小腿皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣的臨床應(yīng)用

楊朝暉 劉振武 顏繼英 劉炳智 謝延平 江麗強(qiáng) 劉利 王愛(ài)巧

小腿皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣的臨床應(yīng)用

楊朝暉 劉振武 顏繼英 劉炳智 謝延平 江麗強(qiáng) 劉利 王愛(ài)巧

目的 探討皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣在小腿及足踝部軟組織缺損修復(fù)中的臨床特點(diǎn)。方法

根據(jù)骨、肌腱外露創(chuàng)面的部位及周?chē)つw損傷程度,分別選擇適當(dāng)?shù)钠ぐ?修復(fù)小腿及足踝部皮膚缺損39例。其中腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣19例;隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣 6例;脛后動(dòng)脈穿支蒂隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣 14例。皮瓣面積 5 cm×4 cm～15 cm×9 cm,旋轉(zhuǎn)度 90°～180°。結(jié)果 29例皮瓣全部成活,隨訪 6～12個(gè)月,皮瓣質(zhì)地滿意。皮瓣遠(yuǎn)端 1/4壞死 4例,經(jīng)換藥二期植皮或局部皮瓣轉(zhuǎn)移后愈合。皮瓣有水泡或邊緣壞死 6例。結(jié)論 小腿皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣設(shè)計(jì)靈活,血供可靠,旋轉(zhuǎn)弧度大,不犧牲主干血管,能滿意地修復(fù)小腿及足踝部皮膚缺損。

軟組織損傷;腿;外科皮瓣;修復(fù)外科手術(shù);皮神經(jīng)

1992年 Masquelet等[1]通過(guò)下肢標(biāo)本研究了隱神經(jīng),腓淺神經(jīng),腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管與皮膚血供的關(guān)系,并提出神經(jīng)皮瓣的概念。筆者應(yīng)用不同皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)小腿及足踝部軟組織缺損 39例,認(rèn)為該類皮瓣血供可靠,設(shè)計(jì)靈活,是修復(fù)小腿組織缺損的理想選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 39例,男 27例,女 12例;年齡 14～62歲。致傷原因：車(chē)輪碾壓傷 21例,重傷壓砸傷 11例,機(jī)器傷 7例。其中慢性感染及慢性潰瘍 26例,急性損傷 13例。皮膚缺損部位：小腿中下段,22例足背 7例,足跟 6例,踝部 4例。皮膚缺損面積 3 cm×3 cm～14 cm×8 cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣：在以腘窩中點(diǎn)至外踝與跟腱中點(diǎn)連線為軸線,兩側(cè)不超過(guò)側(cè)中線的區(qū)域內(nèi)設(shè)計(jì)皮瓣。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于外踝上 6～7 cm處,蒂寬 3.0～4.0 cm。在深筋膜下切取,皮瓣內(nèi)保含腓腸神經(jīng)及其營(yíng)養(yǎng)血管,在小腿中上 1/3中部切取皮瓣時(shí),為防止在腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭之間行走的神經(jīng)血管束與皮瓣分離,可連同少量肌纖維一起帶入皮瓣。皮瓣上界達(dá)腘窩下緣。

1.2.2 隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣：皮瓣沿隱神經(jīng)、大隱靜脈束走行方向設(shè)計(jì)。伸膝時(shí)以內(nèi)踝前部至股骨內(nèi)上髁內(nèi)側(cè)為軸,旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不低于內(nèi)踝上 3～5 cm。皮瓣寬度的 1/3設(shè)計(jì)在脛骨表面。上界達(dá)膝關(guān)節(jié)平面,血管蒂寬 3.0 cm,帶隱神經(jīng)、隱動(dòng)脈、大隱靜脈及脛后動(dòng)脈穿支。

