骶骨骨折伴骶叢神經(jīng)損傷手術(shù)治療 16例分析

祝曉聰,莊科雄,黃偉,周炳華,陳飛強(qiáng),張軍

(廣東省深圳市觀(guān)瀾人民醫(yī)院,廣東 深圳 518110)

骶骨骨折屬于骨盆后環(huán)損傷,易致腰骶叢神經(jīng)損傷,而后者是骨盆骨折后遠(yuǎn)期病殘率的重要原因之一[1]。早期因病情危重,多被休克、其它系統(tǒng)損傷、骨折及軟組織損傷癥狀所掩蓋,常在病情穩(wěn)定后才被發(fā)現(xiàn),往往得不到及時(shí)診治[2]。作用于骨盆環(huán)導(dǎo)致?lián)p傷的主要暴力形式有:外旋轉(zhuǎn)力,側(cè)方擠壓,垂直剪切三種類(lèi)型。我院于 2005年 1月至 2008年 6月對(duì)骶骨骨折合并腰骶叢神經(jīng)損傷 16例采用手術(shù)治療,取得較好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 16例 ,男 13例 ,女 3例;年齡 28～41歲,平均 33歲。本組 10例合并骨盆環(huán)其他部位骨折,其中按 Tile分類(lèi),B2型 7例 ,C1型 2例、C2型 1例;另 6例為單純骶骨骨折。骶骨骨折按 Denis分類(lèi),均為Ⅲ型 16例。受傷機(jī)制:車(chē)禍傷 3例 ,墜落傷 8例 ,重物壓砸傷 2例 ,機(jī)器致傷3例,其中 6例單純骶骨骨折全部為墜落傷。 16例患者均有小便功能障礙,大便功能部分障礙(能解、費(fèi)力、解不干凈、肛周反射存在但較弱),均伴有性功能障礙(球反射消失、提睪反射存在 ),雙下肢肌力 0～3級(jí),膝跳反射存在,跟腱反射消失,相應(yīng)部位淺感覺(jué)減退,均有鞍區(qū)麻木感。

合并癥:入院時(shí)有休克表現(xiàn) 6例,合并膀胱破裂 4例,無(wú)直腸損傷,胸外傷 5例 ,合并腰椎骨折 4例。

1.2 手術(shù)方法 本組病例入院后行骶骨 X線(xiàn)、CT、MRI等檢查,均有骶管狹窄伴腰骶叢神經(jīng)受壓,全部合并骶叢神經(jīng)損傷。C型病例入院后患肢肢體行股骨髁上牽引。全身情況穩(wěn)定后,傷后 5～18d手術(shù),平均 8d。

手術(shù)方式:對(duì) 10例骨盆環(huán)骨折盡早手術(shù),行前路切開(kāi)復(fù)位,視情況對(duì)恥骨、恥骨聯(lián)合、骶髂關(guān)節(jié)、髂骨行重建鋼板內(nèi)固定,恢復(fù)骨盆環(huán)的穩(wěn)定。Ⅲ型骶骨骨折 16例均行后路切開(kāi)骶管 ,復(fù)位骶椎及椎板,并充分行骶管、骶孔減壓,手術(shù)中見(jiàn)16例均有明顯骨塊壓迫,4例骶神經(jīng)有挫傷。3例行骶骨棒內(nèi)固定,6例行骶骨重建鋼板內(nèi)固定,另 7例僅行減壓手術(shù)(6例與骨盆環(huán)骨折手術(shù)同時(shí)進(jìn)行 )。

2 結(jié) 果

本組病例切口全部一期愈合,無(wú)皮膚壞死及感染的病例發(fā)生。術(shù)后經(jīng) 10個(gè)月～2年的隨訪(fǎng),平均 14個(gè)月。骶骨骨折愈合時(shí)間為 8～12周,骨盆環(huán)無(wú)明顯畸形,雙下肢均等長(zhǎng)。手術(shù)內(nèi)固定 9例,16例骶叢神經(jīng)探查 ,均有明顯骨塊壓迫,4例骶神經(jīng)有挫傷。骶叢神經(jīng)完全恢復(fù) 12例,部分恢復(fù) 4例 (遺留有性功能部分障礙,雙下肢肌力較弱)。

