方法單一,僅主張行恥骨上膀胱切開(kāi)取石,同時(shí)行前列腺摘除術(shù),手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、損傷嚴(yán)重,患者痛苦大,住院時(shí)間長(zhǎng),費(fèi)用高[3]?，F(xiàn)在,隨著腔內(nèi)技術(shù)日臻普及和成熟,BPH合并膀胱結(jié)石的治療方法多樣化[4],國(guó)內(nèi)外采用前列腺汽化電切,同期結(jié)合氣壓彈道碎石術(shù)、液電碎石術(shù)、機(jī)械碎石術(shù)、鈥激光碎石術(shù)等微創(chuàng)方法治療 BPH并膀胱結(jié)石,均取得良好的效果。較傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)損傷小、痛苦小、恢復(fù)快、療效確切。

氣壓彈道碎石是以作用力與反作用力的理論為基礎(chǔ),將壓縮器產(chǎn)生的生壓波作用于碎石裝置手柄內(nèi)的撞桿,使之高速運(yùn)動(dòng)撞擊手柄上的治療探針,從而使結(jié)石破碎。碎石過(guò)程基本無(wú)熱,對(duì)周?chē)M織不造成損害,且碎石效率高,對(duì)醫(yī)務(wù)人員無(wú)害[5]。在去除結(jié)石后應(yīng)同時(shí)清除導(dǎo)致尿液潴留而引起結(jié)石的因素,即下尿路梗阻,老年人表現(xiàn)為 BPH。TURP已經(jīng)成為治療 BPH的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。本組患者經(jīng)采用經(jīng)尿道等離子電切術(shù)聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)治療 BPH合并膀胱結(jié)石,取得了良好的效果。

圍手術(shù)期需注意:①術(shù)前充分掌握患者身體狀況,調(diào)節(jié)血糖、血壓在基本正常范圍,抗感染,引流尿液,恢復(fù)腎功能。調(diào)節(jié)好心肺肝腎功能在最佳狀態(tài)下手術(shù);②術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)心電和生命體征,觀察患者變化,嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間,特別是高齡高?；颊?切割前列腺組織以達(dá)到排尿通暢為原則;③先處理膀胱結(jié)石,后處理前列腺。因?yàn)橄忍幚斫Y(jié)石,視野清楚,否則,電切后前列腺易出血,造成視野不清,小結(jié)石聚集在前列腺窩,不易排出。

總之,我們認(rèn)為 TURP聯(lián)合氣壓彈道碎石是治療 BPH合并膀胱結(jié)石的安全有效方法之一,有效縮短手術(shù)時(shí)間,減少了出血量和創(chuàng)傷,防止和減少了并發(fā)癥的發(fā)生,增加了手術(shù)安全性。具有風(fēng)險(xiǎn)創(chuàng)傷小、康復(fù)快,擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證,使很多高齡高危患者也能接受治療,并達(dá)到滿(mǎn)意效果。值得臨床推廣。

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