酒精性肝病糖代謝異常的中西醫(yī)結(jié)合治療

近年來不少研究發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗是非酒精性脂肪肝與糖尿病發(fā)病機制中的一個共同重要環(huán)節(jié)。然而，胰島素抵抗亦參與誘導酒精性肝病糖代謝異常的發(fā)生。酗酒除損傷肝臟外, 尚可影響到胰腺等內(nèi)分泌器官, 有誘發(fā)或加重糖尿病的傾向。胰島素抵抗可能為酒精性肝損傷的結(jié)果, 損傷加重胰島素抵抗更加明顯, 后者可能加重肝損傷, 因此對酒精性肝病并糖代謝異?；颊哌M行積極有效的治療十分必要。臨床上對酒精性肝病引起糖代謝異常的診斷并不難，但其跨學科的降糖治療卻缺乏系統(tǒng)性、科學性，從而延緩并加重了疾病病情。因此，本文將從西醫(yī)對癥處理以及中醫(yī)辨證論治兩方面相結(jié)合系統(tǒng)闡述其相關治療的研究進展。

1 發(fā)病機制

乙醇進入人體后在腸道吸收，通過血液運送到肝臟。乙醇被乙醇脫氫酶氧化為乙醛，再由乙醛脫氫酶氧化為乙酸。這些反應使還原型輔酶I和輔酶I(NADH和NAD)形成增多，NADH/NAD比例增加，這一過程改變了細胞的氧化還原狀態(tài)，肝內(nèi)氧化還原狀態(tài)異常，以及乙醛毒性導致肝臟代謝紊亂[1]。魏秀俊等[2]認為大多數(shù)ALD病人糖耐量降低，存在高胰島素血癥及胰島素抵抗，其機理可能為：(1)酒精造成廣泛的肝膽組織損傷, 將葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)楦翁窃墓δ軠p弱, 造成餐后1～2小時內(nèi)血糖升高，刺激胰島素分泌；同時對胰島素的滅活功能削弱, 使胰島素血濃度進一步升高, 造成高胰島素血癥。(2)酗酒病人長期飲食不節(jié), 極易發(fā)生脂質(zhì)代謝紊亂, 從而刺激脂蛋白脂肪酶, 對抗胰島素。加之乙醇長期積蓄損傷胰腺、垂體等內(nèi)分泌器官, 造成內(nèi)分泌紊亂, 形成酗酒病人的內(nèi)因性胰島素抵抗。

2 西醫(yī)綜合治療

2.1 飲食治療

飲食療法也是糖尿病的基本療法之一，因此應該注意兼顧肝病及糖尿病兩方面。治療上最根本的就是戒酒，加強補充加強蛋白質(zhì)和維生素的不足。當酒精性肝損害出現(xiàn)糖代謝紊亂時，首要就是采取飲食控制，血糖輕度升高飲食控制即可。但當其合并糖代謝異常時必須注意控制糖份的直接攝入，可采取高碳水化合物如粗雜糧，谷類米面類等。結(jié)合現(xiàn)代都市人的生活應酬多，飲酒通常伴有高脂高熱量的進食，較易出現(xiàn)營養(yǎng)過剩，因此治療主要給予合理的飲食調(diào)配,適量增加碳水化合物比例,進食高植物纖維的食品,可給予高蛋白飲食，減少單糖和飽和脂肪酸。這樣對肝病及糖尿病兩方面都有利。

2.2 治療原發(fā)肝病

治療原則包括：(1)清除肝脂肪浸潤；(2)治療酒精性肝炎；(3)防止或抑制肝纖維化的發(fā)生發(fā)展;(4)治療酒精性肝硬化。常用藥物有糖皮質(zhì)激素、S-腺苷-L-蛋氨酸、多不飽和卵磷脂、?；撬?、還原型谷胱甘肽、維生素E、胰島素與胰高血糖素、秋水仙堿、丙基硫氧嘧啶、水飛薊賓等。還應加強營養(yǎng)支持治療，肝病患者肝糖源合成儲備功能差, 故治療上需補充適量糖溶液，并加用一定比例的胰島素，有實驗表明單獨輸注胰島素或葡萄糖均不能促進肝臟攝取葡萄糖，若二者同時輸注則肝臟攝取葡萄糖增加, 故肝病患者輸糖液時最好加適量胰島素。另外，應合理應用氨基酸制劑，以避免進一步加重糖代謝紊亂，如亮氨酸和精氨酸均有刺激胰島素合成能力[3]。

