改進(jìn)頸淋巴結(jié)廓清術(shù)的體會

劉 鉞,彭 麗,李鑫磊

(大慶市人民醫(yī)院普外科,黑龍江大慶 163316)

甲狀腺癌發(fā)病率在我國較低,年發(fā)病率2.5/10萬～ 4.0/10萬,占全身惡性腫瘤的 0.8%～ 1%,但在頭頸部腫瘤中占首位[1]。對于幾乎所有低危分化型甲狀腺癌的患者,治療后生存率高、生活質(zhì)量好、預(yù)后好。治療手段以手術(shù)為主,故手術(shù)方式及效果決定著患者的生存質(zhì)量。隨著腫瘤患者的年輕化及對生活質(zhì)量的高要求,目前所常采取的多功能“八保留”頸淋巴結(jié)廓清術(shù),術(shù)后也常會出現(xiàn)耳枕部皮膚麻木、肩部疼痛不適、面部腫脹及瘢痕攣縮致頸部活動受限等并發(fā)癥已不被接受。根據(jù)甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移模式、隨訪資料及相關(guān)文獻(xiàn),設(shè)計(jì)了頸部Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)、Ⅵ區(qū)的淋巴結(jié)廓清術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院外科2001～ 2005年共收治分化型甲狀腺癌66例 ,其中24例患者術(shù)前即發(fā)現(xiàn)頸部有腫大淋巴結(jié)(副神經(jīng)區(qū)未見腫大淋巴 結(jié)即Ⅴ 區(qū) ),女 18例 ,男 6例 ;年齡 21～ 70歲 ,平均 45歲。病理為甲狀腺乳頭狀癌。全部行患側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除+頸Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)、Ⅵ區(qū)的淋巴結(jié)廓清術(shù)。術(shù)后隨訪 3年,均未發(fā)現(xiàn)Ⅴ區(qū)有轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)指征

(1)分化型甲狀腺癌;(2)彩超證實(shí)頸部發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié),Ⅴ區(qū)未見轉(zhuǎn)移者。

1.2.2 手術(shù)步驟

頸部原弧形切口向患側(cè)延長至胸鎖乳突肌后緣,游離皮瓣由外至內(nèi),從下到上,上方達(dá)二腹肌水平,下方到鎖骨水平,外側(cè)至胸鎖乳突肌后緣,內(nèi)側(cè)越過中線。頸闊肌下分皮瓣,一定要緊貼頸闊肌,否則易損傷頸外靜脈、耳大神經(jīng)[2],此范圍內(nèi)的淋巴組織及脂肪組織均應(yīng)完全徹底清除[3]。按照如下順序操作：(1)清除Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)頸深下和頸深中淋巴脂肪組織：分離胸鎖乳突肌前后緣并充分游離,將胸鎖乳突肌向上牽拉、懸空,分離頸內(nèi)靜脈切開其下端頸動脈鞘,從下向上將頸動脈鞘頸深下和頸深中淋巴結(jié)一并清掃。(2)清除Ⅱ區(qū)頸深上后淋巴脂肪組織：將胸鎖乳突肌上端向外牽拉,充分暴露其深面的頸深上后淋巴結(jié),從胸鎖乳突肌前緣開始分離其深面組織至其外側(cè)附著端處的椎前筋膜,沿其表面向內(nèi)側(cè)分離保護(hù)副神經(jīng)。分離二腹肌后腹下的頸內(nèi)靜脈,切開此段頸動脈鞘,清除頸深上后連同頸深下和頸深中淋巴結(jié)及組織向內(nèi)上牽拉,跨過頸內(nèi)靜脈沿其表面向內(nèi)上分離,將頸深上前淋巴結(jié)及軟組織一并清掃至喉咽旁頸前肌外側(cè)緣,將清掃組織整塊切除。(3)清除Ⅵ區(qū)：在頸總動脈分支部上找到甲狀腺上動脈 ,切斷、結(jié)扎。以胸鎖關(guān)節(jié)水平切斷頸前肌,并將胸鎖乳突肌與鎖骨之間軟組織清除。自氣管食管溝處找到喉返神經(jīng)并向上追至入喉處。沿氣管表面解離軟組織于對側(cè),完整切除患側(cè)+峽部及頸前肌。將氣管食管溝淋巴結(jié)及胸骨上窩內(nèi)的淋巴脂肪組織一并清除。最后于胸骨上窩置負(fù)壓引流管一根。逐層縫合傷口,皮內(nèi)縫合皮膚。手術(shù)時間約1.5～2.5h。

