BardMesh Composix補(bǔ)片在腹腔鏡與開(kāi)放術(shù)式腹壁大、巨大切口疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用

高曉冬,趙 濤(汶上縣人民醫(yī)院普外科,山東汶上272501)

腹壁大切口、巨大切口疝單純縫合修補(bǔ)因無(wú)法形成堅(jiān)固的腹壁結(jié)構(gòu)重建而復(fù)發(fā)率高。應(yīng)用人工修補(bǔ)材料進(jìn)行腹壁結(jié)構(gòu)重建是目前普外科醫(yī)生普遍選擇的手術(shù)方式。汶上縣人民醫(yī)院采用BardMesh Composix補(bǔ)片行開(kāi)放術(shù)式腹壁大、巨大切口疝修補(bǔ)術(shù)者59例和腹腔鏡腹壁大、巨大切口疝修補(bǔ)術(shù)者32例,均取得了良好的效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2001年 1月至 2009年 6月本院應(yīng)用BardMesh Composix補(bǔ)片行開(kāi)放術(shù)式腹壁大、巨大切口疝修補(bǔ)術(shù)者(開(kāi)放手術(shù)組)59例,男45例,女14例;年齡 36～79歲,平均 63歲。同期應(yīng)用BardMesh Composix補(bǔ)片行腹腔鏡腹壁大、巨大切口疝修補(bǔ)術(shù)者(腔鏡腹組)32例,男24例,女8例;年齡36～85歲,平均65歲。參照文獻(xiàn)[1]腹壁切口疝分型標(biāo)準(zhǔn),開(kāi)放手術(shù)組大切口疝疝環(huán)直徑＜3 cm者10例(16.9%)、3～5 cm 者18例(30.5%),巨大切口疝疝環(huán)直徑6～9 cm者21例(35.6%)、＞10 cm者10例(16.9%)。腹腔鏡組大切口疝疝環(huán)直徑＜3 cm者 6例(18.8%)、3～5 cm者 10例(31.3%),巨大切口疝疝環(huán)直徑6～9 cm者12例(37.5%)、＞10 cm 者4例(12.5%)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

腹壁切口疝多為年齡大、體弱的患者,術(shù)前必需對(duì)患者重要臟器及全身狀況作全面評(píng)估。對(duì)病程長(zhǎng)或疝環(huán)直徑＞10 cm者將疝內(nèi)容物納入腹腔,用腹帶加壓包扎,時(shí)間2～3周。術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備,術(shù)前72 h應(yīng)用抗生素。

1.3 手術(shù)方法

開(kāi)放手術(shù)組患者采用全身麻醉或硬脊膜外阻滯麻醉,Sublay法。首先梭形切除原切口瘢痕,分離疝囊,解剖腹壁各層次,切開(kāi)疝囊,充分游離粘連的疝內(nèi)容物,納入腹腔。盡量關(guān)閉腹膜腔,如不能關(guān)閉腹膜腔,可雙層重疊縫合疝囊壁,關(guān)閉腹膜腔。然后自疝環(huán)開(kāi)始,在腱膜后向四周游離3～5 cm,嚴(yán)密止血,剪裁適形的BardMesh Composix補(bǔ)片(美國(guó)巴德公司生產(chǎn)),平鋪于腹膜前、腱膜后,注意聚四氟乙烯材料層面向腹膜,補(bǔ)片邊緣與距腱膜邊緣3 cm以上的腱膜間斷縫合1周,要使BardMesh Composix補(bǔ)片保持一定的張力;如腹壁肌肉、腱膜松馳者則將BardMesh Composix補(bǔ)片前面的腱膜對(duì)合縫合,補(bǔ)片上方置引流管,逐層關(guān)腹。

