手足口病的中醫(yī)學(xué)病因特點(diǎn)分析

手足口病(hand-foot-mouth disease,HFMD)是由柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)等腸道病毒引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率較高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過(guò)消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。近年來(lái)尤其是2008年以來(lái)中國(guó)手足口病疫情較為嚴(yán)重，各地均出現(xiàn)了死亡病例。手足口病普通病例一般預(yù)后良好，但重癥病例可造成致死或致殘情況。關(guān)于手足口病的中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)目前尚未取得統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，結(jié)合臨床研究進(jìn)一步探討手足口病的病因病機(jī)對(duì)于開展本病的中醫(yī)藥防治具有非常重要的意義。

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病屬于中醫(yī)學(xué)的溫病范疇，對(duì)于其疾病歸屬則有“風(fēng)溫”、“濕溫”、“時(shí)疫”、“溫疫”、“疫疹”甚或“浸淫瘡”等不同提法。絕大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病的病因病機(jī)為外感時(shí)邪疫毒、內(nèi)有脾胃濕熱或蘊(yùn)熱，內(nèi)外之邪相互搏結(jié)，循脈而行，上蒸口舌，內(nèi)傷脾胃，外及四末，故見口舌生瘡、潰瘍及手足心皰疹，少數(shù)重癥患者會(huì)出現(xiàn)毒邪內(nèi)陷，蒙蔽心包，擾動(dòng)肝風(fēng)，竄及經(jīng)絡(luò)，病位在肺、脾，涉及心、肝、腦竅?？傊?，關(guān)于手足口病的疾病屬性及病因特點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)分析者較少，且觀點(diǎn)不一，非常有必要進(jìn)一步探討。目前對(duì)于手足口病的中醫(yī)藥治療，一般均強(qiáng)調(diào)辨證論治或分型、分期論治，而手足口病作為一種病因較為清楚、病機(jī)較為單純的急性傳染病，必須首先明確其中醫(yī)學(xué)的疾病歸屬和病因特點(diǎn)，在辨病的前提下進(jìn)行辨證，才會(huì)條理清晰而不失于泛泛，并且可以從病因角度進(jìn)行預(yù)防或早期截?cái)嗖?shì)，而不至于見證治證。另外，關(guān)于本病目前存在比較矛盾的兩種提法是本病到底是風(fēng)溫還是濕溫，即使是“風(fēng)溫挾濕”也和濕溫有很大的不同，二者在病情演變規(guī)律和治療方法上均有很大不同，因此必須對(duì)這些問(wèn)題分析明確，才有利于提高中醫(yī)藥防治的整體效果。

1 手足口病當(dāng)屬“微疫”

中醫(yī)學(xué)對(duì)于手足口病的研究，應(yīng)該首先明確本病的疾病歸屬類別和疾病特性，首先從總體上認(rèn)識(shí)本病的病因病機(jī)規(guī)律及特點(diǎn)，才能掌握本病的普遍、共性規(guī)律，并避免一些原則性錯(cuò)誤?！端貑?wèn)·刺法論》曰“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似”。手足口病為急性傳染病，具有較強(qiáng)的傳染性，故應(yīng)屬于“疫”病范疇；從患者的臨床表現(xiàn)來(lái)看，多以熱證為主，屬溫?zé)嵝再|(zhì)的疫病，故當(dāng)屬于溫疫(瘟疫)；從本病預(yù)后來(lái)看，絕大多數(shù)預(yù)后良好，多經(jīng)1周左右而康復(fù)，危重癥甚至導(dǎo)致死亡者比例很小，故本病屬于“微疫”或“雜疫”而非“大疫”。本病臨床基本上都可見皮疹表現(xiàn)，故可屬于中醫(yī)學(xué)“疫疹”。本病發(fā)病又有較強(qiáng)的季節(jié)性，也可歸于“時(shí)疫”(時(shí)氣病)范疇。以上是手足口病從中醫(yī)學(xué)角度的疾病歸屬分類，手足口病的中醫(yī)防治應(yīng)當(dāng)遵循一定的共性規(guī)律，并可在相應(yīng)的中醫(yī)文獻(xiàn)中探尋共性的防治原則，并借鑒古人近似的論述，探尋一些治療方藥上的指導(dǎo)。但手足口病本身有其自身的特點(diǎn)，本病自1957年開始逐漸被醫(yī)學(xué)界認(rèn)識(shí)，而從古代文獻(xiàn)中迄今尚未找到與本病完全吻合的描述，所以對(duì)本病的中醫(yī)藥防治又應(yīng)當(dāng)在共性原則下探尋其自身的規(guī)律和特點(diǎn)。明代吳有性即已認(rèn)識(shí)到瘟疫病“一病自有一氣”，即不同的傳染病有不同的病原和不同的發(fā)病特點(diǎn)，所以今天研究手足口病既應(yīng)當(dāng)盡量從古代文獻(xiàn)中尋求共性的理論支持，又應(yīng)當(dāng)結(jié)合對(duì)本病的研究，從中醫(yī)學(xué)角度探討其特有的防治規(guī)律。本病的中醫(yī)病名，既然古代無(wú)明確相關(guān)論述，還是用通行的“手足口病”比較好，不必另立病名，更不適合用籠統(tǒng)的“疫疹”、“風(fēng)溫”、“濕溫”等病名取代。

