甲型H1N1流感的中醫(yī)病因病機(jī)初探

新型甲型H1N1流感自今年3月份爆發(fā)以來，已經(jīng)引起了國際醫(yī)學(xué)界很大的關(guān)注。由于對發(fā)病規(guī)律尚缺乏完整的認(rèn)識，目前該病的中醫(yī)病因病機(jī)正在探索中。及時總結(jié)經(jīng)驗、認(rèn)清規(guī)律對今后的防治意義重大。筆者作為衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、北京市中醫(yī)管理局甲型H1N1流感防治專家委員會專家，參與了衛(wèi)生部甲型H1N1流感診療方案中醫(yī)藥部分的制定以及多例重癥患者的會診。在實踐中對該病的發(fā)展規(guī)律有了一定的了解，經(jīng)過深入的分析思考，并回顧了《溫病條辨》等古代文獻(xiàn)，現(xiàn)對該病的中醫(yī)病因病機(jī)作初步探討。

1 甲型H1N1流感的中醫(yī)學(xué)基本病因性質(zhì)是風(fēng)熱毒邪

甲型H1N1流感，無論輕癥、重癥,初期癥狀相似，表現(xiàn)為發(fā)熱、惡熱、咳嗽、少痰或無痰、口渴喜飲、咽干、咽部鮮紅如楊梅狀、目赤舌紅等毒襲肺衛(wèi)證。以廣義而言病邪有風(fēng)熱證的特點，但又與外感六淫風(fēng)熱之邪不同。此病邪有較強(qiáng)的傳染性，有流行性，致病力強(qiáng)，染受之后病情重，傳變快，更符合疫邪致病的特點。邪盛謂之毒。故命名為風(fēng)熱毒邪，是雜氣，有特異性，屬疫癘之氣。風(fēng)熱毒邪與六淫風(fēng)熱邪氣既有聯(lián)系又有和區(qū)別。

聯(lián)系：(1)兩者都有風(fēng)熱的性質(zhì)；(2)都從口鼻而入；(3)病位在肺系衛(wèi)表；(4)風(fēng)熱邪氣和風(fēng)熱毒邪可相互影響和，在氣候特點適宜其為患時可重疊。

區(qū)別：(1)風(fēng)熱邪氣比較符合四時氣候的特點，受當(dāng)時氣候特點影響大，冬末和春季好發(fā)，即使是非其時而有其氣，其氣也要風(fēng)熱才發(fā)，以寒為主的氣候特點則不會有大量風(fēng)熱邪氣致病的患者；風(fēng)熱毒邪則四時皆可發(fā)生，病邪性質(zhì)可不受當(dāng)時氣候特點影響，如冬寒季節(jié)氣候寒冷，大量發(fā)病的患者仍表現(xiàn)為相似的風(fēng)熱性質(zhì)病狀。病邪性質(zhì)和氣候性質(zhì)可不盡相同。(2)風(fēng)熱邪氣的傳染性沒有風(fēng)熱毒邪強(qiáng)。(3)風(fēng)熱邪氣的致病性沒有風(fēng)熱毒邪強(qiáng)。

2 甲型H1N1流感加重的時間拐點在3～5天

這種風(fēng)熱毒邪致病初期的特點是偏重于肺之里癥，衛(wèi)表分之惡寒、頭痛、身痛、鼻塞、流涕等癥狀不重。輕癥患者正可勝邪，短期內(nèi)可熱退咳減而自愈。重癥患者則因毒邪繼續(xù)深入，在3～5天左右加重，繼而發(fā)生傳變。分析在北京地壇醫(yī)院和成都傳染病醫(yī)院收集到的尚未公開發(fā)表的18例甲型H1N1流感重癥病例完整的資料，發(fā)現(xiàn)患者從發(fā)病到癥狀加重的時間拐點是在3～5天。加強(qiáng)發(fā)病前3天的治療干預(yù)，不使毒熱轉(zhuǎn)盛是減少危重癥發(fā)生的關(guān)鍵。

