運用整體觀念辨治上氣道咳嗽綜合征探討

臨床觀察發(fā)現(xiàn)：上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome, UACS)多與咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細胞性支氣管炎、變應(yīng)性咳嗽等慢性咳嗽相重疊，故該病癥易于誤診誤治，西醫(yī)鑒別診斷較為復(fù)雜，我們通過多年的臨床觀察驗證發(fā)現(xiàn)遵循整體辨治觀念的思想，既可“異病同治”，又需“同病異治”，本病既需治鼻、治咽，尤重治肺，還應(yīng)不失時機地積極治肝、治脾(胃)、治腎，常能擇簡馭繁，提高療效，茲不揣淺陋，略述其證治如下。

1 整體認識鼻—咽—肺 五臟皆能令人咳

從本征的發(fā)病看，大多經(jīng)歷三部曲，即多先有鼻炎(包括鼻竇炎、慢性單純性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎、過敏性鼻炎)，由于鼻炎長期發(fā)作不愈，反復(fù)出現(xiàn)炎性分泌物沿鼻后滴流向咽喉部，咽喉部長期遭受這種分泌物刺激，久而久之就會形成慢性咽喉炎，而出現(xiàn)咽癢、咽喉干燥、咽喉部有異物感等，每當(dāng)遇到受涼或其他刺激因素則會導(dǎo)致咳嗽發(fā)作。從臨床表現(xiàn)看本征常有“咳嗽、咳痰、鼻塞、咽癢、鼻后滴流感、頻繁清嗓、咽后粘液附著”等癥，因此，本病征有明確的病位層次特征，即大都涉及鼻、咽喉、支氣管等器官，因肺開竅于鼻，而咽喉是少陰脈絡(luò)循行之處，故咽喉與心、腎相關(guān)聯(lián)，因此，當(dāng)外邪(主要是風(fēng)寒)襲肺，鼻竅閉塞，反過來影響肺氣之宣肅之職；而心腎陰虛、虛火灼津煉痰，久滯于咽喉，也會導(dǎo)致肺氣逆亂誘發(fā)咳嗽。

臨床還遇到很多病者每每出現(xiàn)咽癢作嗆，或痙攣性咳嗽，這種咳嗽就應(yīng)考慮與肝有關(guān)，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之變應(yīng)性咽喉炎所致咳嗽，也可與變應(yīng)性咳嗽相重疊，肝氣沖肺，則氣逆嗆咳；木火刑金，則咳聲連作，甚至眼冒金星；“肝風(fēng)內(nèi)動”，則氣道攣急，風(fēng)動急迫，氣痹脅滿。有些患者常年咯痰不盡，一方面感覺咽中痰滯，一方面咯吐多痰，久咳胃弱，咳則欲嘔，大便稀溏，此時大多要從“脾為生痰之源”、或肺胃不和考慮；有時患者久咳氣短，咯吐白色泡沫咸痰，則又當(dāng)慮及“腎為水臟”，腎虛失于蒸化，也易導(dǎo)致咳嗽咯吐咸痰，“蓋痰即水也，其本在腎，……在腎者，以水不歸源，水泛為痰也?！?《景岳全書》卷三十一)。因此，本征從中醫(yī)發(fā)病學(xué)看，病位均涉鼻—咽(喉)—肺，病因大多與風(fēng)、痰有關(guān)，可以夾寒、化熱，早期多屬風(fēng)痰實證，病久肺傷，甚至脾腎。從整體辨證看，本征多有風(fēng)痰留伏、鼻咽不利、肺氣上逆之基礎(chǔ)病機，又有肝氣沖肺、脾虛失運、胃肺不和以及腎虛蒸化失司之機，隨著病情的發(fā)展，也可出現(xiàn)寒熱錯雜(外寒里熱、肺熱脾寒、咽燥腎寒)等復(fù)雜病機。因此，《內(nèi)經(jīng)》之“五臟六腑皆令人咳”對于本征也有指導(dǎo)意義。

2 鼻咽同治治重肺 整體化裁求五臟

UCAS包括鼻源性和喉源性兩大類，而分別又有變應(yīng)性和非變應(yīng)性之因，且臨床上觀察發(fā)現(xiàn)本征多與咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細胞性支氣管炎、變應(yīng)性咳嗽等慢性咳嗽相重疊，西醫(yī)鑒別診斷繁瑣而復(fù)雜，療效并不令人滿意。而中醫(yī)運用整體觀念作指導(dǎo)，遵循“異病同治”的治則，往往能夠起到擇簡馭繁的作用。由于本征涉及鼻—咽(喉)—支氣管，又與肺、脾、肝、心、腎五臟密切相關(guān)，因此，其治與傳統(tǒng)咳嗽辨治有別，需要鼻咽同治，尤重肺氣宣暢。重視治風(fēng)、治痰，具有陽虛體質(zhì)則重視治寒，陰虛體質(zhì)尤重風(fēng)邪化熱。從病位看，如果鼻癥明顯，由于鼻竅為肺之最外端，尤易感受風(fēng)寒，臨床易于出現(xiàn)鼻塞、噴嚏、流涕之癥，故當(dāng)重視疏風(fēng)散寒、通竅宣肺；若咽喉癥明顯，由于咽喉為肺竅的里端，又為少陰脈絡(luò)循行之處，故風(fēng)寒易于化熱或燥化，臨床多見咽癢咽干、或咽中異物作梗之感，故宜滋陰清熱、利咽宣肺；若鼻咽兼癥同現(xiàn)，又當(dāng)疏風(fēng)通竅與利咽化痰鼻咽同治，故常有溫宣與清潤同用之法。若痰阻郁久，也有瘀結(jié)之候，此時當(dāng)由氣及血，又有化痰化瘀之法。對于病程已久，出現(xiàn)津氣兩傷之時，又當(dāng)分別給予益氣祛風(fēng)、生津潤燥復(fù)法。再從咳嗽咯痰的特點看，可以從五臟論治，若氣逆嗆咳，當(dāng)抑肝降逆；若咳嗽嘔吐，則和胃肅肺；若咯吐濕痰，則健脾運痰；若為心咳，正如《素問·咳論》“心咳之狀，咳則心痛，喉中介介梗狀，甚則咽腫喉痹”，治宜清心利咽(王旭高用“心咳湯”)；若咳嗽、氣短、吐泡沫咸痰，則益腎納氣。本征開始多因氣虛衛(wèi)外不固感邪受病，漸漸可以由氣及陽，出現(xiàn)肺衛(wèi)陽虛，甚則脾腎陽虛致痰伏難去之機，此時就應(yīng)采用益氣疏風(fēng)、或溫陽化飲之法。因咽喉易于出現(xiàn)少陰熱化之癥，故臨床上出現(xiàn)寒熱錯雜、虛實夾雜的情機并不鮮見，這也是本病難治之因，故還應(yīng)靈活運用溫清并施、虛實并調(diào)之復(fù)合治法?？傊?，本征之治要做到鼻咽同療、尤重治肺，兼顧治肝、治脾(胃)、治心、治腎，病理上重視治風(fēng)、尤重痰瘀的整體化治療，更能體現(xiàn)中醫(yī)整體辨治特色的優(yōu)勢。

