醫(yī)院信息系統(tǒng)在?？漆t(yī)院的應(yīng)用

王金英,蔡衛(wèi)鏗,周素英,謝雪玲,方少相,曾錦玉

(潮州市湘橋區(qū)婦幼保健院,廣東 潮州 521011)

醫(yī)院信息系統(tǒng)在?？漆t(yī)院的應(yīng)用

王金英,蔡衛(wèi)鏗,周素英,謝雪玲,方少相,曾錦玉

(潮州市湘橋區(qū)婦幼保健院,廣東 潮州 521011)

目的 更好地發(fā)揮醫(yī)院信息系統(tǒng)在專科醫(yī)院中的作用。方法 針對保健院是?？漆t(yī)院的特點,設(shè)立各式模板,并將其應(yīng)用于醫(yī)生工作站。結(jié)果 醫(yī)護人員對醫(yī)囑模板的設(shè)立普遍認可,對信息系統(tǒng)的操作更感興趣,醫(yī)囑的錄入速度明顯提高,護士核對執(zhí)行醫(yī)囑、藥房的發(fā)藥、檢驗科的化驗檢查等工作的完成更加快捷,同時也杜絕了漏費現(xiàn)象的發(fā)生。結(jié)論 ?？漆t(yī)院的病種簡單,應(yīng)用信息系統(tǒng)制定模板,錄入相應(yīng)藥品,檢驗檢查組合,配套治療路徑的相關(guān)費用,使用時調(diào)出模板(點相應(yīng)的編號),省時、省力、方便、快捷。既減輕醫(yī)師下醫(yī)囑的錄入量,又便于醫(yī)囑的及時執(zhí)行。信息系統(tǒng)自動計帳,病人費用能及時匯總、報警,從根本上杜絕了漏費和欠費發(fā)生,病人滿意度明顯提高。

醫(yī)院信息系統(tǒng);專科醫(yī)院;模板;醫(yī)囑;醫(yī)療服務(wù)收費

醫(yī)院信息系統(tǒng)利用電子計算機和通訊設(shè)備,為醫(yī)院所屬各部門提供病人診療信息和行政管理信息的收集、存儲、處理、提取和數(shù)據(jù)交換的能力,并滿足所有授權(quán)用戶的功能需求,是新興的醫(yī)學信息學(Medical Informatics)的重要分支[1]。

醫(yī)療服務(wù)收費是一個敏感話題,在現(xiàn)有的醫(yī)療糾紛中,部分是由于醫(yī)療收費所致[2],為加強醫(yī)療服務(wù)價格管理,規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格行為,我院于2007年5月1日啟用醫(yī)院信息系統(tǒng),同時啟動新醫(yī)療服務(wù)價格標準,實行政府指導(dǎo)價。現(xiàn)將我們的具體做法總結(jié)如下:

1 第一階段

時間:2007年5月1日至2008年4月30日

湘橋區(qū)婦幼保健院是一家婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院,隨著業(yè)務(wù)的發(fā)展和醫(yī)院規(guī)模的擴大,我院于2007年5月份啟用醫(yī)院信息系統(tǒng),系統(tǒng)以《潮州市非營利性醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格》為依據(jù),將相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)價格及藥品價格進行系統(tǒng)設(shè)置并設(shè)立編號,開始實行收費處、藥房、護士工作站聯(lián)網(wǎng)。對門診病人實行計算機掛號、劃價、收費、發(fā)藥,以及對住院病人進行入院登記、計帳、住院收費管理等,使收費工作從手工工作模式轉(zhuǎn)到計算機處理模式。由于沒有醫(yī)生工作站管理系統(tǒng),病人用藥憑接診醫(yī)師開具的處方到藥房計價記賬,在收費處交錢后回藥房拿藥;醫(yī)技檢查憑檢查申請單到收費處記賬交錢再到相應(yīng)科室檢查。住院病人醫(yī)囑采用單終端式的醫(yī)囑錄入:醫(yī)生將醫(yī)囑直接書寫在病歷的醫(yī)囑單上,再由護士負責錄入、核對、打印、記賬、發(fā)送等。處理醫(yī)囑雖然改變了以往護士手工抄寫處理醫(yī)囑的繁瑣方法,但這種重復(fù)勞動相對加大了護士工作量,并沒有節(jié)省人力及減輕護士工作負荷,相對降低了工作效率[3]。而且由護士錄入醫(yī)囑并自己審核、查對,處方權(quán)責權(quán)不清,也不符合查對制度要求,護理差錯發(fā)生機率提高。這樣運作的目的是為了達到住院病人收費計算機化。因為在臨時醫(yī)囑單錄入處方,病人住院期間需要治療的藥物就須一次領(lǐng)取,所以“住院逐日清單”問題需要經(jīng)常向病人作解釋。

