聯(lián)合生物電阻抗分析法在調(diào)整血透患者干體重中的護(hù)理

耿同會(huì) 胡春燕 高妹花

干體重指在透析間期不用降壓藥物的前提下，能夠維持透前血壓在正常水平( ＜130/80 mm Hg，1 mm Hg=0．133 kPa)，且透后不伴體液負(fù)荷過度(無心力衰竭、肺水腫、心包及胸腹腔積液，無外周水腫)，既無軀體癥狀又無低血壓時(shí)所能耐受的最低體質(zhì)量［1］。多數(shù)血液透析(HD)患者在透析間期存在容量負(fù)荷增加的問題，長(zhǎng)期容量負(fù)荷過重導(dǎo)致高血壓及心腦血管事件的發(fā)生率升高而影響患者生存率，而單次透析清除體液過多則導(dǎo)致透析中不良事件的發(fā)生，如低血壓、肌肉痙攣等，導(dǎo)致停止透析或停止超濾，從而影響患者的透析依從性及透析充分性。HD的主要目的是清除透析間期潴留的水分以保持容量平衡。本文探討聯(lián)合生物電阻抗分析法評(píng)估HD患者干體重時(shí)的護(hù)理，為客觀、準(zhǔn)確調(diào)整HD患者干體重提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2009年3至9月在河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院血液凈化中心行維持性血透且病情穩(wěn)定的患者40例。其中男28例，女12例;年齡23～86歲，平均年齡(58±14)歲;透析時(shí)間均大于6個(gè)月，平均透齡(20±7)個(gè)月。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎18例，糖尿病腎病12例，多囊腎5例，高血壓腎損害1例，良性腎小動(dòng)脈硬化癥4例。均使用碳酸氫鹽透析液，透析液溫度36．5℃，透析液流量 500 ml/min，透析時(shí)間 4～4．5 h/次，透析頻率2 ～3 次/周，血流量250 ～300 ml/min，透析過程中患者平臥位，勻速超濾脫水，透析過程中不靜脈用藥及血液制品，禁食水等。

1．2 護(hù)理方法

1．2．1 向患者講解應(yīng)用生物電阻抗分析法評(píng)估干體重的意義及注意事項(xiàng)，以取得患者配合。

1．2．2 應(yīng)用身高測(cè)量?jī)x準(zhǔn)確測(cè)量身高，囑患者赤足，去掉頭飾及其他飾品，雙足跟并攏，足尖自然分開約60°，身體重量平均分配，足掌平放。保證足跟、臀部、肩部、枕后貼緊測(cè)量?jī)x背板。上身挺直，上下肢放松，深吸氣，盡可能站直。然后放低頭板，適當(dāng)加壓，壓住頭發(fā)后讀出身高，讀數(shù)精確到0．1 cm，記錄數(shù)據(jù)。

1．2．3 使用體重秤準(zhǔn)確測(cè)量體重，囑患者赤足，穿輕薄衣物或僅穿內(nèi)衣，排空大小便，空腹或少量進(jìn)食，進(jìn)行秤重，讀數(shù)精確到 0．1 kg，記錄數(shù)據(jù)。

1．2．4 患者安靜情況下，囑其平臥，手背向上，手指伸展放于體側(cè)，雙上肢外展15°，不能與軀干接觸，雙腿自然分開，兩足相距10～15 cm。

1．2．5 用電極片上的磨砂面處理局部［掌指(趾)關(guān)節(jié)及腕(踝)關(guān)節(jié)表面］的皮膚或用75%乙醇消毒，以除去油脂及皮屑，使電極片與皮膚粘貼緊密，降低誤差。

1．2．6 安放電極:在腕關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端連接電流電極片(黑色)，在該電極片近心端連接電壓電極片(紅色)，兩電極片間距離相差5 cm以上;同樣在同側(cè)踝關(guān)節(jié)分別連接電壓和電流電極片。儀器線路不能接觸地面、被測(cè)者、金屬物體。中心靜脈插管患者均測(cè)量右側(cè)肢體;使用內(nèi)瘺的患者測(cè)量?jī)?nèi)瘺對(duì)側(cè)肢體。

1．2．7 使用Maltron Bio Scan 916生物電阻抗分析儀，采集數(shù)據(jù)。打開生物電阻抗分析儀，輸入患者信息，采集數(shù)據(jù)，包括細(xì)胞外液(ECW)和細(xì)胞內(nèi)液(ICW);并計(jì)算細(xì)胞外液占體重的百分比(ECW%)、細(xì)胞內(nèi)液占體重的百分比(ICW%)、TBW%、ECW/TBW%、Ph、DW等數(shù)據(jù)。