腹腔鏡組患者均行全身麻醉。取仰臥位,也可根據(jù)疝的位置調(diào)整體位,使用開(kāi)放技術(shù)或可視下套管進(jìn)腹,插入10 mm Trocar,進(jìn)腹后充入CO2,腹壓為1.60～2.00 kPa,置入 30°FQ-1 型腹腔鏡(上海琦琦光電科技有限公司生產(chǎn)),觀察腹內(nèi)有無(wú)粘連和臟器損傷,在直視下插入2個(gè)5 mm Trocar,其位置根據(jù)切口疝的位置調(diào)整。具體的方法是:在疝的對(duì)側(cè)腹部由上腹向下腹作1條朝向切口疝的弧線,在弧線上選擇穿刺點(diǎn)。調(diào)整視野后,用剪刀和電鉤分離粘連,回納疝內(nèi)容物(此過(guò)程要謹(jǐn)慎,并盡量少用電鉤,以預(yù)防腸道損傷),確認(rèn)無(wú)出血及腸道損傷后,直視下確定缺損位置、大小和邊緣,觀察有無(wú)其他部位缺損。通過(guò)觸診和腹腔鏡的光源在腹壁上標(biāo)記缺損的邊緣,根據(jù)缺損的大小選擇合適的BardMesh Composix補(bǔ)片,并修剪(在各個(gè)方向補(bǔ)片均超過(guò)缺損邊緣3～5 cm)。然后在補(bǔ)片的四分點(diǎn)或六分點(diǎn)各置1根不吸收縫線,保留線尾15 cm,腹壁上標(biāo)記每根縫線的對(duì)應(yīng)點(diǎn),標(biāo)記BardMesh Composix補(bǔ)片上、下、左、右后卷成煙卷狀,由10 mm Trocar或直接由腹壁穿刺孔將BardMesh Composix補(bǔ)片送入腹腔。展開(kāi)BardMesh Composix補(bǔ)片,使其聚丙烯面向腹壁,調(diào)整BardMesh Composix補(bǔ)片位置,在腹壁上標(biāo)記的縫線固定點(diǎn)作一2 mm切口,由此將線夾插入腹腔,找到相應(yīng)的縫線拉出腹外于皮下縫線打結(jié)。然后用平頭螺旋狀鈦釘或縫合法將補(bǔ)片固定于腹壁,釘子間隔為1.0～1.5 cm。消除氣腹,拔出套管。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后持續(xù)胃腸減壓至胃腸功能恢復(fù),引流管接負(fù)壓吸引裝置,48～72 h拔除。術(shù)后腹帶加壓包扎至少3個(gè)月,6個(gè)月內(nèi)禁止重體力勞動(dòng)。

2 結(jié)果

開(kāi)放手術(shù)組切口類型:上腹、下腹正中切口35例,右上腹腹直肌切口29例,左上腹腹直肌切口5例,右下腹旁正中切口11例,左下腹旁正中切口8例,麥?zhǔn)锨锌?例。術(shù)后發(fā)熱5例(8.5%),體溫38.5～39.5℃,經(jīng)對(duì)癥治療3 d后體溫恢復(fù)正常;皮下積液4例(6.8%),切口感染2例(3.4%),無(wú)腹壁血腫形成;有10例患者術(shù)后有輕度牽張不適感,均于3個(gè)月內(nèi)逐漸消失。腹腔鏡組術(shù)后發(fā)熱3例(9.4%),無(wú)皮下積液、切口感染及腹壁血腫形成。有1例患者術(shù)后有輕度牽張不適感,均于3個(gè)月內(nèi)逐漸消失。2組均無(wú)死亡病例及無(wú)復(fù)發(fā)病例。2組均未出現(xiàn)排斥反應(yīng)、竇道形成、腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

腹壁切口疝是發(fā)生于原手術(shù)切口的疝,其發(fā)生率為11%～20%[2]。切口疝多為年齡大、體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、過(guò)度肥胖或合并代謝性疾病等患者。腹壁大切口疝單純直接縫合張力大,復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～50%[3],甚至可能導(dǎo)致術(shù)后呼吸、循環(huán)功能障礙,治療上較為困難,是腹部外科的一個(gè)難題。人工材料修補(bǔ)腹壁切口疝逐漸被廣泛應(yīng)用,BardMesh Composix補(bǔ)片是目前主要的腹壁疝修補(bǔ)材料。