3 重癥患者分3期的病機(jī)探討

過了初期沒有好轉(zhuǎn)，在拐點以后已經(jīng)表現(xiàn)為重癥的患者，我們臨床觀察到病程發(fā)展可分3期：Ⅰ期 毒熱閉肺期(4～6天)；Ⅱ期 毒損肺絡(luò)，津血外溢期(7天后)；Ⅲ期 毒邪內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫期。不同分期的病機(jī)是相連續(xù)的，又各有不同的特點。

Ⅰ期 毒熱閉肺期(4～6天)

臨床表現(xiàn)：高熱不退，胸腹灼熱，咳嗽加劇，干咳無痰、喘促胸悶，舌象可表現(xiàn)為舌體胖、舌質(zhì)淡、舌苔白膩水滑，也可見舌質(zhì)紅，暗紅，苔黃膩，脈象表現(xiàn)為沉實。

此期的邪正關(guān)系特點是：毒邪轉(zhuǎn)盛，正氣未虛，正邪相搏于肺，熱毒盛于肺，閉郁肺氣。

病機(jī)分析：熱毒亢盛，閉郁肺氣。氣方面，肺氣升降出入失常，吸清呼濁不利而有喘促胸悶。如熱毒閉肺進(jìn)一步發(fā)展，氣血閉郁于內(nèi)不能外達(dá)可出現(xiàn)四肢逆冷，“熱深厥深”。津方面，肺為水之上源，主上焦水液宣發(fā)布散，是肺氣使上焦水液氣化如霧露之溉。肺氣郁，肺不流津，肺不化津，水液不歸清陽正化而為飲為濕，為陰邪濁邪。肺有停飲，故舌現(xiàn)水氣。根據(jù)舌紅與否，舌紅的程度，來判斷氣虛的程度以及熱毒與氣虛、氣滯各自的比重。確定清熱解毒和扶正益氣的比重。此時肺內(nèi)已有滲出，胸片可能看不出，CT能看出。

治則治法：開閉宣肺，化氣流津，兼扶正氣。

參考方藥：葶藶子15 g、瓜蔞30 g、生石膏30 g、杏仁10 g、桔梗15 g、法半夏10 g、郁金10 g、炙麻黃6 g、白蔻6 g、黃芩15 g、細(xì)辛3 g、浙貝母15 g、赤芍15 g、生曬參10 g。

熱毒閉肺進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)熱深厥深，熱毒內(nèi)閉，氣血不能外達(dá)，出現(xiàn)四肢逆冷，可于上方加入柴胡15 g、枳殼15 g。

如加重，下一步病勢：熱毒深入肺絡(luò)，耗氣傷津。由于輸液療法及激素等西藥的干擾，使得陰津易于補(bǔ)充，而陽氣不能速補(bǔ)。且肺主氣，司呼吸。風(fēng)熱毒邪又主要犯肺，其耗氣迅速，陰津未傷陽氣已虧。元氣大傷，氣不攝津，氣不攝血，而迫使津血外滲。

Ⅱ期 毒損肺絡(luò)，津血外滲期(7天后)

臨床表現(xiàn)：熱勢減退或不發(fā)熱，唇甲青紫，喘憋迫促，咳清稀泡沫血痰，神疲乏力，喜靜臥，不喜坐及動，動則汗出，舌體胖、舌質(zhì)淡、舌苔白膩水滑為主，脈象轉(zhuǎn)為虛、沉、弱。

此期邪正關(guān)系特點是：毒熱亢盛，肺絡(luò)受損，元氣大虧，津血外滲。

病機(jī)分析：毒熱直傷肺絡(luò)，血出于絡(luò)外；毒熱耗傷元氣，元氣大虧，肺氣無權(quán)，氣不攝津，氣不攝血，津血外滲而生血痰。為內(nèi)生濁邪。濁邪停肺，閉阻空竅，清氣難入而喘憋。邪勢盛大，正氣氣血生化乏源，肺氣大虛，動則耗氣，故喜靜臥不能動。氣虛不能固表，有脫汗之機(jī)。

