非脫垂子宮陰式切除186例臨床分析

楊九紅

(舞陽(yáng)縣人民醫(yī)院婦科，河南舞陽(yáng)462400)

1 資料與方法

1.1 臨床資料2005年3月至2009年10月共選擇186例有適應(yīng)癥的子宮病變者，行陰式子宮切除。其中子宮肌瘤132例(單發(fā)肌瘤36例，多發(fā)肌瘤96例)，子宮腺肌癥31例，頑固性功血20例，宮頸重度不典型增生3例，以上病例中106例曾有經(jīng)腹雙側(cè)輸卵管結(jié)扎史，4例合并附件囊腫。年齡42～56歲。術(shù)前排除子宮、宮頸的惡性病變。術(shù)前陰道碘伏清潔3 d，術(shù)前一晚及當(dāng)日晨分別灌腸2次。

1.2 手術(shù)方法183例選用腰硬聯(lián)合麻醉，3例合并血小板減少癥患者采用全麻。①患者取膀胱截石位，1號(hào)絲線將小陰唇分別固定于大陰唇外側(cè)皮膚上，充分暴露陰道，并用碘伏紗布一塊縫合于會(huì)陰體上，防護(hù)肛門，留置氣囊尿管;②用陰道拉鉤分別拉開陰道前后壁，充分暴露宮頸，用碘伏紗布再次消毒宮頸、陰道。用組織鉗分別夾持宮頸前后唇并拉向陰道口方向。膀胱宮頸間隙及直腸宮頸間隙注射1∶250的副腎溶液各15 ml，在宮頸前唇膀胱陰道溝下0.5 cm電刀切開陰道前壁至宮頸筋膜。在宮頸后唇直腸陰道溝下0.5 cm電刀切開陰道后壁至宮頸筋膜層;③用彎組織剪沿宮頸管銳性分離膀胱宮頸間隙至直腸宮頸間隙，推開膀胱及直腸后，將夾持宮頸前后唇的組織鉗去掉，用宮頸大抓鉗抓持宮頸(此時(shí)更換抓鉗抓持力量較組織鉗大，又可避免損傷膀胱、直腸)，術(shù)者用左手拉抓鉗下移子宮，右手食指繼續(xù)鈍性分離膀胱宮頸及直腸宮頸間隙，打開膀胱子宮反折腹膜及直腸子宮反折腹膜;④分離宮頸側(cè)間隙，陰道拉鉤拉開陰道前后壁，長(zhǎng)彎鉗鉗夾、切斷，縫扎雙側(cè)宮頸膀胱韌帶和骶主韌帶;⑤繼續(xù)下拉子宮，長(zhǎng)彎鉗雙夾切斷縫扎子宮雙側(cè)動(dòng)靜脈血管;⑥助手牽拉宮頸抓鉗下拉子宮，術(shù)者左手中、食指觸摸子宮后壁做指示，右手持鉤形鉗于手指與子宮后壁之間緩慢伸入，經(jīng)宮角轉(zhuǎn)向前方，將一側(cè)卵巢固有韌帶、輸卵管、圓韌帶一并鉤住拉向陰道口方向。撐開鉗柄，于鉗間鉗夾切斷，取出鉤形鉗，雙重縫扎殘端。之后翻出子宮，處理對(duì)側(cè)卵巢固有韌帶、輸卵管、圓韌帶;⑦拉出子宮檢查雙側(cè)附件。如有附件囊腫，一并處理;⑧仔細(xì)檢查兩側(cè)創(chuàng)面各個(gè)斷端，徹底止血。然后用組織鉗鉗夾陰道殘端，一號(hào)可吸收線連續(xù)縫合，并于中間留置盆腔引流管一根。碘伏紗布一卷填塞陰道，48 h后與引流管、導(dǎo)尿管一同拔出。