2 手足口病的中醫(yī)學(xué)病因特點(diǎn)

2.1 病原

按照現(xiàn)代傳染病學(xué)研究結(jié)果，手足口病的病因?qū)儆谀c道病毒感染，常見病原包括以柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)及?？刹《镜榷嘁姟６嗅t(yī)學(xué)對(duì)傳染病病因的認(rèn)識(shí)與現(xiàn)代傳染病學(xué)的理論體系有所不同。中醫(yī)學(xué)發(fā)展到明代吳有性已經(jīng)認(rèn)識(shí)到病原體的作用，但限于當(dāng)時(shí)的科技條件，只能將傳染病病原體命名為“戾氣”、“雜氣”等。因“戾”乃暴戾之意，主要是指致死率較高的烈性傳染病病原，而手足口病一般預(yù)后較好，應(yīng)屬“微疫”，因此認(rèn)為手足口病的病原似應(yīng)列為“雜氣”更合理。但吳有性的“雜氣”說(shuō)，原為其“以物治氣”治療觀所創(chuàng)，即吳有性已經(jīng)提出了特異性的針對(duì)病原體治療的思想。但“一病一藥”的特異性治療不但在當(dāng)時(shí)無(wú)法實(shí)現(xiàn)，即使今天面對(duì)手足口病仍然面臨重重困難。吳有性之后的溫病學(xué)家所采用的仍然是仿照“六淫”對(duì)病因分類并進(jìn)行治療的思路。古代醫(yī)家雖然認(rèn)識(shí)到傳染病的病原并非六淫，即“非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”。但對(duì)于病因如果不仿照六淫分類，則無(wú)法從中醫(yī)學(xué)角度探尋其相對(duì)治療原則。所以中醫(yī)學(xué)在《瘟疫論》之后的傳染病治療仍然遵循“熱者寒之”等在六淫理論指導(dǎo)下的治療原則，并創(chuàng)制了大量有效的方劑。雖然古代也積累了一些“一病一藥”的治療經(jīng)驗(yàn)，但并非中醫(yī)治療的主流。今天看來(lái)，中醫(yī)學(xué)六淫理論仍是治療新發(fā)傳染病的較為實(shí)用、便捷的方法論。若在此基礎(chǔ)上廣泛吸取民間單方經(jīng)驗(yàn)，借鑒現(xiàn)代研究結(jié)果，逐漸開發(fā)出直接對(duì)抗病原體的有效藥物，將不斷豐富、完善中醫(yī)疫病學(xué)的理論和實(shí)踐。

如果按照傳統(tǒng)的六淫理論，手足口病的病因應(yīng)為濕熱之邪。首先，手足口病雖然四季均可發(fā)生，但從其發(fā)病規(guī)律來(lái)看，某一具體地區(qū)的手足口病流行有明顯的季節(jié)性，高發(fā)流行季節(jié)主要出現(xiàn)在溫度較高且濕度較大的季節(jié)，從中醫(yī)學(xué)六淫理論分析，這非常符合濕溫病的特點(diǎn)。其次，按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腸道病毒的研究，盡管腸道病毒種類繁多，型別各異，但具有相似的理化生物學(xué)特性，該類病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播，但對(duì)紫外線及干燥敏感[1]。腸道病毒的病原學(xué)特性可有力證明手足口病的病因從中醫(yī)學(xué)角度屬于濕熱性質(zhì)的雜氣。另外，研究表明，腸道病毒通常寄生于腸道，主要是通過(guò)人群間的密切接觸，經(jīng)糞—口途徑傳播。感染者自發(fā)病前數(shù)天糞便即可檢出病毒，一般持續(xù)排出病毒2周左右，甚至長(zhǎng)達(dá)2～3個(gè)月[2]，說(shuō)明本病的病原體主要以陽(yáng)明胃腸為淵藪，且具有濕邪的纏綿特點(diǎn)。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究，可有力證明本病具有濕熱的特點(diǎn)，所以本病的病因應(yīng)當(dāng)屬于濕熱疫毒，屬雜氣范疇。雖然EV71較其他血清型腸道病毒所致的手足口病患兒更易出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫、無(wú)菌性腦膜腦炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，但總體預(yù)后較好，因其不甚暴戾，故似乎不宜歸于“戾氣”。

