姜良鐸教授論流行性感冒六因辨治法

姜良鐸教授主要從事呼吸熱病學(xué)的臨床研究，特別是在防治呼吸道病毒感染方面，有著很豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)大量臨床病例觀察總結(jié)，其在流感診斷、防治方面形成了一整套的成功經(jīng)驗(yàn)。姜老師參與了衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)藥防治SARS、人禽流感、甲型H1N1流感的預(yù)防方案、診療方案的制定和修訂工作。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)把姜老師流感以風(fēng)、寒、熱、燥、虛邪五因?yàn)榫?，以毒邪為?jīng)的辨治經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以飧同道。

流行性感冒(簡(jiǎn)稱流感)是由流感病毒引起的一種具有高度傳染性的急性呼吸道傳染病。其流行病學(xué)最顯著的特點(diǎn)為：潛伏期短，突然暴發(fā)，傳染性強(qiáng)，傳播迅速，波及面廣。主要臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱微惡寒，鼻塞流涕，噴嚏，咽干咽痛，咽癢咳嗽，干咳少痰，神疲乏力，全身肌肉酸痛，舌質(zhì)紅，苔薄黃或苔薄黃膩，脈浮數(shù)。關(guān)鍵病機(jī)為熱毒、瘀毒、濕毒，毒邪貫穿本病始終。因此，解毒祛邪是其根本治療大法。流感屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“時(shí)行感冒”、“疫毒性感冒”等范疇。吳又可在《溫疫論·原病》指出：“疫者，感天地之癘氣，……此氣之來(lái)，無(wú)論老少?gòu)?qiáng)弱，觸之即病?！痹跍?zé)岵“l(fā)病過(guò)程中均認(rèn)為是由外界毒邪直接侵襲所致，故有“毒寓于邪，毒在邪入。無(wú)邪不有毒，無(wú)毒不發(fā)病”的論述。疫毒性感冒臨床分為無(wú)內(nèi)傷與有內(nèi)傷兩種。

1 無(wú)內(nèi)傷之流感的辨治

1.1 風(fēng)疫毒邪

風(fēng)毒均為陽(yáng)邪，風(fēng)性炎上，善動(dòng)而不居，善走表使腠理疏泄失固，而又易入里，入里肺胃為最易傷及之臟腑。風(fēng)毒侵襲衛(wèi)表者，惡風(fēng)發(fā)熱，肢體疼痛，頭痛如裂，咽喉腫痛，咳嗽胸痛，咯痰帶血，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。《雜病源流犀燭·感冒源流》指出：“風(fēng)邪襲人，不論何處感受必內(nèi)歸于肺”。治宜疏風(fēng)解表，清熱解毒。方藥：蟬蛻、僵蠶、薄荷、銀花、連翹、野菊花、桔梗、牛蒡子、生甘草。此證用角藥蟬蛻善祛風(fēng)毒，僵蠶專消風(fēng)毒，薄荷疏散風(fēng)熱；薄荷配銀花、連翹則清散并用，透熱外達(dá)，以增泄熱解毒之功，防毒邪內(nèi)陷。配牛蒡子、桔梗、生甘草之角藥以增疏散風(fēng)熱，宣肺利咽，祛痰排毒。風(fēng)祛毒解，肺衛(wèi)癥狀皆除。

風(fēng)為百病之長(zhǎng)，多兼他邪。風(fēng)邪為六淫之中最常見(jiàn)最易傷人之邪，且常為外邪致病的先導(dǎo)或媒介，其他病邪每依附于風(fēng)而侵襲人體。所以，姜老師在辨治風(fēng)毒侵襲衛(wèi)表證時(shí)如兼有寒、暑、濕、熱、燥之邪者，根據(jù)所兼有的程度適當(dāng)加入一些對(duì)因藥品。如兼有寒邪者可加荊芥、蘇葉、防風(fēng)；兼濕邪者可加香薷、羌活、白芷；兼熱邪者加薄荷、菊花、葛根；兼燥邪者加桑葉、杏仁、麥冬，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。

1.2 寒疫毒邪

寒毒之邪，為從外而感受之寒性毒邪而言。二者均為陰邪，毒淫性暴，寒主凝滯，收引，發(fā)病迅速，肺喜溫而惡寒，寒毒最易侵襲肺衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)劇爭(zhēng)。寒毒襲表，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，惡寒顫抖，頭痛如裂，身痛如被杖，鼻塞聲重，流涕清稀，咳嗽氣促，胸膈滿悶，舌苔薄白，脈浮緊。治宜解表排毒，祛寒宣肺。方藥：炙麻黃、細(xì)辛、防風(fēng)、杏仁、紫菀、百部、桔梗、炙甘草、牛蒡子。方中麻黃、細(xì)辛、防風(fēng)之角藥，三藥相和，相須為用，行于外則能解表散寒，活絡(luò)止痛；行于內(nèi)則能溫肺化痰，通利肺氣。杏仁、紫菀、百部降氣祛痰，潤(rùn)肺止咳；配桔梗、炙甘草、牛蒡子利咽宣肺，解毒扶正。細(xì)辛溫腎扶陽(yáng)，溝通表里，防寒毒之邪入少陰腎經(jīng)；防風(fēng)除濕之功，以袪脾胃之濕，辛溫上行之性以升脾陽(yáng)；炙甘草益氣補(bǔ)中，健脾和胃，通行百脈，善解百藥之毒。

