重癥手足口病121例的中西醫(yī)結(jié)合證治研究

手足口病(hand-foot-mouth disease，HFMD)是由腸道病毒71(EV71)，柯薩奇病毒(Cox)A型4、5、9、10、16型和B型2、5型，?？刹《炯捌渌c道病毒(以EV71、CoxA16最常見)[1]引起的兒科常見傳染病，多發(fā)于學(xué)齡前兒童，以發(fā)熱、手、足、口腔等部位的斑丘疹和皰疹為主要臨床特征。該病是一種自限性疾病，絕大部分手足口病患兒預(yù)后良好，少數(shù)患兒可出現(xiàn)腦炎、腦膜炎、肺水腫、呼吸循環(huán)衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，可致不同程度的后遺癥，甚至死亡[2]。福州市傳染病醫(yī)院2010年5月1日至8月1日HFMD病房收治了手足口病重癥患兒121例，現(xiàn)將其臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

121例患兒的診斷均符合衛(wèi)生部手足口病診療指南(2010)重癥病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男80例，女41例。年齡最大為6歲，最小4個(gè)月，平均年齡(2.15±1.66)歲；≤1歲16例，1～2歲60例，2～3歲32例，3～4歲6例，4～5歲3例，大于5歲4例，院前病程1～7天[(3.28±2.10)天]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國衛(wèi)生部《手足口病診療指南(2010版)》的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。重癥病例：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無力或急性遲緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)藥防治手足口病臨床技術(shù)指南(2010年試行)》中毒熱動(dòng)風(fēng)證辨證標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)證候?yàn)椋焊邿岵煌?，嗜睡，易驚，嘔吐，肌肉瞤動(dòng)，或出現(xiàn)肢體痿軟，抖動(dòng)，甚則昏矇，舌暗紅或紅絳，苔白或黃膩或燥。

1.3 治療方法

所有病例均及時(shí)隔離，營養(yǎng)支持，調(diào)整水電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。均予熱毒寧注射液(江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司)0.6 ml/kg，1次/天；20%甘露醇2.5～3 ml/(kg·次)，每4～6小時(shí)一次；甲潑尼龍10～20 mg/(kg·d)沖擊2天；免疫球蛋白2 g/kg，分2天應(yīng)用；合理選擇抗生素等綜合治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀、證候?qū)W分布

發(fā)熱特點(diǎn)：全部病例均有發(fā)熱，體溫為37.5～40.3℃，最高溫≥39℃者71例(58.68%)，熱程≤3天者35例(28.93%)，3～7天者67例(55.37%)，≥7天者19例(15.70%)。

皮疹特點(diǎn)：以手、足、臀部皮疹多見，皮疹多為紅色或暗紅色斑丘疹，粟粒大至綠豆大不等，少數(shù)有厚壁皰疹，皰液清澈透明，不易破潰；口腔皰疹或潰瘍，多分布于軟、硬腭、頰部、齒齦及舌唇部，皮疹的出現(xiàn)與發(fā)熱及熱程并無明顯相關(guān)性。見表1。

表1 患兒皮疹分布(n=121)

神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)：以精神差、納差、驚跳、肢體抖動(dòng)多見和早見，嘔吐、抽搐、昏迷等少見，未發(fā)現(xiàn)驚厥；查體肌張力減弱、巴氏征等病理征少見，見表2。

表2 患兒合并神經(jīng)系統(tǒng)損害的主要臨床表現(xiàn)(n=121)

舌象特點(diǎn)：121例患兒中，舌質(zhì)紅者95例(78.51%)，舌暗紅或淡紅者26例(21.49%)；苔膩者98例(80.99%)，苔薄者23例(19.01%)；苔白者87例(71.90%)，苔黃者34例(28.10%)。

2.2 輔助檢查

入院時(shí)，全血細(xì)胞分析檢查121例,白細(xì)胞增高81例，占66.94%；血糖檢查121例，升高27例(隨著病情的好轉(zhuǎn)逐漸恢復(fù)正常)，占22.31%；C-反應(yīng)蛋白檢查119例，升高46例，占38.66%；心電圖檢查97例，竇性心動(dòng)過速58例(可能與小孩哭鬧有關(guān))，占59.79%；肝腎功能、大小便常規(guī)無明顯異常；121例患兒均做咽拭子病毒核酸測定，統(tǒng)一由福州市疾病控制中心進(jìn)行檢測，其中檢出EV71陽性72例(59.50%)，CoxA16陽性3例(2.48%)，以上兩種病原均陰性46例(38.02%)。

2.3 并發(fā)癥

121例患兒均有腦炎，其中合并支氣管炎7例，支氣管肺炎5例，化膿性扁桃體炎2例，神經(jīng)源性肺水腫和上消化道出血各2例，共濟(jì)失調(diào)1例。

2.4 轉(zhuǎn)歸

121例患兒無1例死亡，其中117例(96.70%)治愈出院，4例患兒由于病情加重轉(zhuǎn)本院ICU，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院。全部病例體溫正常，精神好，除1例左上肢肌力1級，1例四肢肌力4級，1例共濟(jì)失調(diào)，1例面癱外，其余臨床癥狀均消失。住院天數(shù)3～18天[(4.43±3.02)天]。