2.2 內(nèi)因

中醫(yī)學(xué)歷來(lái)強(qiáng)調(diào)內(nèi)因在疫病發(fā)生中的作用，《素問(wèn)·刺法論》提到疫病的預(yù)防時(shí)即強(qiáng)調(diào)“正氣存內(nèi)，邪不可干”。而明代的吳有性雖然特別重視傳染病的病原學(xué)，但其在《瘟疫論》中仍提出“凡人口鼻之氣，通乎天氣，本氣充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘之?！羝淠隁鈦?lái)盛厲，不論強(qiáng)弱，正氣稍衰者，觸之即病，則又不拘于此矣”。因?yàn)槭肿憧诓〉牟≡静弧笆枴?，所以感染腸道病毒之后是否發(fā)病及發(fā)病輕重、預(yù)后均與機(jī)體的內(nèi)因有很大關(guān)系。雖然人群對(duì)腸道病毒普遍易感，但發(fā)病以嬰幼兒為多，多見于5歲以下幼兒，而重癥多發(fā)生在3歲以下幼兒[1-3]，年長(zhǎng)兒童和成人感染腸道病毒后多不發(fā)病而表現(xiàn)為隱性感染，手足口病流行時(shí)無(wú)臨床表現(xiàn)的隱性感染者遠(yuǎn)多于有癥狀患者(>100∶1)[3]。這些數(shù)據(jù)說(shuō)明感染腸道病毒之后是否發(fā)病主要取決于內(nèi)因，而從患兒發(fā)病的年齡分布規(guī)律來(lái)看，3歲以下幼兒由于免疫系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不健全，更容易發(fā)生重癥和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。從中醫(yī)學(xué)角度來(lái)看，幼兒屬稚陰稚陽(yáng)之體，真氣尚未充滿，故易受邪侵，且易虛易實(shí)，是本病發(fā)生的重要原因。另?yè)?jù)報(bào)道，感染EV71的6歲前兒童高達(dá)71%無(wú)任何手足口病臨床表現(xiàn)[4]，可見，病毒因素并非導(dǎo)致發(fā)病或重癥的決定因素，而更重要的在于內(nèi)因。小兒易虛易實(shí)，因其真氣未充，則易虛，若起病初期，不識(shí)其所患何病，妄加發(fā)汗及寒涼攻伐，或過(guò)度補(bǔ)液等治療不當(dāng)，也容易重加其虛。反之，若小兒發(fā)病前飲食過(guò)于滋膩，或腸腑有積滯燥屎等，也容易使疫毒結(jié)聚于腸腑，易于化熱，這是易實(shí)的一方面。薛生白《濕熱病篇》云：“濕熱乃陽(yáng)明太陰同病也……此皆先有內(nèi)傷，再感客邪，非由腑及之謂，若濕熱之證，不挾內(nèi)傷，中氣實(shí)者，其病必微，或有先因於濕，再因饑勞而病者，亦屬內(nèi)傷挾濕，標(biāo)本同病，然勞倦傷脾為不足，濕飲停聚為有馀，所以內(nèi)傷外感孰多孰少，孰實(shí)孰虛又在臨證時(shí)權(quán)衡矣”。另外，部分患兒有先天性心臟病等原發(fā)疾病，或素體本來(lái)虛弱多病，也是發(fā)生重癥的原因。目前關(guān)于手足口病患者發(fā)病前的內(nèi)因如發(fā)育情況、基礎(chǔ)疾病、飲食營(yíng)養(yǎng)等相關(guān)因素的研究很少，尚無(wú)法得出一定的結(jié)論，在以后的研究中應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)手足口病特別是重癥相關(guān)內(nèi)因的研究。

3 討論

手足口病為常見傳染病，西醫(yī)目前尚無(wú)特異性治療方法，中醫(yī)藥治療在本病的防治中發(fā)揮了重要的作用并體現(xiàn)了一定的優(yōu)勢(shì)。結(jié)合前期研究結(jié)果，認(rèn)為本病屬于瘟疫中的濕溫病范疇，其病原即腸道病毒應(yīng)屬濕熱性質(zhì)的雜氣，本病的發(fā)生及轉(zhuǎn)歸與機(jī)體的內(nèi)因有很大關(guān)系。病原屬于濕熱性質(zhì)，則臨床治療似乎不宜按照葉天士的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證體系進(jìn)行辨治。薛生白《濕熱病篇》即提出“濕熱之病，不獨(dú)與傷寒不同，且與溫病大異”，主要是針對(duì)濕熱與溫?zé)嵝再|(zhì)的溫病臨床特點(diǎn)有很大不同。而且從臨床實(shí)踐看，手足口病的重癥病例基本不出現(xiàn)營(yíng)分和血分證，因此本病起病早期用化濕透熱治法較為合宜，用銀翹散等辛涼解表之法似應(yīng)商榷。濕溫病初期忌發(fā)汗、忌滋陰、忌攻下，而目前在本病早期發(fā)熱階段臨床運(yùn)用發(fā)汗劑較為普遍，主要是西藥布洛芬混懸液，是否會(huì)對(duì)本病的預(yù)后產(chǎn)生影響值得臨床進(jìn)一步研究。同時(shí)，本病發(fā)病與內(nèi)因有很大關(guān)系，在臨床研究中應(yīng)該通過(guò)大樣本的臨床觀察，總結(jié)內(nèi)因和疾病發(fā)生與轉(zhuǎn)歸的關(guān)系。

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