1.3 熱疫毒邪

風(fēng)熱皆為陽(yáng)邪，與毒邪互結(jié)，三者親和力最強(qiáng)。風(fēng)熱毒邪性暴而烈，輕揚(yáng)善變，熱盛毒重，發(fā)病迅速，變化多端，易犯肺衛(wèi)。符合“溫邪上受，首先犯肺”；“溫邪則熱變最速，未傳心包，邪尚在肺，肺主氣，其合皮毛，故曰在表”的論述。

1.3.1 風(fēng)熱毒邪，侵襲肺衛(wèi) 臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱，微惡寒，鼻塞流涕，噴嚏易作，咽干且痛，全身肌肉酸痛，舌尖紅，苔薄黃或苔薄白或苔薄黃膩，脈浮數(shù)。治宜辛涼透表，清熱解毒。方藥：金銀花、連翹、板藍(lán)根、薄荷、荊芥、豆豉、牛蒡子、桔梗、甘草、蘆根、白茅根、竹葉、太子參。方中銀花、連翹、板藍(lán)根之角藥辛涼解表，清熱解毒，三藥相伍以增清熱解毒之功。配荊芥、薄荷、豆豉辛散表邪，透熱于外，以助透邪外出之力。牛蒡子、桔梗、甘草開(kāi)泄肺氣，清利咽喉，以增解表化痰之效。竹葉、蘆根、茅根甘涼清心除煩，清熱生津。溫?zé)岫拘白钜讉幒囊海J根走氣分而清熱，兼有宣透之力，清肺熱有四：用于上焦風(fēng)熱一也；用于溫?zé)岵≈耙u肺絡(luò)，咳吐黃稠痰二也；用于熱壅肺絡(luò)，咳吐膿痰三也；用于麻疹初起，透發(fā)不暢四也。白茅根走血分，涼血止血見(jiàn)長(zhǎng)。二藥上清肺熱，中清胃熱，下利膀胱導(dǎo)熱下行。配太子參補(bǔ)氣養(yǎng)陰，生津清熱，補(bǔ)中有清清中有補(bǔ)，補(bǔ)氣陰而無(wú)斂邪之弊。方藥輕清，取“輕可祛實(shí)”之效。

1.3.2 熱毒外襲，衛(wèi)氣同病 臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱，微惡寒，鼻塞流涕，噴嚏，咽痛咽干，口渴喜冷飲，汗出，咳嗽，全身肌肉酸痛，舌紅，苔薄黃或苔薄白或苔薄黃膩，脈浮數(shù)或滑數(shù)。治宜透表解毒，清宣肺熱。方藥：金銀花、連翹、黃芩、薄荷、蟬衣、牛蒡子、炙百部、杏仁、桔梗、茅蘆根、生石膏、麻黃、沙參、麥冬、甘草。方中銀花、連翹、黃芩清熱解毒，疏散風(fēng)熱。配薄荷、蟬衣、牛蒡子清熱透表，驅(qū)邪外達(dá)。百部、杏仁、桔梗宣通肺氣，化痰止咳。茅蘆根、生石膏清肺胃之邪熱，麻黃宣降肺氣，開(kāi)腠散邪。沙參補(bǔ)肺氣布精血，麥冬潤(rùn)肺清熱而止咳，甘草益脾胃，解毒邪，調(diào)和諸藥。姜老師指出：“選用銀翹散和麻杏石甘湯，以衛(wèi)分、氣分邪之輕重而化裁，如果有氣分證而無(wú)衛(wèi)分證，只用麻杏石甘湯加減。”