3 討論

根據(jù)HFMD臨床癥狀及特點(diǎn)，一般將其歸屬祖國醫(yī)學(xué)“溫病、濕溫、濕毒、時(shí)疫”等范疇。時(shí)疫邪毒從口鼻而入，蘊(yùn)于肺脾，肺合皮毛，主宣發(fā)肅降，外邪襲肺，宣肅失常，邪正交爭則發(fā)熱，亦可見流涕、咳嗽等肺衛(wèi)癥狀；脾主肌肉、四肢，開竅于口，邪毒蘊(yùn)結(jié)于脾，上熏于口或外發(fā)四肢，故多見手、足、口腔皮疹分布。本研究顯示所有患兒均有發(fā)熱，手、足上皮疹多見(98.35%)，71.90%有口腔皰疹或潰瘍。

本病多發(fā)于夏季，夏季暑邪當(dāng)令，暑必挾濕，福建地區(qū)地卑濕蒸，人處氣交之中，上受暑氣，下濕上蒸，暑濕相合，內(nèi)困中焦，運(yùn)化失司，蒙蔽清陽，且濕為陰邪，其性黏膩，故多出現(xiàn)熱勢纏綿，精神倦怠、納差等臨床癥狀，本研究中熱程大于3天的患兒占71.07%，有精神倦怠和納差的患兒占76.86%，舌苔膩的患兒占80.99%。

本病好發(fā)于小兒，特別是1～3歲的幼兒中重癥病例多，正如《溫病條辨·解兒難》所說：“小兒膚薄神怯,經(jīng)絡(luò)臟腑嫩小,邪之來也,勢如奔馬,其傳變也,急如掣電。”由于小兒神怯氣弱，氣血未充，臟腑未堅(jiān)，可卒然發(fā)病，本研究顯示89.26%重癥患兒年齡小于3歲，和文獻(xiàn)報(bào)道一致[3]。

肝主筋，通于風(fēng)氣，心主藏神，若熱毒夾濕，擾動(dòng)肝風(fēng)，侵?jǐn)_心神，竄及經(jīng)絡(luò)，則可見嗜睡、驚跳、肢體抖動(dòng)、嘔吐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀。本研究中78.51%的患兒有驚跳，50.41%有肢體抖動(dòng)，只有8.26%的患兒出現(xiàn)嘔吐、抽搐，4.96%出現(xiàn)嗜睡，未出現(xiàn)驚厥，可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累主要集中在腦干和脊髓有關(guān)[4]。

本研究分析認(rèn)為，重癥患兒以3歲以下為多見，病邪性質(zhì)為熱毒夾濕，病位涉及肺、脾、心、肝等多臟器，以脾、心、肝為主，多以熱勢纏綿，精神倦怠、納差等濕熱郁滯中焦和驚跳、肢體抖動(dòng)等毒熱動(dòng)風(fēng)為主要臨床表現(xiàn)，此時(shí)大部分的患兒全血細(xì)胞分析升高，血糖并不一定升高。故在臨床診治中要嚴(yán)密觀察病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)有四肢抖動(dòng)、抽搐、體溫不易控制，煩躁、哭鬧或嗜睡等毒熱動(dòng)風(fēng)癥狀出現(xiàn)，一定要高度警惕，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，防止邪毒熾盛，內(nèi)閉清竅，傷及少陰腎陽，真元欲竭，出現(xiàn)腎陽虛衰的內(nèi)閉外脫等危重證候。

對于重癥手足口患兒的診治，筆者的經(jīng)驗(yàn)是針對中醫(yī)的病因病機(jī)特點(diǎn)，盡早使用清熱解毒類中藥治療，鑒于小兒服用中藥煎劑困難，選用中藥針劑治療。熱毒寧注射液由青蒿、金銀花、梔子組成，具有清熱、解毒的功效。青蒿是清熱、宣郁散邪之良藥，有抗真菌、抗卡氏肺孢子蟲肺炎、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)等作用[5]。金銀花以清毒泄熱為主，對流感病毒、皰疹病毒有效，具有細(xì)胞外抑制柯薩奇病毒、埃可病毒的作用，同時(shí)能調(diào)節(jié)免疫、增強(qiáng)抗感染效果[6]。梔子清利三焦之火，導(dǎo)熱毒下行，對肝臟、腦組織有保護(hù)作用，還有降壓、解熱、鎮(zhèn)靜、抗菌、抗感染、抗過敏等作用[7]。諸藥合用，共祛表里上下之邪，迅速起到抗病毒和抗菌、抗炎、解熱的功效，能有效地增加機(jī)體的免疫功能，提高抗病能力。

筆者在實(shí)際工作中對重癥患兒應(yīng)用熱毒寧配合激素沖擊療法和免疫球蛋白支持治療療效滿意，未見明顯不良反應(yīng)。目前絕大多數(shù)患兒(96.70%)臨床痊愈，仍需進(jìn)一步的隨訪觀察。

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