2008年3月份參加“護理部主任崗位培訓(xùn)”歸來后,護理部主任為了更好的落實即將施行的《護士條例》和廣東省的“兩個規(guī)范”要求,為了還護士給病人,規(guī)范護士執(zhí)業(yè)行為,對醫(yī)師進行計算機培訓(xùn),配套醫(yī)生工作站,落實醫(yī)囑的計算機錄入由醫(yī)師操作,護士核對執(zhí)行(即醫(yī)囑的處理實行雙終端模式),治療單、輸液卡計算機自動生成,藥房審核發(fā)藥、送藥,住院病人處方無紙化,啟用醫(yī)院信息系統(tǒng)的模板功能,簡化醫(yī)囑的錄入量,向院部領(lǐng)導(dǎo)提出以上建議,獲準落實。護理部主任聯(lián)合計財股、信息系統(tǒng)工程師、住院部科室主任和護士長,根據(jù)保健院為婦產(chǎn)科?？?、病種簡單、檢查和治療相對固定的特點,共同研究制定模板及在治療途徑中配套相應(yīng)收費項目,醫(yī)生使用時輸入編號調(diào)出模板就可完成醫(yī)囑錄入,既省時又便捷。也使我院的信息化系統(tǒng)進入第二階段。

2 第二階段

時間:2008年5月份至今。

2008年4月份完成對臨床醫(yī)生的計算機培訓(xùn),5月份開始啟用計算機模板功能。

2.1 模板的設(shè)置 保健院是?？漆t(yī)院,病種簡單(都為婦產(chǎn)科病人),治療、護理、檢查項目相對固定。在護理部的主持下,研究組成員共同研究設(shè)立各種模板,錄入相應(yīng)藥品組合,于治療途徑中配套相應(yīng)收費項目并將其應(yīng)用于醫(yī)生工作站。醫(yī)生使用時直接輸入編號調(diào)出模板就可完成醫(yī)囑的錄入,省時又快捷。

2.2 醫(yī)囑的錄入及處理 醫(yī)師按紙質(zhì)病歷的模式在計算機系統(tǒng)中的臨時醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑單中下醫(yī)囑,錄入時輸入相應(yīng)模板的編號,開具檢驗單、檢查單、手術(shù)單及治療處方等。如產(chǎn)科入院病人在臨時醫(yī)囑單中輸入編號“.01”回車、“.53”回車、“.63”回車,在長期醫(yī)囑單中輸入“.15”回車則生成胎心監(jiān)測、產(chǎn)前檢查、肛門指檢、中流量給氧(常規(guī) 30 min)、一次性生活用品一份,檢驗查血常規(guī)及尿常規(guī)+尿液分析 11項,還有每日執(zhí)行一次的住院診查費、生活水電費用(床 /日)等醫(yī)囑。順產(chǎn)分娩的病人在臨時醫(yī)囑單輸入“.05”回車、“.06”回車、“.11”回車、“.16”回車,則生成新生兒臍部消毒用的藥物(雙氧水 30 ml、75%酒精 30 ml、小棉枝 3包 )、產(chǎn)婦外陰抹洗消毒藥物的醫(yī)囑(呋喃西林粉 8 g)、產(chǎn)后口服藥(富馬酸亞鐵混懸液 2盒、新生化沖劑 2盒、益母草流浸膏 90 ml、頭孢克肟咀嚼片 2盒)及產(chǎn)后常規(guī)項目(包括出生證、新生兒呼吸道清理、吸痰管、圍產(chǎn)保健訪視)。為了使藥物醫(yī)囑更規(guī)范,成組的藥物錄入時須先錄入組數(shù)、途徑、頻次最后才輸入醫(yī)囑的模板編號,這樣,藥物的用法、用量、用藥次數(shù)就一目了然,便于護士對醫(yī)囑的核對及藥房人員的審核、發(fā)藥。于長期醫(yī)囑單輸入“.04”回車,則生成“母嬰同室、新生兒床位、新生兒護理、新生兒撫觸及產(chǎn)婦會陰沖洗”收費項目,并每天執(zhí)行一次。對于輸液病人,在藥物的途徑中輸入靜脈滴注、續(xù)滴、靜脈注射的編號“03”、“17”、“03”就啟用了“住院靜脈輸液、連續(xù)輸液兩組起、靜脈注射”的模板,并將相關(guān)的費用也配套上。對于黃疸新生兒,先輸入組數(shù),接著在途徑中輸入“30”(研末分裝 15包)、頻次中輸入“tid”,最后輸入“.88”則形成“退黃藥散”的醫(yī)囑。醫(yī)師下達的醫(yī)囑直接傳送到護士工作站,護士進行醫(yī)囑的核對執(zhí)行,使醫(yī)師開出的檢查 /檢驗單傳送到相應(yīng)的檢查/檢驗科室,手術(shù)申請單傳送到手術(shù)室,藥房接收護士工作站生成的領(lǐng)藥單,審核發(fā)藥、送藥,輸液卡、治療單計算機自動生成,護士按單做治療、護理。