1.4 燥疫毒邪

燥疫毒邪是指從外感受燥性毒邪而言，燥毒發(fā)病急驟，性暴烈而干澀，善于消爍陰液。燥毒侵襲，易犯肺金。臨床表現(xiàn)為：微惡風(fēng)寒，頭痛發(fā)熱，口鼻干燥，咽喉干痛，干咳無(wú)痰，氣逆胸痛，心煩口渴，舌邊尖紅，苔薄白干燥，脈多浮數(shù)。治宜辛涼潤(rùn)燥，清熱解毒。方藥：桑葉、金銀花、豆豉、牛蒡子、桔梗、蟬衣、炙百部、杏仁、浙貝母、枇杷葉、蘆根、白茅根、沙參、麥冬、炙甘草。方中桑葉、銀花、豆豉辛涼輕清，宣肺疏表，透燥熱以解毒邪。得牛蒡子、桔梗、蟬衣疏散燥熱，宣肺利咽，祛痰止咳。杏仁辛潤(rùn)宣肺降氣，炙百部甘平潤(rùn)肺，浙貝母清化痰熱而止咳。枇杷葉、蘆根、白茅根，此角藥和胃降逆，清肺止咳。沙參、麥冬甘寒救液，清養(yǎng)肺胃。配炙甘草以增清潤(rùn)肺胃之功。

1.5 疫毒之邪

疫毒之邪內(nèi)侵，易犯肺衛(wèi)或肺腸，初期肺衛(wèi)蘊(yùn)邪，濕毒壅滯，肺失宣肅；疫毒侵犯肺腸，胃腸失和，氣機(jī)失降。疫毒是外感之邪，病位以肺為主，可及胃腸，甚則累及心肝，內(nèi)陷心包。

1.5.1 疫毒犯肺 臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱惡寒，咳嗽少痰，頭痛咽痛，肌肉關(guān)節(jié)酸痛，苔白或膩，脈浮滑數(shù)。治宜清熱解毒，宣肺化濕。方藥：柴胡、黃芩、桑葉、炒杏仁、連翹、生石膏、藿香、南沙參、生甘草。方中柴胡、黃芩、桑葉和解少陽(yáng)，疏散風(fēng)熱，使邪從外解。杏仁、生石膏、生甘草宣降肺氣，清化痰熱而止咳。黃芩、連翹、生甘草善清肺熱而解毒，調(diào)補(bǔ)中州。藿香芳香化濁，醒脾開(kāi)胃；南沙參補(bǔ)肺氣，通氣道，助黃芩、連翹、生甘草以增解毒之功。

1.5.2 毒犯肺腸 臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱惡寒，惡心嘔吐，腹瀉，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)酸痛，苔白或膩，脈浮滑。治宜解毒清肺，調(diào)和胃腸。方藥：黃連、黃芩、葛根、蒼術(shù)、藿香、佩蘭、姜半夏、姜厚樸、車前草。方中連、芩、葛根清熱瀉火而解毒，鼓舞胃中清陽(yáng)之氣上升而止瀉。蒼術(shù)、藿香、佩蘭健脾燥濕，醒脾和中，善于散解濕表之邪。半夏、厚樸、車前草降肺胃之氣逆，散痰濕之郁結(jié)。

1.5.3 疫毒壅肺 臨床表現(xiàn)為：高熱寒戰(zhàn)，咳嗽胸痛，痰少難咯，憋氣喘促，口唇紫暗，或心悸，躁擾不安，甚則神昏譫語(yǔ)，舌暗紅，苔黃膩或灰膩，脈細(xì)數(shù)。治宜清肺解毒，泄肺平喘。方藥：炙麻黃、生石膏、炒杏仁、知母、川貝母、葶藶子、蒲公英、赤芍、丹皮、蚤休、安宮牛黃丸。方中麻黃、生石膏、炒杏仁寒熱同用，宣泄肺熱，止咳平喘。知母、川貝母、葶藶子滋陰清肺，潤(rùn)燥化痰，止咳平喘。蒲公英、蚤休清熱解毒，涼肝定驚。赤芍、丹皮清熱涼血，活血化瘀，二藥相配則功效更著，用于溫病熱入血分，同時(shí)加服安宮牛黃丸以增清熱解毒，醒神開(kāi)竅之功。

1.5.4 內(nèi)閉外脫 臨床表現(xiàn)為：高熱或低熱，咳嗽，憋氣喘促，四末不溫，冷汗淋漓，面色紫紺，脈沉細(xì)或脈微欲絕。治宜扶正固脫。方藥：人參、山萸肉、麥冬、五味子、炮附子、炮姜、炙甘草，安宮牛黃丸。方中人參、麥冬、五味子為生脈散，三藥相合，一補(bǔ)、一清、一斂，而具益氣養(yǎng)陰，生津止渴，斂陰止汗之功，使氣復(fù)津回，汗止而陰存。氣陰充于脈道，其脈可生可復(fù)。合炮附子、炮姜、炙甘草為四逆湯，炮附子味辛性溫，火性迅速無(wú)不到，故為回陽(yáng)救逆的第一要藥。腎陽(yáng)得復(fù)則一身之陽(yáng)皆足。配干姜二者相輔相承，干姜助附子壯腎陽(yáng)，二者一守一走，氣味雄厚，使溫陽(yáng)之力更為宏厚。配甘草為佐使，一方面用其調(diào)和諸藥，制約附、姜大辛大熱之品重劫陰液之弊；二方面用其甘緩之能，使姜、附持續(xù)發(fā)揮溫陽(yáng)作用；三方面甘草配干姜溫健脾陽(yáng)；姜老師臨床擅用大劑量山萸肉治療脫證，非常稱贊張錫純對(duì)山萸肉的論述：“蓋萸肉之性，不獨(dú)補(bǔ)肝也，凡人身之陰陽(yáng)氣血將散者，皆能斂之。故救脫之藥，當(dāng)以萸肉為第一?！敝T藥相合，共奏扶正固脫，回陽(yáng)救逆之功。

