外傷性腸系膜血管損傷的診斷與治療

崔振亞

(洛陽市吉利區(qū)醫(yī)院普外科，河南洛陽471012)

腹部外傷致腸系膜血管損傷出血是外科臨床不容忽視的急癥之一，早期不易明確診斷，容易延誤診斷和治療，許多系膜損傷都是在術中才被發(fā)現(xiàn)。該文回顧性分析2000年5月至2009年10月洛陽市吉利區(qū)醫(yī)院普外科收治的腸系膜血管損傷20例(均經(jīng)手術證實)病人，占同期腹部損傷的6.8%。下面重點就其診斷和治療問題進行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料男15例，女5例，年齡8～56歲，平均36.5歲。受傷至就診時間:小于12 h者18例，1例為2 d，1例為4 d。閉合性損傷17例，開放性損傷3例。全部病例均有不同程度的腹痛、腹脹，術前合并休克14例，有典型腹膜炎體征18例，全部進行腹腔診斷性穿刺，陽性發(fā)現(xiàn)16例，移動性陽性14例，腹部立位平片檢查16例，發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體4例。B超檢查18例，發(fā)現(xiàn)腹腔積液16例，CT檢查2例，提示腸系膜損傷1例。術前表現(xiàn)腸梗阻1例，腹腔腫塊1例。

1.2 致傷原因高空墜落3例，鈍物傷、擠壓傷7例，車禍傷8例，刀刺傷2例。

1.3 損傷部位及類型空、回腸系膜血管損傷出血16例，橫結腸系膜損傷2例，乙狀結腸系膜損傷2例。腸系膜單發(fā)損傷12例，多發(fā)損傷6例，挫傷2例，血腫3例。同時伴有實質(zhì)臟器破裂、腸破裂及腹膜后血腫者15例，其中肝破裂3例，脾破裂5例，腎挫傷3例，合并小腸破裂3例，結腸破裂1例，腦損傷1例，多發(fā)肋骨骨折并血氣胸1例。

1.4 手術方法全部行剖腹探查術，控制出血結扎斷裂血管，修復系膜斷面，及時行腸切除和腸吻合術，未行血管重建術。小腸系膜連同受累之腸段切除9例，腸破裂Ⅰ期修補4例，乙狀結腸切除、降結腸造口、Ⅱ期修復1例。同時處理其他臟器合并傷不予贅述。

1.5 結果治愈19例，切口感染1例，無腸漏發(fā)生。1例合并肝、脾、腦等多臟器損傷大出血死亡。

2 討論

2.1 特殊的解剖因素小腸上段系膜較短，游離度較小，小腸中、下段的系膜較長，游離度較大。橫結腸系膜橫形附著于胰腺下緣的后腹壁上，中部系膜較長，活動度大，乙狀結腸系膜活動度也較大，但其長短存在個體差異。小腸和結腸的血液供應主要來自腸系膜上、下動靜脈，其走行波及面積廣、游動性大，由于相對表淺且無骨骼保護，損傷尤易發(fā)生于此。如小腸系膜中的空、回腸血管、橫結腸系膜中動靜脈及乙狀結腸系膜的血管，在腹部損傷中最常累及，本組病例統(tǒng)計資料亦與此吻合。腸系膜損傷多數(shù)伴有腸管或其他臟器損傷，單純性腸系膜損傷少見，僅占腹部閉合傷的3%左右［1］。

2.2 診斷單純性腸系膜損傷的臨床表現(xiàn)不明顯，術前明確診斷十分困難，多數(shù)出現(xiàn)進行性血壓下降，按腹內(nèi)出血剖腹探查時才能明確，故誤診率極高。Bloom等報道腹部閉合性損傷小腸及系膜損傷診斷延誤率為44%，延誤時間為20 h～46 d，當損傷僅限于小腸及系膜時，診斷延誤率達86%［2］。本組3例單純性腸系膜損傷術前均延誤診斷。

腸系膜血管損傷后，腸系膜血運會不同程度發(fā)生障礙，甚至出現(xiàn)腸管因缺血而壞死破裂等。少數(shù)因腸系膜裂隙發(fā)生內(nèi)疝，本組即有1例以腸梗阻表現(xiàn)入院。急性出血往往較兇猛，多數(shù)不易自止，且易合并其他臟器的損傷，早期即可發(fā)生休克，屬腹部創(chuàng)傷的重癥、急癥，應予以充分重視。由于腸系膜損傷臨床表現(xiàn)缺乏特異性，術前明確診斷困難。但詳細詢問病史，仔細分析損傷的情況、暴力性質(zhì)、作用方式及受傷部位、大小便情況和周密的體格檢查，如腹部壓痛部位、范圍及移動性濁音情況均有助于早期診斷。實際上，及時果斷的剖腹探查在多數(shù)情況下也是確診本癥的一種重要手段。

