骨盆骨折合并腹腔間隙綜合征12例的觀察及護(hù)理

項(xiàng)愛青,王 楠,董法琴,毛玲紅

(臺(tái)州醫(yī)院,浙江 臺(tái)州 317000)

腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)是指由各種原因引起的腹內(nèi)壓力(intra-abdominal hypertension,IAP)急劇升高至一定程度時(shí)導(dǎo)致心血管、腎、肝、胃腸及顱腦等多器官系統(tǒng)功能障礙的綜合征。文獻(xiàn)報(bào)道[1],嚴(yán)重腹部和骨盆損傷患者中ACS發(fā)生率可高達(dá)5.5%。2006年1月至2009年6月,本院急救中心收治12例嚴(yán)重骨盆骨折合并ACS患者,現(xiàn)將觀察及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例,男10例,女 2例;年齡18～75歲,平均45歲;行固定支架治療7例,未行固定支架治療5例;根據(jù)腹內(nèi)壓4級分級標(biāo)準(zhǔn)[2]:Ⅱ級 2例,Ⅲ級9例,Ⅳ級1例;臨床表現(xiàn):呼吸急促、頻率加快,腹脹,心率增快,血壓降低,少尿或無尿。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 4例采用保守治療,8例用剖腹減壓術(shù)。治愈8例,死亡2例,2例由于經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)出院。

2 腹腔間隙綜合征的護(hù)理

2.1 病情觀察 加強(qiáng)生命體征觀察,患者出現(xiàn)呼吸急促、頻率加快可能是急性ACS的第一臨床表現(xiàn);注意實(shí)驗(yàn)指標(biāo)變化,如高碳酸血癥、低氧血癥;觀察尿量,注意有無少尿或無尿;監(jiān)測腹內(nèi)壓,經(jīng)膀胱測壓了解腹內(nèi)壓,是目前公認(rèn)的間接測定腹內(nèi)壓的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。本組皆有呼吸急促、少尿或無尿,10例患者腹內(nèi)壓達(dá)到Ⅲ級及以上。

2.2 機(jī)械通氣護(hù)理 由于腹腔高壓可使膈肌上抬、肺順應(yīng)性下降、呼吸道阻力增加,導(dǎo)致有效通氣不足、通氣血流比例失調(diào)、低氧血癥和高碳酸血癥,故可發(fā)生以呼吸窘迫為特征的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)[4]。機(jī)械通氣能有效緩解呼吸困難,實(shí)施時(shí)注意每小時(shí)記錄潮氣量、指端氧飽和度(SpO2)、氣道壓、PEEP水平、中心靜脈壓的變化;觀察患者口唇、面色的變化,判斷有無低氧表現(xiàn);每班進(jìn)行胸部體檢,有異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生;根據(jù)血?dú)夥治龅难鹾锨闆r、氣道阻力、肺順應(yīng)性和腹腔壓力的變化,隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)壓力支持水平及各參數(shù);嚴(yán)格按無菌操作給予吸痰,并做好氣道濕化,濕化器和液體每日消毒或更換。本組10例患者均行氣管插管輔助呼吸,其中8例患者在插管后2～3 d改行氣管切開,機(jī)械通氣時(shí)間4～45 d,平均7.84 d。

2.3 床邊連續(xù)性血液凈化護(hù)理 ACS患者由于尿量減少,早期均行床邊連續(xù)性血液凈化治療。妥善固定單針雙腔管,保持局部敷料干燥;觀察患者生命體征,特別是血壓的變化;禁止在造瘺側(cè)肢體進(jìn)行采血、注射或測血壓;復(fù)查患者凝血功能系列及血?dú)夥治?及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂及各種異常表現(xiàn);凈化治療時(shí)患者出現(xiàn)低血壓、失衡綜合征、出血、痙攣,立即報(bào)告醫(yī)生。本組6例行床邊連續(xù)性血液凈化治療,未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.4 腹腔穿刺引流護(hù)理 ACS患者多因腹腔積液導(dǎo)致腹壓增高,在B超引導(dǎo)下腹腔多點(diǎn)穿刺引流或置管持續(xù)引流,使用雙腔引流管引流的效果更好,多能緩解癥狀。穿刺引流時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,妥善固定引流管,必要時(shí)行縫扎固定;保持引流通暢,密切觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色,并做好記錄。本組12例患者均經(jīng)皮穿刺置管,腹腔引流量為60～300 ml/次,其中8例因 IAP繼續(xù)增高,行腹腔減壓術(shù)。