3 討 論

3.1 骶骨骨折的 Denis分型及特點(diǎn) Ⅰ型:骶骨翼區(qū)骨折,骨折通過(guò)骶骨翼,無(wú)骶孔區(qū)及骶管的損傷。Ⅱ型:骶孔區(qū)骨折,骨折通過(guò)一個(gè)或數(shù)個(gè)骶孔,可累及骶骨翼,但不累及骶管。Ⅲ型:骶管區(qū)骨折,骨折通過(guò)骶管,可累及骶骨翼及骶孔區(qū),骶骨橫形骨折亦屬于該型。Denis等[3]報(bào)道的 236例骶骨骨折中 ,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分別占 50%、34%、16%。本組 16例全部為 DenisⅢ型,均有神經(jīng)功能障礙,均給以手術(shù)治療,其余病例未選入。

3.2 骶骨骨折的診斷及與神經(jīng)損傷關(guān)系 骶骨是骨盆環(huán)的一部分,單純骶骨骨折不多。本組 6例單純骶骨骨折全部為墜落傷,臀部著地 ,不合并骨盆其他損傷,但有胸腰椎、四肢骨折等。另 10例 C型骨盆骨折,也伴有其他系統(tǒng)損傷。在臨床工作中,常規(guī) X線(xiàn)不易發(fā)現(xiàn)骶骨骨折,本組病例入院后行骶骨 X線(xiàn)、CT、MRI等檢查,均及時(shí)明確診斷。不穩(wěn)定性骨盆骨折致腰骶叢損傷的臨床診斷,早期又因病情危重,多被休克、其他系統(tǒng)損傷、骨折及軟組織損傷癥狀所掩蓋,且多數(shù)患者不能配合醫(yī)生作全身檢查,到病情穩(wěn)定后方才受到注意[2]。因此,患者在早期復(fù)蘇及病情穩(wěn)定后均應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的神經(jīng)學(xué)檢查,謹(jǐn)防漏診[4]。腰骶叢神經(jīng)損傷臨床較為少見(jiàn)。但骨盆損傷中骶骨骨折合并神經(jīng)損傷的發(fā)生率高達(dá) 20%～60%[5]。對(duì)于骨盆骨折發(fā)生膀胱、直腸或性功能障礙的機(jī)制,現(xiàn)在認(rèn)為并非由于低位骶神經(jīng)根的損傷所致。Gunterberg認(rèn)為只要保留單側(cè) S2～3神經(jīng)根,就足以維持括約功能和性功能。 Fallon等認(rèn)為骨盆骨折合并泌尿功能、性功能障礙主要由于前骨盆環(huán)骨折移位合并膀胱、尿道損傷所致。同時(shí)患者因其他部位損傷、平臥體位等致泌尿功能障礙,又因留置導(dǎo)尿管致性功能暫時(shí)障礙等(球反射消失、提睪反射存在)[4]。對(duì)傷后膀胱功能障礙,遠(yuǎn)期遺有勃起功能障礙者,則診斷為骶神經(jīng)支或馬尾損傷。

3.3 骶骨骨折合并腰骶叢神經(jīng)損傷手術(shù)適應(yīng)證的選擇 目前有關(guān)骶骨骨折合并骶神經(jīng)損傷的治療仍存在較大分歧[1,5～7],多數(shù)學(xué)者提出對(duì)于Ⅱ型及Ⅲ型骶骨骨折行骶椎板減壓術(shù)[1,3,5]。Denis等[3]認(rèn)為骶骨骨折合并神經(jīng)損傷表現(xiàn)為足下垂者,應(yīng)早期手術(shù)探查減壓,有膀胱直腸障礙者,椎板切除減壓較保守治療效果好。

