慢性阻塞性肺疾病急性加重期的中醫(yī)辨證治療進(jìn)展

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一組具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)[1]。COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，盡管近年來在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)于本病的治療已有了長足進(jìn)展，但其患病率和死亡率仍居高不下。

COPD按病程分為急性加重期和穩(wěn)定期：急性加重期(簡稱AECOPD)指在疾病過程中短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀；穩(wěn)定期則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕[2]。很多醫(yī)家探討過運(yùn)用中醫(yī)藥治療COPD穩(wěn)定期患者的臨床實(shí)例，還包括一些氣功等，對于增強(qiáng)體質(zhì)、改善呼吸功能效果顯著。但COPD患者急性加重期的病情往往較重，且呈進(jìn)行性惡化，可引起多種并發(fā)癥甚至危及生命。因而AECOPD的治療顯得尤為重要，現(xiàn)將近十年來中醫(yī)藥辨證治療概況綜述如下。

1 AECOPD中醫(yī)證候?qū)W研究

中醫(yī)診治疾病，既辨病又辨證，強(qiáng)調(diào)在辨病基礎(chǔ)上的辨證，證候是實(shí)施辨證的基礎(chǔ)。重視證候?qū)W研究，是實(shí)現(xiàn)個(gè)體化和整體化治療的前提。慢性阻塞性肺疾病屬于祖國醫(yī)學(xué)“肺脹”、“喘證”等范疇，關(guān)于其辨證，早在《諸病源候論·咳逆上氣候》中就明確了肺脹的證候分期特點(diǎn)：“邪伏則氣靜，邪動(dòng)則氣奔上，煩悶欲絕?！逼渲?，“邪伏則氣靜”是穩(wěn)定期的特點(diǎn)，而“邪動(dòng)則氣奔上，煩悶欲絕”則反映了急性加重期的病機(jī)和癥狀特點(diǎn)[3]。

余學(xué)慶等[4]對266例COPD患者的證候分布規(guī)律進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示，COPD患者發(fā)生頻率較高的證候依次為痰氣互結(jié)、痰熱壅肺、肺腎氣虛、瘀血、肺氣虛、肺腎陰虛、寒飲停肺、氣陰兩虛、肺脾氣虛等。

尚有人研究不同肺功能分級COPD患者隨肺功能分級加重時(shí)中醫(yī)證候的演變規(guī)律，結(jié)果顯示，在COPD早期(I級和ⅡA級)多與肺氣虛、脾氣虛相關(guān)。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，隨著疾病的發(fā)展，肺脾氣虛日久，到疾病中期(ⅡB級)多為痰濁證，到疾病晚期(Ⅲ級)，損及陰陽，瘀血停滯而成或腎陰虛、或腎陽虛的虛損證候，或久病成瘀的血瘀證。尚景盛等[5]對318例COPD患者進(jìn)行中醫(yī)證候分布調(diào)查，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：COPDⅠ級與肺氣虛、脾氣虛相關(guān)性強(qiáng)；COPDⅡA級與肺氣虛、脾氣虛相關(guān)性強(qiáng)；COPDⅡB級與痰濁證相關(guān)性強(qiáng)；COPDⅢ級與腎陰虛、腎陽虛、血瘀證相關(guān)性強(qiáng)。

李建生等[6]對AECOPD的8種證型的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步驗(yàn)證，由臨床專家采用經(jīng)驗(yàn)辨證作為對照，考核診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度。其中血瘀證的敏感度最高(90.7%)，其次是痰熱壅肺證(89.4%)；痰熱壅肺證的特異度最高(91.2%)，其次是風(fēng)寒束肺證(90.7%)、血瘀證(90.6%)和痰濕阻肺證(90.2%)；血瘀證的準(zhǔn)確度最高(90.7%)，其次為痰熱壅肺證(90.3%)。

