醫(yī)患糾紛視角下醫(yī)院安全管理的路徑選擇

闞曉東

(鄭州大學第三附屬醫(yī)院，河南鄭州450052)

醫(yī)院安全管理可能存在的隱患包括醫(yī)療環(huán)境、 物質環(huán)境、空間環(huán)境和人為環(huán)境［1］。2005年6～7月份中華醫(yī)院管理學會對全國270家各級醫(yī)院進行了調查，結果顯示全國三級甲等醫(yī)院每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛中要求賠償?shù)挠?00例左右，二級醫(yī)院每年發(fā)生醫(yī)療糾紛要求賠償?shù)挠?0例左右，三級甲等醫(yī)院每年一般賠償100萬元左右。另據(jù)調查，全國有73.33%的醫(yī)院出現(xiàn)過病人及其家屬用暴力毆打、威脅、辱罵醫(yī)務人員的情況。76.67%的醫(yī)院發(fā)生過患者及其家屬在診療結束后拒絕出院，且不交納住院費用。61.4%的醫(yī)院發(fā)生過病人去世后，病人家屬在醫(yī)院內(nèi)擺設花圈、燒紙、設置靈堂等［2］。眾多的數(shù)據(jù)表明，醫(yī)患糾紛在我國呈上升趨勢，醫(yī)患糾紛的不良影響日趨嚴重，醫(yī)患糾紛已經(jīng)嚴重地干擾了醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序，對醫(yī)務工作者的人身安全構成了威脅，醫(yī)患關系跌到了歷史的低谷，醫(yī)患關系進入了不信任、不理解、互相設防的非常狀態(tài)。

1 醫(yī)患糾紛的成因分析

引發(fā)醫(yī)患糾紛的原因是多方面的，既有客觀的原因，也有主觀的原因。客觀原因包括五個方面，①改革開放后，市場萬能理論將醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)定位為企業(yè)模式，推出了所謂的產(chǎn)業(yè)化經(jīng)營。盡管醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的定位已重新回歸，但在民眾心目中，甚至在很多領導層面、專業(yè)人士乃至公眾中間，仍然根深蒂固。②醫(yī)療服務質量存在瑕疵，因為醫(yī)院提供的服務不完全符合規(guī)范，但又不足以造成事故或其他后果。醫(yī)院的服務，從表面上看很單純，實際上醫(yī)院為患者提供的是綜合性的服務。引發(fā)糾紛的服務瑕疵，既有臨床診療服務，也包括醫(yī)院提供的其他服務。③醫(yī)療意外，由于醫(yī)學科學發(fā)展的局限和人體科學的復雜性，目前對于疾病認識的未知領域還很多，不可避免地要發(fā)生臨床難以預料的意外，對意外出現(xiàn)的準備不足，應對不力，或者已經(jīng)采取了正確的應對方法，但仍然不能完全避免意外結果的出現(xiàn)。④服務能力不足，一方面醫(yī)療機構在人員、設備的配置上不足，表現(xiàn)出整體服務能力低下;另一方面在整體上表現(xiàn)為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展滯后于經(jīng)濟發(fā)展和公眾對健康的需求，衛(wèi)生資源過于集中在城市。⑤醫(yī)藥費用增長過快于公眾收入增加的速度。醫(yī)藥費用的增長，很大因素在于藥品價格的上漲，真正醫(yī)療服務的價格與醫(yī)務人員的付出仍然是倒掛現(xiàn)狀，但醫(yī)院作為藥品的使用者，一直背著賣高價的黑鍋，處于矛盾的焦點和中心。

醫(yī)患糾紛的主觀原因包括患者、醫(yī)院的主觀原因。患者的主觀原因:一是對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特點，尤其是對相關醫(yī)學科學知識了解不夠，錯誤地認為病人到了醫(yī)院就進了保險箱，只要沒有達到其認為或者醫(yī)務人員承諾的治療效果，不分情形，均認為醫(yī)院應該承擔責任。二是不能客觀理解不同級別的醫(yī)務人員、醫(yī)療機構的服務能力和水平的差異。三是承擔巨額醫(yī)藥費用后出現(xiàn)心理失衡。醫(yī)院方面的主觀原因:一是少數(shù)業(yè)務人員由于對診療技術過于自信，盲目向患者承諾或者運用超常規(guī)的方法提供臨床服務。二是醫(yī)療機構受經(jīng)濟利益驅使，小病大治，強留病人，不按規(guī)定進行轉診以及擴大執(zhí)業(yè)范圍等。