治則治法：宣肺散邪，大補(bǔ)元氣，固攝津血，分清化濁。

參考方藥一：生曬參30 g 、山萸肉30 g、 三七6 g，濃煎頻服。

參考方藥二：生曬參15 g、麥冬15 g、五味子10 g、杏仁10 g、炮附子10 g、炙麻黃6 g、陳皮10 g、細(xì)辛3 g、丹參15 g、萆薢10 g 、晚蠶沙包煎10 g 、砂仁后下3 g。

如加重，下一步病勢：元氣大虧，氣脫于外，邪毒內(nèi)陷可見內(nèi)閉外脫。

Ⅲ期 毒邪內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫期

臨床表現(xiàn)：面青唇紫，身蜷肢冷，嗜睡、神昏，或躁動，張口呼吸，喘促奔迫，或氣息微弱難以接續(xù)，汗出如涌，二便失禁，舌紫暗苔白垢膩，或黃垢不鮮，脈細(xì)數(shù)無倫或脈微欲絕。

此期的邪正關(guān)系特點是：正不勝邪，正氣欲脫。

病機(jī)特點：正氣將絕，神機(jī)化滅，熱毒瘀血痰濁內(nèi)閉，元陽外脫，陰寒獨留，陰陽即將離絕。病極危重。

治則治法：回陽固脫。

參考方藥：參附龍牡救逆湯合茯苓四逆湯。

如加重，下一步病勢：陰陽離絕。

4 吳鞠通相關(guān)論述對甲型H1N1流感病機(jī)治法的啟示

關(guān)于咳清稀泡沫血痰的癥狀、病機(jī)、治法，吳鞠通在《溫病條辨·卷一·上焦篇》第十一條有相關(guān)記載“太陰溫病，血從上溢者，犀角地黃湯合銀翹散主之?！?若吐粉紅血水者死不治?！奂t血水，非血非液，實血與液交迫而出，有燎原之勢，化源速絕?！唇^乃溫病第一死法?！眳蔷贤ㄕJ(rèn)為這是死證。雖列犀角地黃湯合銀翹散之方，但不能治好。

我們考慮化源絕的原因就是元氣大虧。中焦“受氣取汁變化而赤”是氣血生化之源，后天元氣之本在中焦脾胃，上輸于上焦心肺，“化源絕”就是毒邪重傷元氣，元氣受擾大虧，中焦不能正?；鷼庋陨线_(dá)，上焦又氣不攝津攝血，故血與液交迫而出，成非血非液吐粉紅血水。在甲流的重癥患者，由于毒邪極重，這種情況也可能從衛(wèi)氣分(前3～4天)直接發(fā)展而來。病機(jī)的關(guān)鍵一是熱毒重，一是元氣被重創(chuàng)速虧。這種現(xiàn)象也是毒邪深入血分的表現(xiàn)，只是其病位重點在上焦肺臟，是毒邪深入肺絡(luò)血分，毒損肺絡(luò)及氣不攝津攝血的局部出血，而不是毒散全身血熱妄行的那種全身性的動血耗血。

吳鞠通在《溫病條辨·治血論》中說：“故善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣。蓋陽能統(tǒng)陰，陰不能統(tǒng)陽；氣能生血，血不能生氣。至于治之之法，上焦之血，責(zé)之肺氣，或心氣……”汪瑟庵按語：“血內(nèi)溢者，固其氣而血自止?！彼钥紤]如出現(xiàn)此證是否可在“犀角地黃湯合銀翹散”之類基礎(chǔ)上再加大補(bǔ)元氣之法，針對肺臟所處病機(jī)狀態(tài)，既清熱解毒、涼血止血又固攝津血，或許能有效。