王至婉等[7]檢索近10余年有關(guān)AECOPD的文獻(xiàn)資料，總結(jié)出構(gòu)成AECOPD的證候要素有13種，但主要以痰(71.54%)、熱(53.85%)、血瘀(36.2%)為主，作用靶點(diǎn)以肺為主(61.54%)；證素組合規(guī)律多見兩證素組合(43.08%)，其次為三證素組合(21.54%)。兩證素組合中，痰熱壅肺出現(xiàn)的頻率最高(64.29%)；三證素組合中，肺熱痰瘀出現(xiàn)的頻率最高(39.29%)，從而得出痰(瘀)熱壅肺是AECOPD的主要病機(jī)的結(jié)論。王至婉等[8]檢索近13年有關(guān)AECOPD的文獻(xiàn)資料進(jìn)行癥狀證候要素統(tǒng)計(jì)，指出AECOPD的常見證候有痰熱壅肺證、痰瘀阻肺證和肺腎氣虛證，其主癥分別為：痰熱壅肺證：咳喘、痰黃或痰黏難以咯出、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)；痰瘀阻肺證：咯痰氣喘、唇甲紫紺、舌質(zhì)暗紅、苔膩、脈沉澀；肺腎氣虛證：咳喘、神疲乏力、腰腿酸軟、畏風(fēng)、脈虛弱，并提出上述3個(gè)證型可作為AECOPD辨證的參考。

2 AECOPD的中醫(yī)藥治療

通過近年來臨床實(shí)踐和文獻(xiàn)資料總結(jié)，中醫(yī)藥治療AECOPD，既能緩解臨床癥狀、減少急性發(fā)作次數(shù)，又能增強(qiáng)患者體質(zhì)，從而改善和提高生活質(zhì)量，具有重要的臨床和社會(huì)價(jià)值?；谝陨蠈ECOPD證候要素的分析，本病的治療通常以本虛標(biāo)實(shí)立論，扶正固本與祛邪兼顧，急性期以祛邪為要，穩(wěn)定期則以扶正補(bǔ)虛為主，常用的治法為理肺祛痰、活血化瘀、通陽宣痹和扶正祛邪。

2.1 治則治法

對于AECOPD曹世宏注重治肺，辨分寒熱，治分六證，提出“宣、化、清、活”四法，宣肺清熱，喘咳得平，化痰活血，氣道暢通[9]。他在臨床治療中重視痰、熱、虛、瘀等因素，同時(shí)提出宣降同施、注重治痰，標(biāo)本兼顧、重視治脾，活血化瘀、貫穿始終的用藥特色。

痰既是重要的致病因素，又是疾病的病理產(chǎn)物，易阻礙氣機(jī)郁久化熱成瘀，因而有痰為“宿根”論。喻清和等[10]提出在COPD急性發(fā)作期以祛邪為主，應(yīng)治痰、治瘀、治熱，可選用黃芩、青天葵、葶藶子之類，輔以補(bǔ)肺益腎健脾之屬如：熟附子、白術(shù)、五味子、仙靈脾等以清上溫下，上清貯痰之器，下溫補(bǔ)氣之根，使痰消氣機(jī)暢達(dá)而咳止喘停。薛漢榮[11]提出治療AECOPD以溫肺散寒、滌痰行瘀、利氣平喘為基本大法，根據(jù)宿根、誘因，其治應(yīng)循“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，方選小青龍湯加減。因其融“溫宣、溫通、溫補(bǔ)、溫散”于一爐，故可達(dá)痰消瘀散之功。關(guān)秋紅[12]對AECOPD從痰的色、質(zhì)、量、味、咯出難易進(jìn)行辨證論治，療效顯著。

“肺與大腸相表里”是從臟腑表里關(guān)系辨治肺系疾病的重要理論依據(jù)。于雪峰[13]以其立論，分別采用臟腑同治和臟病臟治原則組方干預(yù)COPD痰熱郁肺證72例，結(jié)果臟腑同治組無論從總有效率還是肺功能改善程度上都明顯優(yōu)于臟病臟治組，提示充分應(yīng)用肺與大腸表里關(guān)系辨證施治在提升臨床療效方面作用巨大。張照健等[14]通過對AECOPD的常規(guī)治療與配合灌腸、針刺大腸經(jīng)絡(luò)療法后的臨床對照，得出“肺腸同治法”療效滿意。