1．2．8 患者在透析過程中取平臥位，勻速超濾脫水，總超濾量大于200 ml，超濾率小于毛細(xì)血管的最大再充盈率，未使用超濾曲線和可調(diào)鈉。禁止靜脈用藥及輸注血液制品、禁食水等。1．2．9 透析過程中密切觀察患者的神志、生命體征和透析的超濾率、超濾量的變化。

1．2．10 透析結(jié)束后，按上述的方法測(cè)量透后的體重，可以使用透析前安放的電極片，余做法同上，記錄測(cè)定的ECW%、ICW%、TBW%、ECW/TBW%、Ph、DW等數(shù)據(jù)。

1．2．11 根據(jù)測(cè)量的結(jié)果，結(jié)合臨床調(diào)整干體重。

2 結(jié)果

40例患者，其中干體重達(dá)標(biāo)12例，在透中、透后未發(fā)生低血壓、高血壓、肌肉痙攣、乏力等不適;患者透后水容量負(fù)荷過重24例，間斷出現(xiàn)胸悶、氣短、高血壓等不適，干體重設(shè)置過高，需下調(diào)干體重。干體重設(shè)置過低3例，透析過程中出現(xiàn)低血壓、肌肉痙攣、惡心嘔吐、乏力等不適，需上調(diào)干體重。下機(jī)后出現(xiàn)體位性低血壓1例，經(jīng)休息片刻即緩解。

3 討論

傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)干體重主要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)，通過臨床癥狀、體征進(jìn)行干體重調(diào)整，這些方法受主觀因素影響較大，敏感性差，仍有25% ～50%的HD患者存在干體重方面的問題［2］，導(dǎo)致透析并發(fā)癥的增加。因?yàn)橹挥薪M織間隙液體增加大于正常值的30%，即增加4～5 L時(shí)［3］，臨床才能觀察到身體局部水腫。生物電阻抗評(píng)估法因其為非侵入性，操作簡(jiǎn)單，具有可重復(fù)性，且透析結(jié)束即刻就可測(cè)定等優(yōu)點(diǎn)［4］。

血液透析過程中，如果DW設(shè)定過低，容易發(fā)生透析后低血壓，造成內(nèi)瘺堵塞、心率加快、心腦血管供血不足等并發(fā)癥，增加透析過程中急性并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至病死率［5］;設(shè)定過高，則患者體內(nèi)水潴留增加，可出現(xiàn)頑固性高血壓、左心室肥大、心力衰竭等并發(fā)癥［6］，影響患者生活質(zhì)量。而這些并發(fā)癥的出現(xiàn)增加患者的住院率和病死率，增加醫(yī)療費(fèi)用。因此，設(shè)定合適的DW可提高患者生活質(zhì)量、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于不達(dá)標(biāo)的干體重，每次透析上調(diào)或下調(diào)0．2～0．5 kg。聯(lián)合生物電阻抗評(píng)估體液的分布情況，可以指導(dǎo)干體重的調(diào)整，有助于確定患者合適的超濾量。

HD患者的高血壓80% ～90%與容量相關(guān)［7］，容量與干體重呈正相關(guān)，但亦有其他因素的影響，因此應(yīng)用生物電阻抗分析法評(píng)估HD患者的容量狀態(tài)，對(duì)改善透析患者的高血壓，進(jìn)而降低透析患者心腦血管疾病的發(fā)病率和病死率具有重要臨床意義［8］。

1 Spiegel DM，Bashir K，F(xiàn)isch B．Bioimpendance resistance ratio for the evaluation of dry weight in hemodialysis．Clin Nephrol，2000，53:108-114．

2 Kouw PM，Olthof CG，Wee PM，et al．Assessment of post-dialysis dry weight:An application of the conductivity measurement method．Kidney Int，1992，41:440-444．

3 孫芳，周亦倫，劉婧，等．多頻生物電阻抗法評(píng)價(jià)血液透析患者體液分布．中國(guó)血液凈化，2009，8:375-378．

4 Katzarski K，Charra B，Laurent G，et al．Multifrequencybioimpedance in assessment of dry weight in haemodialysis．Nephrol Dial Transplant，1996，11:20-23．

5 Barth C，Boer W，Garzoni D，et al．Characteristics of hypotension-prone hemodialysis patients:is there a critical relative bloodvolume?Nephrol Dial Transplant，2003，18:1353-1360．

6 Rocco M，Yan G，Heyka R，et al．Risk factors for hypertension in chronic hemodialysis patients:baseline data from the HEMO study．Am J Nephol，2001，21:280-288．

7 趙彩萍，張維霞．護(hù)理干預(yù)對(duì)血液透析患者干體的影響．齊魯護(hù)理雜志，2008，14:47-48．

8 王凌航，左力，王梅，等．生物電阻抗頻譜分析法評(píng)估血液透析患者干體重．腎臟病與透析移植雜志，2005，14:245-248．