在醫(yī)療實踐過程中，引發(fā)醫(yī)療糾紛并不限于上述種種原因。無論是對于患者而言，還是對于醫(yī)院來講，醫(yī)患糾紛都是大家所不愿意看到的。但是在疾病譜變化多端、醫(yī)療技術的滯后性以及一些不可預測因素的客觀影響，醫(yī)患糾紛會作為一個衍生物長期存在。面對紛繁復雜的醫(yī)患糾紛，作為醫(yī)院不要過多地去指責患者，而應該積極地建立預防機制，將醫(yī)患糾紛降低到最低程度。醫(yī)患糾紛涉及的是醫(yī)院和患者雙方的利益索求，雖然有個別患者或家屬過激行為和無理要求的現(xiàn)象存在，但是作為強勢群體的醫(yī)院應更多地從醫(yī)院的角度進行分析，醫(yī)院自身所應履行的義務和承擔的責任。從醫(yī)患糾紛的前因后果中，反映出的患者安全管理已經(jīng)成為廣大醫(yī)療機構、醫(yī)務工作者面對的棘手課題。

2 醫(yī)院的安全管理

安全管理是管理科學的一個重要分支，它是為實現(xiàn)安全目標而進行的有關決策、計劃、組織和控制等方面的活動，主要是運用現(xiàn)代安全管理原理、方法和手段，分析和研究各種不安全因素，從技術上、組織上和管理上采取有力的措施，解決和消除各種不安全因素，防止事故的發(fā)生。安全管理是組織管理的一個重要組成部分，合理有效地使用人力、財力、物力、時間和信息，為達到預定的安全防范而進行的各種活動的總和。安全管理本身是一項復雜的系統(tǒng)工程，它包括從戰(zhàn)略到戰(zhàn)術、從宏觀到微觀、從全局到局部，做出周密的規(guī)劃協(xié)調和控制，以及安全管理的指導方針、規(guī)章制度、組織機構，對員工的安全要求、作業(yè)環(huán)境、教育和訓練、年度安全工作目標、階段工作重點、安全措施項目、危險分析、不安全行為、不安全狀態(tài)、防護預防等。

醫(yī)院安全管理與其他的專業(yè)性管理不同。醫(yī)療管理、藥品管理、設備管理、后勤管理等僅局限于對醫(yī)院的某一個方面或某一部分人的管理，安全管理則是對醫(yī)院一切方面、一切人的管理，還承擔著對職工的安全法規(guī)、安全知識的宣傳，這就要求醫(yī)院的一切部門、一切人員要都為實現(xiàn)醫(yī)院安全服務協(xié)調運作，避免梗阻現(xiàn)象出現(xiàn)。

醫(yī)院安全管理與危險管理也有所不同。危險管理是近代新興的一門管理學科，指社會經(jīng)濟單位、個人通過對各種危險的認識、損害后果的衡量、危險處置方法的選擇和執(zhí)行，以最小的代價，達到最佳安全效果的經(jīng)濟管理手段。從上述兩者內(nèi)涵的描述，顯現(xiàn)出危險管理和安全管理既有內(nèi)在聯(lián)系，又有所區(qū)別。前者側重于對危險結果的處理，后者則注重于事前防范。醫(yī)患糾紛對于醫(yī)院的發(fā)展而言是一大威脅，與其將大量的精力置放于醫(yī)患糾紛的后期處理上，倒不如在醫(yī)療過程中去積極地防范各種醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生，這樣醫(yī)患糾紛的數(shù)量就會呈現(xiàn)遞減趨勢，節(jié)約大量醫(yī)院無為的人力、物力和財力的付出，同時也會得到廣大患者積極的認可。

3 強化醫(yī)院患者安全管理的路徑選擇

3.1 構建醫(yī)院安全文化 安全文化的概念產(chǎn)生于20世紀80年代的美國。1986年INSAG(國際核安全檢查組)認為安全文化是存在于單位和個人中的種種素質和態(tài)度的總和，是一種超越一切之上的觀念。HSCASNI(英國健康安全委員會)認為安全文化是個人和集體的價值觀、態(tài)度、能力和行為方式的綜合產(chǎn)物，決定于健康安全管理上的承諾、工作作風和精通程度［3］。安全文化作為一個全新的安全理念，被提出來之后，在企業(yè)很快得到普遍認可和飛速發(fā)展。安全文化涉及社會生活的各個方面，是人類從事安全活動時所創(chuàng)造的安全價值觀、安全行為標準與物質形態(tài)的總和，是保護人的身心健康、尊重人的生命、實現(xiàn)人的價值的文化，是現(xiàn)代安全管理的發(fā)展［4］。