2.5 腹腔減壓手術(shù)護(hù)理 有學(xué)者認(rèn)為IAP≥24 cmH2O是開腹減壓的指征[5]。由于腹壁張力大,手術(shù)縫合腹壁困難,術(shù)中采用剖開的3 L靜脈營養(yǎng)輸液袋覆蓋與腹壁筋膜縫合,暫時(shí)關(guān)腹,安置2根引流管從腹部兩側(cè)引出。術(shù)后注意保護(hù)敞開的臟器免受損傷;注意保護(hù)創(chuàng)面,發(fā)現(xiàn)腹腔滲液滲濕敷料及時(shí)作相應(yīng)處理;注意保持水、電解質(zhì)平衡,做好輸入量、尿量等記錄;給予營養(yǎng)支持,及時(shí)補(bǔ)充大量蛋白質(zhì);預(yù)防創(chuàng)口感染,患者住隔離病房,治療、護(hù)理嚴(yán)格無菌操作;妥善固定引流管,必要時(shí)行縫扎固定,定時(shí)觀察并擠壓引流管,防止導(dǎo)管脫落、打折、斷裂及阻塞,并準(zhǔn)確記錄引流液的量、性狀及顏色;敞開腹腔有散熱的作用,使體溫下降,影響機(jī)體代謝,敞開腹腔亦增加水分的蒸發(fā),因此,觀察患者的意識、生命體征、情緒,注意體溫、心率、心律、呼吸頻率和深度的變化,及時(shí)采集血、尿標(biāo)本,監(jiān)測電解質(zhì)、肌酐、尿素氮,若患者生命體征穩(wěn)定、液體負(fù)平衡、腹圍縮小、腹壁水腫消退后尿量增加,提示減壓有效。本組8例IAP升高達(dá)25 cmH2O,予開腹減壓多管引流后,6例癥狀緩解;2例通過2次手術(shù),其中1例緩解、1例死亡。

2.6 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.6.1 感染 患者因抵抗力低下,腹腔敞開,容易并發(fā)腹腔感染。將患者安置在層流的單人間內(nèi),治療及護(hù)理操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,嚴(yán)密觀察體溫、創(chuàng)口滲液情況。本組1例并發(fā)嚴(yán)重感染,采用腹腔雙腔引流管24 h持續(xù)沖洗引流,最后因嚴(yán)重腹腔感染伴MODS,搶救無效死亡。

2.6.2 下肢深靜脈血栓及肺栓塞形成 骨盆骨折合并腹腔間隙綜合征患者往往需要長期臥床,加上止血藥物的應(yīng)用,是引發(fā)深靜脈血栓形成的因素,而下肢深靜脈血栓的栓子易脫落,導(dǎo)致肺栓塞[6],增加患者死亡率。因此,護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉的等張收縮訓(xùn)練,活動(dòng)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié),并對患者下肢進(jìn)行間斷氣壓治療,以降低深靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)生率。本組病例未發(fā)生下肢深靜脈血栓及肺栓塞。

2.7 心理護(hù)理 ACS患者病情重,起病突然,進(jìn)展迅速,患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的煩躁、焦慮表現(xiàn)。因此,多和患者溝通,耐心向患者及家屬介紹治療的方法及成功經(jīng)驗(yàn),減輕患者的恐懼及焦慮心理,積極配合治療。

3 小 結(jié)

ACS死亡率高,關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、綜合治療、全方位護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為做好病情觀察,加強(qiáng)機(jī)械通氣護(hù)理,緩解患者呼吸困難癥狀,正確實(shí)施床邊連續(xù)性血液凈化治療,做好腹腔穿刺引流護(hù)理、腹腔減壓術(shù)護(hù)理,注意并發(fā)癥的觀察與預(yù)防,以提高ACS治療效果。

[1]Ertel W,Oberholzer A,Platz A,et al.Incidence and clinical pattern of the abdominal compartment syndrome after“ damage-control”Laparotomy in 311 patients with severe abdominal and/or pelvic trauma[J].Crit Care Med,2000,28(6):1747-1753.

[2]Courtney Townsend.Sabiston textbook of surgery[M].17th ed.Saunders:Oversea Publishing House,2004:628.

[3]賈乾斌.腹腔間隙綜合征的診治現(xiàn)狀[J].中國普外科與臨床雜志,2003,10(1):72.

[4]余森洋.現(xiàn)代機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)和臨床應(yīng)用[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:505.

[5]Jeffrey W,Laura MC.Pathophysiology and management of abdominal compartment syndrome[J].American Journal of Critical Care,2003,12:367-371.

[6]Gallagher JJ.How to recognize and manage abdominal compartment syndrome[J].Nurs Manage,2004(suppl):36-42.