劉曉穎[15]通過臨床觀察，提出急性期的治療應(yīng)遵照“急則治其標(biāo)”的原則，以清肺化痰逐瘀為主，兼顧肺脾腎。具體施治可用黃芩、桑白皮、貝母、魚腥草、金蕎麥、瓜蔞皮清肺泄熱、消痰利肺，紫蘇子降氣化痰平喘，南沙參潤肺、防止陰傷，丹參、赤芍活血化瘀通脈，膽南星、陳皮、茯苓、厚樸、半夏健脾燥濕化痰，甘草調(diào)和諸藥。

洪廣祥[16]提出AECOPD病情重，用藥更宜謹(jǐn)慎，須嚴(yán)格辨證，不宜單純套用西醫(yī)抗感染的思路而大肆應(yīng)用苦寒清熱方藥，避免“閉門留寇”和損傷氣陽而導(dǎo)致病情加重、變生他證。

2.2 化裁古方

中醫(yī)學(xué)歷史源遠(yuǎn)流長，歷代醫(yī)家孜孜不倦，著書立說，留下了許多經(jīng)典之作，成為我們?nèi)≈唤叩闹腔蹖殠臁＝袢饲卜秸撍幎嘁怨欧綖榛A(chǔ)，再加以化裁應(yīng)用于臨床，收效顯著。漢代張仲景創(chuàng)制的麻杏石甘湯、小青龍湯等在肺系疾病中廣為應(yīng)用。謝衛(wèi)紅[17]擬麻杏石甘湯加味聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療與單純西醫(yī)治療對照，觀察治療后的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，論證了麻杏石甘湯加味治療AECOPD的良好療效。楊榮源等[18]通過對小青龍湯加減治療AECOPD的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)患者咳、痰，喘等癥均有較明顯的改善，證實(shí)了小青龍湯治療本病的確切療效。

此外，唐代孫思邈的千金葦莖湯也頗受青睞。劉建博等[19]通過觀察加味千金葦莖湯對AECOPD屬中醫(yī)痰熱郁肺證候患者的臨床療效，并研究其對患者氣道清除功能的影響，認(rèn)為加味千金葦莖湯治療本病證療效確切，可改善患者肺功能和氣道黏液—纖毛清除功能，從而促進(jìn)排痰、降低氣道阻力、改善通氣功能以緩解臨床癥狀。詹少鋒[20]亦認(rèn)為葦莖湯加減治療AECOPD可明顯抑制炎癥反應(yīng)、改善氣道黏液纖毛清除、清除氧自由基、保護(hù)血管內(nèi)皮。

王靜等[21]遵“急則治其標(biāo)”的原則，在玉屏風(fēng)散的基礎(chǔ)上加入連翹、甘草、山豆根、丹參四味藥物以清熱滌痰、宣肺降氣平喘、兼顧氣陰，且以上四味藥物經(jīng)現(xiàn)代藥理研究表明，具有抗炎、抗過敏、解痙、鎮(zhèn)咳、祛痰作用。

2.3 創(chuàng)制新方

姚亮等[22]在應(yīng)用常規(guī)的抗感染、解痙止咳化痰的基礎(chǔ)上，同時(shí)自擬健脾活血補(bǔ)腎法治療40例AECOPD患者，藥用黃芪30 g、黨參15 g、茯苓15 g、白術(shù)10g、當(dāng)歸10 g、熟地黃10 g、桃仁10 g、丹參30 g、廣地龍15 g、炙麻黃10 g、杏仁10 g、補(bǔ)骨脂15 g、菟絲子15 g、淮山藥30 g、山茱萸15 g，每日1劑，水煎服。瞿梅等[23]認(rèn)為AECOPD以痰瘀互結(jié)、肺絡(luò)不通、郁久化熱為基本病機(jī)，可采用清肺化痰、活血通絡(luò)的活血化瘀止咳湯配合西醫(yī)治療，在改善肺部癥狀和體征及血?dú)夥治龅确矫鎯?yōu)于單純西醫(yī)治療，并可促進(jìn)肺部炎癥的吸收，解除氣道痙攣。徐毓華[24]通過觀察中藥黛芩化痰丸聯(lián)合西藥治療AECOPD患者的療效，闡明中西醫(yī)結(jié)合治療AECOPD比單純西醫(yī)治療優(yōu)勢明顯。