2.3 胰島素的使用

合理控制血糖 盡量避免靜脈輸注大量葡萄糖，糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素的使用以及長期大量使用利尿劑。而在保肝藥物使用上,盡量避免使用甘草酸制劑，如甘草甜素、強力寧注射液、甘草酸二銨注射液(膠囊)等，由于具有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，能升高患者的血糖。原則上禁用口服降糖藥, 大多數(shù)口服降糖藥，要經(jīng)過肝臟代謝，大都存在著肝細胞損害問題，有可能加速肝功惡化，因此不宜使用。應盡量早用胰島素，胰島素本身沒有肝臟毒副作用，盡早使用胰島素治療，不僅能保護胰島功能，有效降低血糖，還可防止肝細胞壞死，促使肝細胞的再生，改善肝功能，有利于病情的好轉(zhuǎn)。此外，肝硬化患者由于葡萄糖轉(zhuǎn)化肝糖原功能減弱，肝糖原貯存減少，當兩餐之間時間相隔較長，特別是晚餐至次晨早餐時間較長，肝糖原耗竭過多，易于發(fā)生清晨及夜間低血糖。故胰島素劑量不宜過大，飲食宜定量，睡前加餐。申紅連等[4]研究總結(jié)出胰島素使用時應注意：(1)盡量選用人胰島素；(2)應選用短效型胰島素，可有效控制每餐后的高血糖；(3)對使用胰島素者應每餐定量，為免發(fā)生低血糖，建議睡前加餐；(4)密切監(jiān)測血糖，據(jù)其變化調(diào)整用量。

2.4 手術治療

除了藥物,目前對糖尿病的治療已進展到胰腺移植,胰島細胞移植,人工毛細血管裝置的胰島細胞移植,還有對重型肝炎,肝硬化實施肝移植,這些是否適合肝源性糖尿病以及移植后一系列問題尚在研究中[5]。Perseghin G等[6]研究報道24例肝炎后肝硬化并糖尿病患者中有16例經(jīng)過肝移植后配合免疫抑制劑及一段時期的胰島素治療其糖尿病可治愈。其余不能治愈的患者存在家族遺傳病史，原因可能是患者存在2型糖尿病基因遺傳傾向并不能通過肝移植而改變。

3 中醫(yī)病因病機

飲食不節(jié)，過食肥甘聚濕之品，損傷脾胃，日久濕毒不化，肝失疏泄，脾失健運，谷反為滯，水反為濕，濕濁內(nèi)生，阻于絡道；肝主藏血，主疏泄而調(diào)暢氣機，肝病日久必導致氣血不和，氣滯血瘀，痰濁瘀毒互結(jié)于內(nèi)，運化升清功能障礙，水谷精微失于正?；c輸布而發(fā)為消渴。祖國醫(yī)學認為消渴病機多陰虛火旺, 病久耗氣可致氣陰兩虛之證。酒精性肝病并糖代謝異常甚至發(fā)展為肝源性糖尿病，病本在肝, 肝為剛臟,體陰用陽,耗氣傷陰。因此本病除益氣養(yǎng)陰清熱治療消渴外, 疏肝柔肝活血恢復肝疏泄之功以治本亦很重要。