1.2.3 脛后動(dòng)脈穿支蒂隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣：伸膝位以股骨內(nèi)上髁至內(nèi)踝前緣連線為軸線。皮瓣設(shè)計(jì)在軸線兩側(cè)寬8 cm左右,寬度的 1/3設(shè)計(jì)在脛骨表面。皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)：設(shè)計(jì)在脛后動(dòng)脈 3個(gè)粗大且恒定的皮穿支處,分別距內(nèi)踝上方 8.3、14.8、23.1 cm(術(shù)前多普勒超聲測(cè)定距創(chuàng)面最近的一支)。先切開(kāi)皮瓣兩端,尋找大隱靜脈確定皮瓣的軸線。在深筋膜下掀起皮瓣,確保隱神經(jīng)在皮瓣內(nèi)。切開(kāi)蒂部皮膚,在趾長(zhǎng)屈肌和比目魚(yú)肌間隙找到脛后動(dòng)脈穿支形成 3.0 cm寬的筋膜皮蒂,皮瓣上界可達(dá)膝上 5～8 cm。

2 結(jié)果

本組 39例,29例皮瓣全部成活,隨訪 6～12個(gè)月,皮瓣色澤、質(zhì)地彈性良好。皮瓣遠(yuǎn)端 1/4壞死 4例,經(jīng)換藥二期植皮或局部皮瓣轉(zhuǎn)移后愈合。皮瓣有水泡或邊緣壞死 6例。皮瓣切取面積 5 cm×4 cm～15 cm×9 cm,旋轉(zhuǎn)度 90°～180°。

3 討論

3.1 皮瓣的血供特點(diǎn)及設(shè)計(jì)基礎(chǔ) Nakajima等[2]認(rèn)為,作為皮神經(jīng)外在血管系統(tǒng)的穿動(dòng)脈分支與伴行動(dòng)脈相互吻合,形成皮神經(jīng)周?chē)芫W(wǎng)叢,參與皮神經(jīng)及周?chē)つw的營(yíng)養(yǎng)。腓腸神經(jīng)與隱神經(jīng)上段分別由腘窩中間皮動(dòng)脈及隱動(dòng)脈供血,行程下段為延續(xù)的交織血管網(wǎng)供血。沿途有 3～5個(gè)腓動(dòng)脈穿支、2～7支脛后動(dòng)脈穿支分別與腓腸神經(jīng)、隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管相吻合,最低吻合支在外踝上 6.5～7.0 cm[3]和內(nèi)踝上 3.0～5.0 cm[4]處。該類皮瓣的設(shè)計(jì)以腓腸神經(jīng)、隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管為血供基礎(chǔ),以神經(jīng)體表投影為軸線,旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于皮穿支最遠(yuǎn)點(diǎn)。足踝部嚴(yán)重碾挫傷常會(huì)累及踝周的神經(jīng)血管皮穿支,影響皮瓣的血液供應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn),脛后動(dòng)脈常有 3個(gè)粗大穿支比較恒定,分別距內(nèi)踝上方 8.3、14.8、23.1 cm,動(dòng)脈血管外徑 1.1mm,均有2支伴行靜脈[5]。將皮瓣血管蒂的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)上移,選擇在中間粗大的穿支部位,形成脛后動(dòng)脈穿支蒂的隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣,目前臨床應(yīng)用前景較廣。皮瓣的靜脈回流,靠皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管伴行靜脈、皮穿支的伴行靜脈及深筋膜淺面的靜脈網(wǎng)等,最后在蒂部以“迷宮式”回流。