2 結(jié)果

①186例陰式子宮切除全部經(jīng)陰道切除成功。只有1例合并右側(cè)卵巢黏液性腫物者切除后送快速冰凍病理報(bào)告為卵巢黏液性囊腺癌而轉(zhuǎn)開腹擴(kuò)大手術(shù)。②186例手術(shù)中有1例膀胱損傷，在縫合陰道殘端之前行修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后留置尿管7 d，痊愈出院。③手術(shù)時(shí)間(60±12)min，出血量(180±75)ml。平均住院時(shí)間(6.1±2.3)d，21例同時(shí)行單側(cè)或雙側(cè)附件切除。盆腔引流量平均60 ml。引流管48 h后與尿管同時(shí)拔除。無尿失禁或尿潴留發(fā)生。術(shù)后禁房事2個(gè)月，2個(gè)月后隨訪陰道殘端愈合好。

3 討論

子宮的陰式手術(shù)在基層醫(yī)院因具有與腹腔鏡手術(shù)相媲美的優(yōu)勢(shì)，且費(fèi)用較低而易于推廣。筆者體會(huì)如下:①需要手術(shù)醫(yī)師有熟練的操作經(jīng)驗(yàn)。筆者自2003年開始有選擇地對(duì)一些不脫垂的小子宮行陰式切除，但由于經(jīng)驗(yàn)不夠，開始的1～2 a，每例手術(shù)需要2～2.5 h，出血量500 ml左右，甚至有出血量達(dá)800 ml的病例。給患者帶來不必要的損失;②專用器械幫助很大。過去用普通的拉鉤、彎鉗等做此類手術(shù)，視野不開闊，還有些子宮不好翻轉(zhuǎn)造成手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多。自2007年購(gòu)置一套專用于陰切器械后(有宮頸抓鉗、陰道壓板、鉤形鉗等)，使手術(shù)操作方便快捷;③手術(shù)過程簡(jiǎn)化。如宮頸膀胱韌帶與子宮骶韌帶、主韌帶一并鉗夾切斷;子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管一并鉗夾處理，均縮短了手術(shù)時(shí)間［1］;④順利打開盆腔兩個(gè)反折腹膜是手術(shù)關(guān)鍵步驟。有時(shí)恐懼副損傷，切開陰道壁時(shí)往往過深，增加分離難度。資料中的一例膀胱損傷就是在這一步驟時(shí)，由于開始分離過深，造成視野不清，手術(shù)進(jìn)行不下去，重新尋找間隙時(shí)損傷膀胱。膀胱反折腹膜處脂肪是到前腹膜的標(biāo)志點(diǎn)，雙側(cè)骶韌帶間陷凹是后腹膜的標(biāo)志點(diǎn)。手指推動(dòng)腹膜有滑動(dòng)的感覺［2］;⑤較大的子宮或肌瘤妨礙子宮下移，影響操作時(shí)，可根據(jù)時(shí)機(jī)，行子宮對(duì)半切開或沿途肌瘤挖除，甚至子宮粉碎、分塊取出［3］;⑥子宮拉出后常規(guī)檢查各個(gè)韌帶縫線是否確切，以防反復(fù)牽拉造成縫線線結(jié)松動(dòng)或脫落，避免術(shù)后出血等并發(fā)癥;⑦術(shù)后留置盆腔引流管2 d以便引流出滲出的少量血液等，又利于術(shù)后觀察，防止術(shù)后早期出血被忽視;⑧病人出院時(shí)囑咐其預(yù)防便秘，避免勞累，2個(gè)月內(nèi)禁止性生活，以利陰道創(chuàng)面愈合;⑨病例的選擇也很重要，資料中選擇的均是經(jīng)產(chǎn)婦，且術(shù)前超聲診斷排除子宮闊韌帶肌瘤，子宮體積小于14周子宮。1例合并卵巢黏液性腫瘤的病例術(shù)前未明確診斷值得警惕。總之，有指征非脫垂子宮通過熟練的操作技術(shù)，借助專用器械，施行經(jīng)陰道子宮全切除是安全、可行的。

［1］林瓊，曾荔萍，李素潔.非脫垂子宮經(jīng)陰道和經(jīng)腹部切除對(duì)比分析［J］.中國(guó)實(shí)用婦科雜志，2004，20(7):410－411.

［2］王丹潔，焦伊勝.非脫垂子宮陰式切除臨床應(yīng)用價(jià)值［J］.中國(guó)實(shí)用婦科雜志，2009，25(6):456－458.

［3］郎景和.婦科手術(shù)筆記［M］.北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2001.