4 中醫(yī)辨證論治

孫鈞[7]認為本病總體應歸屬于“消渴”范疇，辯證上不同于三焦或臟腑辯證，而其病機在肝，從肝論治為治本之法。必須克服一味的清熱、滋陰、降火，只有與舒肝、化肝、瀉肝、補肝等法相結(jié)合，才能見效。分肝郁型：選方化肝煎合沙參麥冬湯；肝火型：實則龍膽瀉肝湯合清胃散，虛則滋陰清肝湯加減；肝虛型：選補肝散加減；肝瘀型：擬血府逐瘀湯為基礎化裁。胡堅文等[8]將肝硬變并糖代謝異常患者按中醫(yī)辨證分為肝郁脾虛、濕熱中阻、瘀血阻絡、肝腎陰虛、脾腎陽虛5型，其中瘀血阻絡型和肝腎陰虛型與肝源性糖尿病的發(fā)生有非常顯著的聯(lián)系。因此在治療中,提倡清除濕熱毒邪,調(diào)理臟腑氣血的基礎上,重視養(yǎng)血柔肝,健脾益腎,積極抗肝纖維化治療,同時更須注意活血化瘀藥物的應用。仝小林認為,瘀血阻絡是導致肝纖維化及肝源性糖尿病胰島素抵抗的重要原因,活血化瘀通絡是關鍵, 同時還要注意固護脾胃[9]。另外，仝小林教授在治療糖尿病時,十分重視苦味藥和酸味藥的選用，提出在降糖選方用藥上要“苦酸制甜”?？嘁匀S湯為基礎,還可酌加龍膽草、苦參、山梔子等,酸味藥可選擇烏梅、石榴皮、白芍、酸棗仁、山茱萸等。肝病日久,必傷肝陰,苦可堅陰,酸可斂陰,苦酸相配,達到降糖斂陰的效果。滕士超等[10]認為本病病變臟腑主要在肝腎,主要病理因素為濕熱瘀毒。運用清肝糖膠囊(茵陳25g、大黃6g、夏枯草15g、赤芍15g、牡丹皮12g、丹參15g、鬼箭羽12g、枸杞子15g、生地15g、女貞子15g、旱蓮草15g、仙靈脾15g、菟絲子15g)治療22例肝源性糖尿病，取得較好療效，其中茵陳與大黃合用有保肝利膽，促進肝細胞生長、清除微循環(huán)障礙，抗病原微生物及內(nèi)毒素，止血、免疫調(diào)控等多項藥理作用；夏枯草清熱散結(jié)，其活性物質(zhì)降糖素能增加體內(nèi)胰島素的分泌，修復胰島β細胞；諸藥合用降糖同時改善肝功能。李勇等[11]針對本病病機辨證,治以疏肝健脾、化瘀消痰、散結(jié)解毒,或?qū)Ω文I陰虛型養(yǎng)肝補腎、化瘀通絡。立足于順應肝脾的生理特性,恢復肝脾的生理功能,調(diào)暢氣機的升降以使水谷得以正常運化與輸布,方是本病的治療關鍵。郭宇等[12]采用中醫(yī)辯證，選用一貫煎加減, 配合西醫(yī)治療34例患者取得滿意療效。黃方正等[13]收治22例肝原性糖尿病患者, 師法施今墨先生治消渴方法, 予滋陰清熱、益氣健脾為主, 佐以活血化瘀,選方一貫煎加減，亦取得滿意療效。

5 評述

隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展、人們生活方式的轉(zhuǎn)變及飲食結(jié)構(gòu)的西化，酒精性肝病患病率呈逐年增高趨勢，酒精造成的肝損害導致糖代謝紊亂，甚至發(fā)展為糖尿病，嚴重延緩且加重了疾病病情。由于酒精性肝病糖代謝異?；颊叩牟∏樘攸c不同于原發(fā)性糖尿病患者，臨床上對酒精性肝病導致的糖代謝異常缺乏系統(tǒng)且有針對性的認識，治療上帶給患者不必要的身心及生活經(jīng)濟上的負擔。因此我們對此類患者不能只重視原發(fā)肝臟疾病的治療而忽視合理的血糖控制在整個疾病治療過程中的作用，需兼顧肝臟損害及糖代謝異常兩方面。治療上需注意同時輸注葡萄糖及胰島素，使肝臟攝取葡萄糖增加，盡量避免使用噻嗪類利尿劑和甘草酸制劑，合理運用胰島素調(diào)控血糖，配合中醫(yī)辨證施治，益氣養(yǎng)陰清熱并疏肝柔肝活血為治療大法選方用藥，通過靈活運用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，使酒精性肝病糖代謝異常的整體臨床療效可得到大大提高。

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