3.2 皮瓣的臨床意義 臨床應(yīng)用中,以腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣應(yīng)用最廣,該皮瓣位于小腿后側(cè),供區(qū)隱蔽,一般不易傷及[6]。早期學(xué)者強(qiáng)調(diào)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣僅能在皮神經(jīng)走行于皮下組織的段落內(nèi)切取,即在腘橫紋下 5 cm至外踝上5 cm的區(qū)域內(nèi)。切取范圍超過(guò)小腿中上 1/3,易造成行走于腓腸肌內(nèi)的神經(jīng)血管束與皮瓣分離脫套,手術(shù)中為防止脫套,我們將神經(jīng)血管束連同少量肌纖維一起帶入皮瓣,這樣,皮瓣切取上界達(dá)腘窩下緣成活良好。修復(fù)范圍包括小腿下 1/3、踝周、足跟、足底及足背部,一般認(rèn)為不超過(guò)足中部[3],但隨著研究的深入,目前認(rèn)為可達(dá)前足 1/3[7]。隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣可修復(fù)小腿中下段、踝周及后足部,到足背、前足顯不足。皮瓣切取上界不超過(guò)膝關(guān)節(jié)平面。交腿皮瓣可修復(fù)對(duì)側(cè)小腿皮膚缺損。脛后動(dòng)脈穿支蒂隱神經(jīng)皮瓣和脛后動(dòng)脈穿支皮瓣均包含脛后動(dòng)脈穿支,但軸線明顯不同,前者利用隱神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng),擴(kuò)大了血供范圍和切取面積,且克服了穿支皮瓣蒂短,旋轉(zhuǎn)、修復(fù)受限的缺點(diǎn),可根據(jù)皮膚缺損部位選擇軸點(diǎn),設(shè)計(jì)靈活。該皮瓣切取面積大,本組最大 15 cm×9 cm,柴益民等[8]報(bào)道為17 cm×9 cm。皮瓣切取上界達(dá)膝上 5～8 cm。因?yàn)樾D(zhuǎn)點(diǎn)偏上,修復(fù)范圍局限于小腿中、下段。

3.3 皮瓣切取時(shí)注意事項(xiàng) (1)皮瓣沿腓腸神經(jīng)、隱神經(jīng)走行方向設(shè)計(jì)。(2)在小腿皮膚挫傷嚴(yán)重或已行骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后,皮穿支多有損傷。術(shù)前應(yīng)做多普勒超聲檢查,明確穿支是否存在。(3)皮瓣切取層次應(yīng)在深筋膜下進(jìn)行。(4)蒂寬3.0～4.0 cm,包含皮神經(jīng)周?chē)臓I(yíng)養(yǎng)血管,注意保護(hù)皮穿支。(5)臨床上皮瓣切取面積過(guò)大,會(huì)因靜脈回流障礙引起皮瓣部分壞死。可選擇帶 2.0 cm皮蒂,明道轉(zhuǎn)移,同時(shí)避免蒂部受壓。我們采用不帶皮切取筋膜瓣的方式,通過(guò)筋膜瓣表面的滲血,減輕靜脈回流困難造成的影響,待筋膜瓣重新建立血運(yùn)后,二期行中厚皮植皮覆蓋,效果良好。

1 Masquelet AC,Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascnlar aris of the sensitive superficial nerves：anatom ic study and clinical experience in the leg.Plast Reconstr Surg,1992,89：115.

2 Nakajima H,Imanishi N,Fuknzumi S,etal.Accompanying arteriec of the cutaneous veinsand cutaneous nerves in the extrem ities：anatomical study and a concept of the venoadipofascial and lor neuroadipofassial pedicled fasciocutandeows flap.Plast Reconstr Surg,1998,95：778.

3 許楊濱,劉均樨,勞鎮(zhèn)國(guó),等,腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的臨床應(yīng)用.中華顯微外科雜志,1999,22：30-31.

4 Cavadas PC.Reversed saphenous neurocntaneous island flap：clinical experience.Plast Reconstr Surg,1997,94：1940-1946.

5 張發(fā)惠,鄭和平主編.足外科臨床解剖學(xué).第 1版.合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社,2003.42.

6 段彥才,閆銘.小腿內(nèi)側(cè)筋膜蒂皮瓣的臨床應(yīng)用.河北醫(yī)藥,2008,30：1904.

7 郭建欣,王寶平,趙金亮,等.逆行及順行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的臨床應(yīng)用.中華顯微外科雜志,2001,24：30.

8 柴益民,林崇正,邱勛永,等.帶皮穿支血管的皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的臨床應(yīng)用.中華顯微外科雜志,2006,29：34.

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1002-7386(2010)05-0580-02

056001 河北省邯鄲市中心醫(yī)院骨一科

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