2 結(jié)果

術(shù)后無臂叢及膈神經(jīng)損傷 ,無頸枕部皮膚麻木感[2,4],無肩部疼痛不適,無面部水腫,頸部外形具有良好的美學(xué)效果,切口較為隱蔽,易衣領(lǐng)所覆蓋;切口安全性強(qiáng),充分覆蓋了重要血管、神經(jīng);皮瓣血供好,較少發(fā)生切口邊緣壞死,術(shù)后切口無瘢痕攣縮。本組全部患者均被隨訪,隨訪時間6～ 36個月,均生存并未見術(shù)區(qū)腫瘤復(fù)發(fā)及副神經(jīng)區(qū)轉(zhuǎn)移癌出現(xiàn)。

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移模式通常認(rèn)為是原發(fā)灶—Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)—頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)—遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[8]。其中遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為3%～ 7%[5～7]。功能性頸部淋巴結(jié)廓清術(shù)后病理證實(shí),副神經(jīng)區(qū)極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,這與乳頭狀癌轉(zhuǎn)移模式相符。功能性頸淋巴結(jié)廓清術(shù)采用單臂弧形切口,切口長不易隱蔽,術(shù)后易發(fā)生頸及肩部變形、斜方肌萎縮、上臂功能障礙以及患側(cè)面部水腫等后遺癥,嚴(yán)重影響患者頸部的美觀及術(shù)后的生活質(zhì)量。針對以上情況,對功能性頸淋巴結(jié)廓清術(shù)作了改進(jìn),減少了副神經(jīng)區(qū)淋巴及軟組織清掃,避免了該區(qū)副神經(jīng)、頸橫動脈、頸橫靜脈、鎖骨上神經(jīng)、膈神經(jīng)及臂叢神經(jīng)等的損傷,避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。且切口隱蔽、美觀,術(shù)后無瘢痕攣縮、頸部活動受限發(fā)生。筆者認(rèn)為,經(jīng)過改進(jìn)的頸部淋巴結(jié)廓清術(shù)適應(yīng)證選擇得當(dāng),遠(yuǎn)期療效兩種術(shù)式無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)甲狀腺原發(fā)癌分化較差,頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多,且活動度較差或固定時,應(yīng)根據(jù)具體情況,適當(dāng)擴(kuò)大廓清范圍或改作傳統(tǒng)性頸淋巴結(jié)廓清術(shù)。

[1]石景森.普通外科腫瘤學(xué) [M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2005,183-184

[2]徐本義.多功能保留在頸淋巴結(jié)清除術(shù)的應(yīng)用 [J].中國腫瘤臨床 ,2004,31(16)：925-926

[3]沈強(qiáng),田敖龍,屈海鷗.保留頸叢的功能性頸清掃術(shù)在分化性甲狀腺癌治療上的應(yīng)用[J].中國癌癥雜志,2001,11(4)：361-363

[4]張勇,倪進(jìn)斌,錢金權(quán).保留頸叢的功能性頸清術(shù)治療分化型甲狀腺癌 [J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2003,28(4)：343-344

[5]吳毅,王俊德,安勇,等.臨床頸淋巴結(jié)陰性的甲狀腺癌181例治療分析 [J].外科理化與實(shí)踐,2003,8(4)：297-298

[6]張麗麗,于學(xué)智,付榮湛,等.分化型甲狀腺癌的治療 [J].中國普通外科雜志,2004,13(11)：829-830

[7]沈美萍,武正炎.分化型甲狀腺癌的治療 [J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2004,8(3)：8-9

[8]孫海兵,崔利昌.甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑 [J].中國腫瘤 ,2003,12(9)：534-535