腸系膜血管損傷的輔助診斷方法很多，但特異性不高，在臨床工作中可選擇下列輔助檢查:①腹腔穿刺及腹腔灌洗:對腹腔內(nèi)出血診斷的準確率可高達95%以上，腹腔穿刺應多部位多次穿刺;腹腔灌洗對腹腔內(nèi)出血早期診斷陽性率比腹腔穿刺更高［3］。②B超檢查:B超對腸系膜血管損傷的診斷價值雖不像對肝脾損傷那么重要，但對是否存在腹腔積液能做出判斷，可有助于腸系膜血管損傷的推理診斷。B超也可發(fā)現(xiàn)因小腸系膜血管受損而出現(xiàn)的腸管擴張、積氣積液、腸蠕動減弱或消失、腸黏膜皺襞顯示不清等，往往是腸組織血運障礙的特征。③X線、CT及MRI檢查:近年在腹外傷鑒別診斷中應用越來越普及，可縮短受傷到手術的時間，降低非必須剖腹探查率。腹部CT掃描可以清楚識別腸系膜血管及小腸系膜根部情況，如腸系膜區(qū)出現(xiàn)不均質(zhì)影像則對腸系膜血管損傷具有重要的定位診斷意義。Allen等［4］的研究發(fā)現(xiàn)，CT增強掃描診斷閉合性腸系膜損傷的靈敏性為95.0%，特異性為99.6%。MRI掃描可以從多個方向進行切面成像，其對組織具有極高的分辨力，可清楚顯示腸系膜血管的走行及其管壁情況，若病人情況允許進行該檢查，能顯著提高確認率。④選擇性腸系膜血管數(shù)字減影，雖是術前確診本癥的最好方法，但由于腸系膜血管損傷多伴發(fā)其他臟器損傷及大血管破裂，患者生命體征多不平穩(wěn)，無法進行該項檢查，況且尚未在基層醫(yī)院普及，不作為常規(guī)診斷手段。

2.3 治療

2.3.1 急救和術前準備當腹外傷合并有其他部位和臟器損傷時，首先處理危及生命的呼吸道窒息和循環(huán)紊亂，必要時作氣管插管給氧，抗休克，補充血容量，建立多條靜脈通道，將血壓升至90 mmHg以上。輸液途徑應選擇上肢靜脈，以避免液體自破裂處漏入腹腔。放置尿管、胃管，記錄引流量。開放傷或大腸傷，應注射破傷風抗毒素。生命體征平穩(wěn)后，再進行必要的輔助檢查。對危重腹部傷，應爭分奪秒抓緊術前準備，及早剖腹探查。本組術前14例休克病人10例經(jīng)積極抗休克處理，生命體征得到改善，增強了手術的安全性。

2.3.2 積極手術處理腸系膜血管損傷的手術治療應視腸系膜損傷的類型及相應腸袢的血運而定。挫傷時腸管血運良好，無需特殊處理。對小腸的系膜血管破裂，可結扎止血后修補系膜裂口及漿膜面，若傷及較大的動脈血管而需切除較多的腸管時，宜行血管修補或吻合術，以免廣泛切除腸管造成短腸綜合征。一般情況下，妥善止血后仔細觀察相應腸袢的血運，與正常腸管做反復對比，發(fā)現(xiàn)有血運稍差或可疑時應果斷施行腸切除吻合術，以防術后發(fā)生腸袢缺血、壞死，進一步致繼發(fā)感染的可能。

由于腸系膜組織相對疏松，易致大的血腫。血管斷裂后回縮、栓塞及血腫內(nèi)壓，出血可暫停，但隨血壓回升或活動，出血可繼續(xù)，血腫會進一步增大，致腸壁血運障礙。本組1例外傷后4 d自覺發(fā)熱、嘔吐、腹脹、腹痛就診，B超見中腹部一(8×10)cm合性占位，手術證實為回腸系膜血腫，相應15 cm血管缺血壞死。處理血腫應先壓迫腸系膜根部動脈，剪開腸系膜漿膜，以手指邊捏邊揉開積血塊，感覺到條索物后，吸凈血液，松開捏壓的手指可發(fā)現(xiàn)斷裂出血的血管，視情況決定結扎和修補。忌盲目粗糙的集束結扎，以防不必要的醫(yī)源性損傷。多數(shù)的腸系膜血管破裂通過結扎即可。對腸系膜血管主干的損傷應盡量進行修補重建。腸系膜靜脈側支豐富，結扎后一般不會腸壞死，但對腸系膜上靜脈主干損傷要盡量修復、重建。對于單純腸系膜血管破裂或合并脾破裂大出血時，可行自體血回輸搶救患者。本組應用4例，效果頗佳，尤適于基層邊遠地區(qū)，但操作時應嚴格無菌技術，避免振蕩，并最好6 h內(nèi)回輸［5］。對結腸破裂或切除的修補和吻合，上段同時造瘺是安全的處理措施。

綜上所述，由于造成腸系膜血管損傷的眾多相關因素，選擇個體化的處理方案，綜合應用多種手段診斷、治療方能收到較佳的處理結果，提高救治成功率。

［1］楊春曉.現(xiàn)代急癥外科學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001.

［2］Bloom AI，Rivkind A，Zamir G.Blunt injury of the small intestine and mesentery－the trauma surgeon＇s A chilles heel［J］.Emerg med，1996，3(2):85－91.

［3］章關平.腸系膜血管損傷14例診治體會［J］.臨床外科雜志，2006，14(4):255.

［4］Allen Tl，Mueller MT，Bonk RT.computed tomographic scanning with－out oral contrast for blunt and mesenteric injuries in abdominal trauma［J］.Trauma，2004，56(2):314－322.

［5］常文質(zhì)，張建或.腹部閉合性損傷腹腔內(nèi)積血直接回輸15例報告［J］.中國實用外科雜志，1996，16(1):39－40.