我們認(rèn)為影響骨盆穩(wěn)定的骶骨骨折及伴有骶神經(jīng)損傷的患者,應(yīng)采取積極的手術(shù)治療。適應(yīng)證有:a)具有骶神經(jīng)損傷的典型臨床表現(xiàn);b)CT及 MRI檢查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)黏連、骨塊壓迫及骶神經(jīng)管明顯狹窄;c)骶骨骨折時(shí)間超過(guò) 2周以上伴神經(jīng)根損傷;d)經(jīng)非手術(shù)治療或復(fù)位手術(shù)后效果欠佳者[8]。

3.4 骶骨骨折合并腰骶叢神經(jīng)損傷手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn) 國(guó)內(nèi)吳乃慶等[9]認(rèn)為,恢復(fù)骶骨解剖關(guān)系,牢固內(nèi)固定,有利于神經(jīng)恢復(fù)。國(guó)內(nèi)顧立強(qiáng)等[4]認(rèn)為,骨盆骨折合并神經(jīng)損傷多為牽拉或擠壓傷所致,早期恢復(fù)骨盆后環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)并行內(nèi)固定是神經(jīng)受壓及早得到緩解或減壓的主要方法,同時(shí)還可以減少由于骨折移位后形成纖維瘢痕或骨痂所造成的晚期神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì),并為腰骶叢神經(jīng)損傷創(chuàng)造一個(gè)適合神經(jīng)再生的最佳條件,有利于神經(jīng)功能的恢復(fù),故主張?jiān)缙谑中g(shù)內(nèi)固定[10]。周?chē)窠?jīng)損傷后 ,所支配的肌肉將出現(xiàn)癱瘓,肌肉逐漸萎縮,細(xì)胞間纖維組織增生,運(yùn)動(dòng)終板變性以至消失 ,故早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療對(duì)于運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)有利[2]。因腰骶叢神經(jīng)的抗損傷能力比胸、上腰部神經(jīng)根較強(qiáng),即使腰骶叢神經(jīng)損傷發(fā)現(xiàn)較晚,對(duì) DenisⅢ型骶骨骨折也要行骶椎板減壓治療。本組 16例均為 DenisⅢ型骶骨骨折 ,全部行骶椎板減壓的治療,部分行內(nèi)固定,有 4例手術(shù)中發(fā)現(xiàn)骶叢神經(jīng)有挫傷。

3.5 骶骨骨折合并腰骶叢神經(jīng)損傷的手術(shù)治療體會(huì) 在骨盆損傷中,往往伴有骶骨骨折合并神經(jīng)損傷,既往采用保守治療,致殘率很高,隨著近年國(guó)內(nèi)外對(duì)骶骨骨折合并神經(jīng)損傷的深入研究,主張采用積極的手術(shù)治療,取得了較好的療效。骨盆骨折切開(kāi)復(fù)位、內(nèi)固定的同時(shí)是否要對(duì)損傷的腰骶叢進(jìn)行手術(shù)探查、修復(fù)尚未定論。但對(duì)于骶骨骨折,術(shù)前 X線(xiàn)顯示骨性嵌壓一個(gè)或多個(gè)神經(jīng)根,單純骨折復(fù)位不可能解除嵌壓時(shí),可行骶骨椎板切除、神經(jīng)根減壓術(shù)。本組 16例中,骨盆骨折同時(shí)行骶骨內(nèi)固定及減壓的 6例,有 4例 2期行骶骨減壓,另 6例為單純骶骨骨折,行骶骨減壓。骶叢神經(jīng)不像脊髓那樣脆弱,傷后可以先觀(guān)察,等全身情況好轉(zhuǎn)后再手術(shù)或 2期骶骨椎板減壓,對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)都有積極的意義。

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