2 有內(nèi)傷之流感辨治

2.1 氣虛失固，寒毒束表

素體氣虛，病后、老幼體弱者，感受寒毒疫邪，癥見(jiàn)惡寒發(fā)熱，鼻塞咳嗽，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，肢體酸痛，倦怠乏力，自汗頭暈，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈浮弱。治宜益氣解表，散寒解毒。方藥：人參、黃芪、茯苓、甘草、蘇葉、羌活、防風(fēng)、柴胡、前胡、川芎、枳殼、杏仁、僵蠶、銀花。方中參、芪、苓、草益氣扶正。喻嘉言在《寓意草》指出：“若素弱之人藥雖外行，氣從中餒，輕者半出不出，重者反隨元?dú)饪s入，發(fā)熱無(wú)休矣。所以虛弱之體，必用人參三五七分，入表藥中，少助元?dú)?，以為?qū)邪之主，使邪氣得藥一涌而出，全非補(bǔ)養(yǎng)衰弱之意也?！迸涮K葉、羌活、防風(fēng)、柴胡解表散寒。前胡、杏仁、枳殼宣降肺氣而化痰止咳。僵蠶專消風(fēng)毒；姜老師善用黃芪、銀花、黨參、紫蘇葉、紫河車、生麥芽，以益氣解毒，治氣虛之人之感冒。陽(yáng)虛寒毒襲表者，可用麻黃、黑附子、細(xì)辛、干姜、桂枝、黨參、黃芪、防風(fēng)、羌活助陽(yáng)解表，溫經(jīng)散寒。鼻塞較重者加炒蒼耳子、辛夷。項(xiàng)背惡寒者加葛根、羌活。無(wú)汗者加紫蘇葉、荊芥穗。頭痛甚者加川芎、白芷。

2.2 陰虛內(nèi)熱，溫毒襲表

陰虛之體，感受溫毒外邪，癥見(jiàn)發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，無(wú)汗或微汗，咽干咳嗽，干咳少痰，或痰中帶血絲，心煩口渴，五心煩熱，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰解表，清熱解毒。方藥：玉竹、白薇、蔥白、豆豉、薄荷、桔梗、炙甘草、生地、銀花、連翹。方中玉竹滋陰潤(rùn)燥，蔥、豉、薄、桔疏風(fēng)散熱，配白薇苦咸泄降，使甘草、生地甘潤(rùn)增液，以助玉竹之滋陰潤(rùn)燥，加銀花、連翹清熱解毒，此方為陰虛之體感冒風(fēng)溫及冬溫毒邪之良劑。表證較重者加荊芥穗、防風(fēng)祛風(fēng)解表。咽干咳痰不暢者加牛蒡子、瓜蔞利咽化痰。心煩口渴甚者加竹葉、天花粉清熱除煩，生津止渴。痰中帶血者加白茅根、側(cè)柏葉、藕節(jié)。血虛外感溫毒之邪者，可用蔥白、熟地黃、當(dāng)歸、豆豉、麥冬、生姜養(yǎng)血解表，滋陰解毒。毒熱較重者加金銀花、連翹、黃芩以增清熱解毒之功。

3 小結(jié)

流行性感冒屬于呼吸道急性傳染病，在治療中還要處理好辛溫與辛涼、辛透與涼解的關(guān)系，考慮到兼夾之邪。此外，流感較一般感冒病變中產(chǎn)生的熱毒更甚，因此在驅(qū)散表邪的同時(shí)，還要根據(jù)需要重用清熱解毒藥。在治療過(guò)程中必須靈活運(yùn)用，消補(bǔ)適度，隨病增減，比例適當(dāng)，不時(shí)調(diào)整。解毒兼顧扶正，解毒與扶正并舉，扶正配合排毒。選擇截?cái)嗯まD(zhuǎn)的治療法則，救急截變，分層扭轉(zhuǎn)，快速控制病情，阻止疾病的發(fā)展蔓延。正如吳又可在《溫疫論》中所說(shuō)：“大凡客邪貴乎早逐，乘人氣血未能亂，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投劑不至掣肘，愈后亦易平復(fù)，欲為萬(wàn)全之策者，不過(guò)知邪之所在，早拔去病根為要耳”