本院采用BardMesh Composix補(bǔ)片修補(bǔ)腹壁大、巨大切口疝,包括開(kāi)放式手術(shù)和腹腔鏡手術(shù),均取得了滿意的效果。這種疝修補(bǔ)材料的優(yōu)點(diǎn)是:①BardMesh Composix補(bǔ)片具有無(wú)毒副作用,由2層聚丙烯材料和1層聚四氟乙烯材料構(gòu)成,可塑性與抗張力強(qiáng),組織反應(yīng)輕,組織親合力好[4]。本研究結(jié)果顯示,2組在使用過(guò)程中均未出現(xiàn)排斥反應(yīng)、竇道形成、腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。②BardMesh Composix補(bǔ)片的聚丙烯材料層具有優(yōu)良的組織長(zhǎng)入性,巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和新生血管均可在補(bǔ)片中增生,既能預(yù)防感染,又能增加修補(bǔ)處的機(jī)械穩(wěn)定性,有效地防止復(fù)發(fā)[5]。另外,聚四氟乙烯材料層可防止腹腔臟器與補(bǔ)片的粘連。開(kāi)放手術(shù)中腹膜缺損不能關(guān)閉者,BardMesh Composix補(bǔ)片應(yīng)為首選[6]。③BardMesh Composix補(bǔ)片置于腱膜后、腹膜前有利于補(bǔ)片固定,可有效地抵御腹內(nèi)壓對(duì)腹壁的沖擊力。本研究結(jié)果顯示,2組術(shù)后無(wú)1例復(fù)發(fā)。④聚四氟乙烯材料層比較柔軟,能有效地減少補(bǔ)片與腹膜的摩擦,從而減輕術(shù)后腹壁的牽張不適感。本研究結(jié)果顯示,2組中有11例術(shù)后感腹壁牽張感,但都在3個(gè)月內(nèi)消失。

腹腔鏡與開(kāi)放式修補(bǔ)手術(shù)相比較,其優(yōu)點(diǎn)是:①腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)遵循腹壁疝外科原則,符合加強(qiáng)后壁修補(bǔ)的生物工程力學(xué)原理;②手術(shù)入路遠(yuǎn)離原切口疝,減少植入材料部位感染的概率;③腹壁組織不需要廣泛游離,盡可能保存腹壁的原有強(qiáng)度;④氣腹?fàn)顟B(tài)中游離疝內(nèi)容物更直觀、清晰,可避免損傷腸管的被動(dòng)局面;⑤腹腔內(nèi)更易于發(fā)現(xiàn)隱匿性的“針孔疝”,降低由此引起的復(fù)發(fā)疝發(fā)生率;⑥腹腔內(nèi)縫合釘固定補(bǔ)片,張力均勻、分散減低;⑦補(bǔ)片區(qū)域無(wú)皮膚切口,減少了發(fā)生血腫、積液的可能,不必放置引流管,減少了感染的機(jī)會(huì);⑧患者術(shù)后疼痛程度輕,持續(xù)時(shí)間短,康復(fù)迅速[7]。鄭民華等[8]報(bào)道了一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)性研究,對(duì)比了腹腔鏡和開(kāi)放腹壁切口疝修補(bǔ)手術(shù),隨機(jī)將患者分成2組,在年齡、性別、切口疝類型、缺損大小等方面無(wú)明顯差異,但腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于開(kāi)放手術(shù)組。研究還表明,腹腔鏡組的并發(fā)癥和術(shù)后復(fù)發(fā)率均低于開(kāi)放手術(shù)組。但腹腔鏡手術(shù)分離疝內(nèi)容物時(shí)容易損傷腸管,如遇疝內(nèi)容物粘連嚴(yán)重者則中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。

行腹壁大、巨大切口疝修補(bǔ)手術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①開(kāi)放手術(shù)時(shí)BardMesh Composix補(bǔ)片要置于腱膜后、腹膜前,而且聚丙烯材料層朝前,聚四氟乙烯材料層朝后,切勿反置。而腹腔鏡手術(shù)中BardMesh Composix補(bǔ)片的聚丙烯材料層面向腹壁,聚四氟乙烯材料層面向腹腔,切忌反置。②補(bǔ)片要足夠大,補(bǔ)片邊緣要超過(guò)疝環(huán)邊緣3～5 cm以上,對(duì)于腹壁松馳者要超過(guò)5 cm。③補(bǔ)片要保持一定的張力,不能產(chǎn)生重疊或褶皺。

總之,腹壁大、巨大切口疝修補(bǔ)術(shù)選擇理想的修補(bǔ)材料及合理的手術(shù)方案是減少術(shù)后并發(fā)癥、降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。而用BardMesh Composix補(bǔ)片行腹腔鏡與開(kāi)放術(shù)式腹壁大、巨大切口疝修補(bǔ)術(shù)的效果均非常滿意。但要根據(jù)患者的病情和意愿來(lái)選擇不同的手術(shù)方式。

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