2.3 模板功能應(yīng)用帶來的改變 病人來醫(yī)院時由護士在護士工作站進行登記,醫(yī)師按信息系統(tǒng)中設(shè)立的模板計算機錄入醫(yī)囑及配套的收費項目,護士核對執(zhí)行,治療單、輸液卡計算機自動生成。藥房審核發(fā)藥、送藥,實現(xiàn)病人處方無紙化。運作起來環(huán)環(huán)相扣,規(guī)范嚴密,減少醫(yī)囑信息傳遞的環(huán)節(jié)及時間,醫(yī)生對開具的醫(yī)囑內(nèi)容負有權(quán)利和責任,而護士則負有執(zhí)行、核對的權(quán)利和責任[3]。

醫(yī)院信息系統(tǒng)的模板功能,簡化了醫(yī)囑的錄入。按紙質(zhì)病歷的模式在計算機系統(tǒng)中的臨時醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑單中進行醫(yī)囑錄入,簡化了收費項目的錄入,住院病人日費用清單得以落實。由于系統(tǒng)支持長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、注射單、治療單等全面管理模式,嚴格、徹底地貫徹“三查七對”的工作流程,住院病人的治療單、輸液卡計算機自動生成,減少護理工作的重復(fù),也避免了醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行的出錯。這樣,護士就有更多的時間留在病人的身邊,解釋病人的詢問也有耐性了,健康知識宣教普及得以實現(xiàn),病人的滿意度也提高了。

另外,醫(yī)院信息系統(tǒng)實現(xiàn)以醫(yī)囑為依據(jù)的自動計帳,病人費用能及時匯總、查詢和報警,從根本上杜絕了漏費和欠費發(fā)生,明顯提高醫(yī)療收費的透明度,有效提高收費工作效率,也減少了由于醫(yī)療收費所引起的醫(yī)療糾紛。

3 體 會

在?？漆t(yī)院中應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)中的模板功能能更好的發(fā)揮醫(yī)院信息系統(tǒng)的作用。潮州市湘橋區(qū)婦幼保健院充分利用?？漆t(yī)院的特色,制定相應(yīng)的模板,錄入相應(yīng)藥品、檢驗檢查組合,配套治療路徑的相關(guān)費用,使用時調(diào)出模板(點相應(yīng)的編號),既省時又便捷。既減輕醫(yī)師下醫(yī)囑的錄入量,又便于醫(yī)囑的及時執(zhí)行。同時,改變以往護理人員“既抄又錄”,拿著檢查單、處方、出院結(jié)賬單在相關(guān)科室、藥房、收費處來回跑,排著隊等著拿藥等狀況,緩解護士的工作壓力,減少護理缺陷的發(fā)生,使“還護士于病人、規(guī)范護士執(zhí)業(yè)行為”得以落實。

由于應(yīng)用模板,系統(tǒng)又以醫(yī)囑為依據(jù)進行自動計帳,減少了計價的人為因素的影響,且病人費用能及時匯總、欠費報警,防泄堵漏,從根本上杜絕了漏費和欠費發(fā)生,數(shù)據(jù)管理的準確性和實時性得以實現(xiàn),收費管理逐步規(guī)范化。這樣,既保證醫(yī)院的經(jīng)濟收入又減少了由于醫(yī)療收費所引起的醫(yī)療糾紛。使用計算機計價收費,網(wǎng)上傳遞信息,明顯地減少病人排隊、走路、詢問及等待結(jié)果的時間,體現(xiàn)以病人為中心的宗旨[4],病人的滿意度明顯提高。

[1]xiaofu.中國醫(yī)院信息化建設(shè)基本教程[M/OL].(2007-04-26)[2009-01-25].http://blog.chinaunix.net/u/11455/showart_286843.html.

[2]袁志敏.規(guī)范住院醫(yī)囑電腦處理[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2008,8(1)∶120-121.

[3]中國護士網(wǎng).護士電腦錄入醫(yī)囑的弊端及對策[R/OL].(2005-07-21)[2009-01-25].http://www.china-nurse.com/2005/7-21/18629.htm.

[4]嚴華春.計算機信息系統(tǒng)在醫(yī)院管理中的應(yīng)用[J/OL].中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志,2008,6(1)∶64-66.[2009-01-25].http://www.39kf.com/cooperate/qk/xdyygl.

R197.324

A

1003—6350(2010)08—083—02

2009-12-10)

王金英(1972—),女,廣東省潮州市人,副主任護師。