5 關(guān)于分清化濁法的運(yùn)用

陽化氣，陰成形，陽氣損傷或者不流通，陰津就不歸正化，會停留凝聚生成濁邪。在重癥甲型H1N1流感的三期病機(jī)分析中，我們看到了濁邪的問題。氣不流津，為飲為痰，氣不攝血，離經(jīng)之血為瘀，可阻肺空竅，阻閉心竅，是重要的內(nèi)生之邪。此類邪氣，需清需化。這種濁邪由于停積部位主要在肺，因而與邪犯中焦為主的濕熱中阻證以及邪伏膜原的達(dá)原飲證有所不同。由于濁邪是該病加重的主要因素，在祛外邪復(fù)正氣的基礎(chǔ)上，治療思路上加清化法去除內(nèi)生濁邪應(yīng)可提高療效。

關(guān)于溫病濁邪為患的思想和分清泄?jié)岬闹畏ǎ瑓蔷贤ㄓ行鍖?dǎo)濁湯(豬苓、茯苓、寒水石、晚蠶砂、皂角子)，宣痹湯(防己、杏仁、滑石、連翹、山梔、薏苡仁、半夏、晚蠶砂、赤小豆皮)等，共同特點是用晚蠶砂。他認(rèn)為“晚蠶砂化濁中清氣，大凡肉體未有死而不腐者，蠶則僵而不死，得清氣之至純者也。故其糞不臭不變色，雖走濁道而清氣獨全。能下走下腹之濁部，又能化濁濕而使之歸清。以之正正人之不正也。用晚者，木年再生之蠶，取其生化也最速也?！薄盎行沃疂瘛?。歷代本草均認(rèn)為蠶砂藥性偏溫而不燥，有祛風(fēng)勝濕的功效。對于內(nèi)生濁邪配以川萆薢，有分清降濁之功。尤其象“非血非液，實血與液交迫而出”的粉紅清稀泡沫痰，肺內(nèi)有濕濁、瘀血者，是適用的。這一思路，筆者曾用于治療SARS患者肺泡滲出性炎癥而取得較好的療效，有應(yīng)用價值。

6 一個值得思考的現(xiàn)象：重癥患者以青壯年居多

關(guān)于這個現(xiàn)象的解釋：體質(zhì)反應(yīng)性強(qiáng)弱似可影響病情。風(fēng)熱毒邪可以直接傷人肺絡(luò)，也可以與正氣相搏產(chǎn)生熱毒耗傷元氣。毒邪犯肺，青壯年氣血足，正邪斗爭劇烈，熱毒盛，傷元氣快而重，故病情重，病勢急。老年氣血弱，正邪斗爭緩，熱毒不盛，元氣耗傷慢而輕，故病輕勢緩?？梢娫摬〔煌谝话阃飧?，其性烈，可使肺氣郁閉化火，耗傷元氣。肺氣越盛火越盛，元氣越傷。

用現(xiàn)代思維，可否認(rèn)為病毒感染了體質(zhì)強(qiáng)壯、免疫應(yīng)答反應(yīng)劇烈的人之后產(chǎn)生了過亢的、失控的炎癥反應(yīng)損傷人體？尚有待證實。

7 總結(jié)

我們觀察到的重癥甲流傳變規(guī)律，風(fēng)熱毒邪有從衛(wèi)分、氣分直接轉(zhuǎn)向陰證的傾向。這如果是個普遍現(xiàn)象則提示此種疫病的傳變有別于歷史記載的其他疫病，而有其新的規(guī)律。也許是因為沒有足夠大的樣本量，目前沒觀察到入全身營血分的傳變。

風(fēng)熱毒邪傳變迅速，毒熱貫穿整個病程。毒熱耗氣，元氣暴傷，氣不攝血，氣不攝津，氣不流津和毒損肺絡(luò)是我們觀察到的重癥患者主要病機(jī)。輕癥轉(zhuǎn)重和重癥轉(zhuǎn)危的時間拐點可能分別是4天和7天。4天時間點治療機(jī)轉(zhuǎn)是足量快速祛邪，7天時間點治療機(jī)轉(zhuǎn)是及早扶正。

我們對甲型H1N1流感這個病的了解還不深，對中醫(yī)病因病機(jī)的探討也是初步的，還需要中醫(yī)同道在實踐中進(jìn)一步探索。大家一起努力，作出中醫(yī)界應(yīng)有的貢獻(xiàn)。