3 整體組方三位一體 病證結(jié)合靈活化裁

根據(jù)本征病變特點，筆者從整體觀念出發(fā)，鼻—咽(喉)—支氣管“三位一體”，選用疏風(fēng)通竅、化痰利咽、宣達肺氣的藥物組方，如用麻黃、辛夷疏風(fēng)通竅，射干、僵蠶化痰利咽，桔梗、前胡宣達肺氣。同時緊緊圍繞鼻咽喉的發(fā)病特點進退加減，若鼻涕、噴嚏為甚，則加荊芥、蘇葉以增散寒疏風(fēng)之力；若咽喉干癢較甚，則加菊花、薄荷以增淸利咽喉；若咽喉痰滯、頻作清嗓，則加牛蒡子、浙貝母、海浮石以增化痰散結(jié)之功；若風(fēng)痰郁熱，咯吐黃痰，則加桑白皮、野蕎麥根以增清化痰熱之力；若既有痰滯，又有咽干、舌苔薄干者，可加法半夏、麥冬、玄參以養(yǎng)陰化痰；若兼夾口干、口苦而粘，胸悶，舌苔薄黃膩者，可以復(fù)入《千金》葦莖湯、小陷胸湯；若痰阻瘀結(jié)明顯，咽堵如梗，舌質(zhì)暗紫者，可加澤漆、蛤殼、土牛膝以消痰祛瘀消腫散結(jié)；若怕風(fēng)、自汗、反復(fù)噴嚏，可加黨參、黃芪、防風(fēng)以益氣祛風(fēng)；若進而怕冷、鼻流清涕、脈沉弱，可用麻黃附子細辛湯以溫陽散寒；若兼有腹脹、便溏、舌質(zhì)淡胖，可以復(fù)入四君子湯，甚或理中湯以益氣健脾、扶土生金。

若與變應(yīng)性咳嗽、或嗜酸粒細胞性支氣管炎、或咳嗽變異性哮喘重疊存在者，可以“異病同治”，據(jù)證施方，如癥見氣逆嗆咳，則配柴前連梅煎(《玉機微義》)加強緩肝斂肺之力；如見痙攣性嗆咳連作，則加止痙散(蜈蚣、全蝎)加強熄風(fēng)抑肝解痙之力；若咽癢作咳，咳則欲吐，則加用橘皮竹茹湯或旋覆代赭湯以和胃降逆；若咳嗽咯吐濕痰量多，則加用杏蘇二陳湯、三子養(yǎng)親湯以健脾燥濕化痰；若久咳、咯吐稀薄咸痰，舌質(zhì)淡，可則加金水六君煎益腎健脾化痰，若兼見痰咸、腸鳴、便溏，則加用黑地黃丸(熟地、蒼術(shù)、干姜、五味子)益腎溫脾、化痰斂肺。方隨證變，藥隨癥轉(zhuǎn)，療效確鑿。

4 驗案舉例

患者，女，68歲，2009年5月25日初診，咳嗽遷延4月，有慢性鼻炎史。來診時噴嚏、流清鼻涕，咽癢作咳，咽干，口干，咯痰白而味咸，舌苔薄淡黃舌質(zhì)暗，脈細。診為風(fēng)痰襲肺、肺失宣肅、病久傷腎，治擬祛風(fēng)宣肺、清利咽喉、益腎化痰，處方：麻黃4 g、荊芥10 g、蘇葉10 g、蘇子10 g、薄荷后下6 g、桑葉10 g、桑白皮10 g、杏仁10 g、桔梗6 g、僵蠶10 g、前胡10 g、蛤殼20 g、黃芩10 g、紫菀10 g、枇杷葉10 g、熟地15 g、炒當(dāng)歸10 g、南沙參15 g。7劑，水煎，每日1劑，分2次服。二診時訴藥服2劑，噴嚏、鼻涕已除，咳嗽得控，咸痰也消失，惟感舌面辣，口粘，舌苔黃干質(zhì)暗，脈細。又予原方去荊芥、蘇葉，加入蘆根20 g、生苡仁20 g、川連3 g、連翹10 g、白殘花6 g，7劑服完諸癥悉除。