醫(yī)院安全文化按層次結構可分為三個層面。物質層:指可見之于形、聞之于聲的文化現(xiàn)象。如醫(yī)院自然環(huán)境的建設，醫(yī)療設備的改善，院風院紀，醫(yī)療服務的環(huán)境與程序等。制度層:是指醫(yī)院安全管理的體系。它包括組織機構的健全，規(guī)章制度的建立，管理機制的完善。行為層:是指沉淀于醫(yī)院及其職工心靈中的安全意識形態(tài)。如安全思維方式，安全行為準則，安全道德觀，安全美學觀，安全價值觀。它是醫(yī)院員工對安全問題的個人響應與情感認同。這三個層次中最重要的是行為安全文化，它支配著醫(yī)院員工的行為趨向，而物質安全文化、制度安全文化的狀況也會反作用于醫(yī)院的行為安全文化。醫(yī)院的安全文化是醫(yī)院文化的重要組成部分，它依賴于醫(yī)院文化的發(fā)展，沒有醫(yī)院文化的興旺與發(fā)展，醫(yī)院安全文化也就沒有了根基。

患者安全管理是醫(yī)院管理文化的一種表現(xiàn)形式，即醫(yī)院安全文化。醫(yī)院安全文化是醫(yī)院管理文化的一種手段，正確把握醫(yī)院管理文化的管理屬性，對于堅持醫(yī)院安全文化建設的正確方向，確保醫(yī)院安全文化建設有效推進具有重要的意義。醫(yī)院安全文化的管理屬性是由醫(yī)院文化的管理屬性所決定的，醫(yī)院文化誕生于醫(yī)院管理，醫(yī)院管理來源于企業(yè)管理，企業(yè)管理是經(jīng)歷了科學管理、行為科學、管理叢林階段之后，實施人性化管理的產(chǎn)物。醫(yī)院文化作為全新的科學管理方式，標志著醫(yī)院管理進入到了以人為本的文化管理階段。醫(yī)院安全文化是醫(yī)院文化的一個分支文化，醫(yī)院安全管理經(jīng)歷了人治、行政、制度、經(jīng)濟等管理嘗試階段之后，對安全管理采取的一種全新的文明管理模式，是醫(yī)院管理發(fā)展的必然趨勢。

3.2 樹立醫(yī)院大安全觀 從醫(yī)院大安全觀來看，影響醫(yī)院安全有以下八大因素:①醫(yī)源性因素，包括醫(yī)院內(nèi)感染、醫(yī)療技術使用不當、藥物使用不當、過度醫(yī)療等。②服務性因素，包括醫(yī)務人員的行為舉止、語言態(tài)度、責任心等給患者帶來安全威脅或不安全結果。③管理性因素，包括有毒氣體排放、化學藥品、致病性菌株、污水、醫(yī)療垃圾管理處置不當、規(guī)章制度不健全或不嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。院內(nèi)醫(yī)療秩序混亂，醫(yī)療流程不合理。建筑空間動線規(guī)劃不合理，或建筑本身就屬危房。病歷保管不善，造成患者隱私泄露。網(wǎng)絡信息丟失、病毒感染，甚至網(wǎng)絡癱瘓。食品污染致患者食物中毒等因醫(yī)院管理不善給醫(yī)院和患者及家屬帶來安全威脅或不安全結果。④設施性因素是指配電房、鍋爐房、配氣站、氧氣站、放射源、大型設備、貴重設備、庫房等重點要害部門發(fā)生意外，給醫(yī)院和患者及親屬帶來安全威脅或不安全結果。⑤財經(jīng)性因素，是指醫(yī)院、醫(yī)務人員、患者及親屬的資金丟失，造成經(jīng)濟損失。⑥消防性因素是指因火情、火災給醫(yī)院和患者及親屬帶來安全威脅或不安全結果及財產(chǎn)損失。⑦刑事性因素是指盜竊、搶劫、投毒、爆炸、詐騙、暴力等事件，給醫(yī)院和患者及親屬帶來安全威脅或不安全結果。⑧人員性因素是指患者及親屬、醫(yī)務人員、特殊對象(領導干部、外賓)遭意外傷害［5］。