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的逐漸滲透，中藥劑型日益多樣化。痰熱清注射液現(xiàn)在臨床應(yīng)用廣泛，具有清熱解毒、化痰鎮(zhèn)驚作用。王鐵瓊[25]通過痰熱清治療AECOPD患者，證實(shí)了其療效的確切性，并提出痰熱清與抗生素聯(lián)合應(yīng)用既能縮短患者的治療時(shí)間，又減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可避免因長期使用抗生素致耐藥菌株增加。湯俊起等[26]強(qiáng)調(diào)溫陽活血化瘀治法的重要性，通過臨床觀察證實(shí)參附注射液聯(lián)合丹紅注射液治療AECOPD療效確切。

另外，中醫(yī)治療疾病不僅局限于藥物治療，針灸、按摩、導(dǎo)引、氣功等也是體現(xiàn)中醫(yī)整體治療的手段，能夠疏通經(jīng)絡(luò)、增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體自愈能力，預(yù)防疾病發(fā)作。辛瑾琛等[27]嘗試采用砭石熱熨背部配合中藥湯劑及西醫(yī)常規(guī)治療AECOPD，結(jié)果納入砭石療法的中西醫(yī)結(jié)合治療AECOPD臨床療效令人滿意。

現(xiàn)今越來越多的醫(yī)家倡導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合治療疾病，劉娟[28]認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合不應(yīng)是單純的中、西藥機(jī)械相加，醫(yī)者應(yīng)了解不同患者及疾病不同時(shí)期的特點(diǎn)，發(fā)揮中、西藥各自的優(yōu)勢，取長補(bǔ)短，才能實(shí)現(xiàn)真正意義上的中西醫(yī)結(jié)合治療。并分別從控制感染、改善通氣、擴(kuò)血管、抗凝、強(qiáng)心利尿等方面通過具體藥物對中西醫(yī)治療AECOPD的優(yōu)勢進(jìn)行了分析探討。

3 問題與展望

綜上，近年來AECOPD的中醫(yī)辨治正在被越來越多的醫(yī)家所重視，這一體系也日臻完善。現(xiàn)代醫(yī)家在繼承前人學(xué)術(shù)思想的同時(shí)，又有所創(chuàng)新。AECOPD全身癥狀較重，中醫(yī)特色之整體觀念，就是從全局出發(fā)，通過分析證侯、明確病因病機(jī)，確立治法和方藥，能夠從整體上改善機(jī)體狀況，彌補(bǔ)了西醫(yī)“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的局限性。但目前還存在很多不足之處：首先，對本病的辨證分型比較隨意，各家學(xué)說，難于統(tǒng)一。證候診斷多以宏觀癥狀為依托，缺少特異性微觀指標(biāo)與證候相關(guān)的研究。其次，療效判定標(biāo)準(zhǔn)比較混亂，臨床癥狀多以好轉(zhuǎn)、消失、改善等較模糊的概念描述，主觀性強(qiáng)，缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)。再者，在目前AECOPD的臨床治療中，中醫(yī)大多扮演次要角色，僅起到輔助西醫(yī)治療的作用，尤其在一些危急重癥面前，往往顯得有些無力。

因此規(guī)范AECOPD的客觀化、規(guī)范化的指標(biāo)，建立統(tǒng)一的辨證分型和療效評定標(biāo)準(zhǔn)將成為AECOPD進(jìn)一步研究發(fā)展的需要。同時(shí)需要借鑒現(xiàn)代科學(xué)的先進(jìn)技術(shù)，在中藥劑型、用法等方面進(jìn)一步改善，充分利用多種給藥途徑，以拓寬中醫(yī)藥的應(yīng)用，重視綜合整體療效，充分發(fā)揮中醫(yī)藥未病先防、既病防變的優(yōu)勢，更好地服務(wù)患者，服務(wù)社會(huì)。

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