醫(yī)院安全工作內(nèi)容的變化給醫(yī)院安全管理賦予了更多的內(nèi)涵和新的職能，醫(yī)院安全管理已成為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容之一，這也必將促進醫(yī)院安全管理理念的變化。我們必須認清新形勢，適應新變化，樹立醫(yī)院大安全觀，立體化、全方位構建醫(yī)院安全管理新體系，保證醫(yī)院各項工作健康發(fā)展。醫(yī)院安全管理新體系包括三個層面:一是理念層面;二是管理層面;三是操作層面。在理念層面，醫(yī)院安全工作是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容之一，要轉變醫(yī)院安全不重要、沒關系和安全是保衛(wèi)部門的事的舊觀念，樹立安全第一，責任重于泰山，沒有安全就沒有醫(yī)院的穩(wěn)定，穩(wěn)定缺位，發(fā)展只能是空中樓閣。增強安全意識、責任意識、憂患意識，始終把安全工作放在第一位。在管理層面要適應新時期醫(yī)院安全工作的新變化，全面考慮影響醫(yī)院安全的各項因素，把影響醫(yī)院安全的各項因素納入醫(yī)院安全管理的范疇，動員全院職工參與，層層落實安全責任，強化安全措施，消除安全隱患，確保醫(yī)院平安。操作層面要拓寬安全管理新思維，充分依靠公安機關執(zhí)法力量，與公安機關建立緊密的安全聯(lián)動機制，平時安全管理與應急安全防范措施相結合，充分利用高新技術，人員隊伍建設與監(jiān)控天網(wǎng)建設相結合，人機防范相互聯(lián)動，形成立體交叉防范網(wǎng)，采用多種方法和措施，以預防為主，主動防范和被動防范相結合，徹底消除安全隱患，確保醫(yī)院在和諧、穩(wěn)定、平安中發(fā)展。

3.3 健全規(guī)范管理規(guī)章制度 實現(xiàn)醫(yī)院安全秩序化運行須從社會和醫(yī)院內(nèi)部兩個方面著手解決。一方面是在全社會深入進行普法宣傳教育，增強全民的法制觀念和依法維權意識，普及衛(wèi)生常識，增強人們的健康觀念。另一方面是醫(yī)院內(nèi)部要建立健全各項管理制度，認真學習和遵守《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》等相關的法律法規(guī)，依法行醫(yī)，依法處理各種醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故。加強對醫(yī)務人員的思想道德教育，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，努力提高醫(yī)護人員的整體服務水平和服務質量。需要有服務觀念的根本性轉變，使“以病人為中心”的服務理念真正得到落實，實行誠信服務、人性化服務，“多聽患者說幾句，多對患者說幾句”，以誠懇的態(tài)度與患者進行交流，化解各種矛盾。對于嚴重失職、玩忽職守以及侵害患者利益的行為，堅決查處，決不姑息。這樣，就能夠徹底改善醫(yī)患關系，維護醫(yī)患雙方的利益。

醫(yī)院一線職工的安全文化和技術素質是醫(yī)院安全文化建設的基石，從某種意義上講，它決定著醫(yī)院安全管理的效果，也決定著醫(yī)院安全服務的命運。醫(yī)院一線職工在醫(yī)院中占的比率最大，是創(chuàng)造醫(yī)院效益的主力軍，而醫(yī)院大多數(shù)差錯事故的發(fā)生也主要集中于一線服務。只有提高全體員工的安全文化素質，才能提高醫(yī)院整體素質和安全管理水平。提高職工安全文化素質，為醫(yī)院進行安全文化建設打好基礎。

新的形勢下，隨著衛(wèi)生改革與發(fā)展的日益深化，醫(yī)院的現(xiàn)代化建設迫切需要一個穩(wěn)定、安全的良好環(huán)境，只有采取行之有效的措施，切實加強醫(yī)院的安全管理工作，建立和保持良好醫(yī)療秩序，才能維護醫(yī)院穩(wěn)定，維護廣大群眾的根本利益，這也是實踐“三個代表”重要思想和落實科學發(fā)展觀的具體體現(xiàn)。

［1］花繼明.醫(yī)院安全管理的新內(nèi)涵［J］.中國衛(wèi)生，2008，9:70-71.

［2］丁華艷.我國七成醫(yī)院發(fā)生醫(yī)患糾紛［N］.華夏時報，2005-9-30.

［3］徐景德.安全文化的內(nèi)涵及建設［J］.華北礦業(yè)高等?？茖W校學報，2001，3(3):21-23.

［4］毛海峰.論安全文化及其建設 http://www.hyxm.com.cn/huayuan3/WZ/ShowArticle.asp?ArticleID=140.

［5］代小舟.論新形勢下醫(yī)院安全管理及對策［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)院管理，2008，6(6):17-20.