風(fēng)濕性多瓣膜病變的外科治療

張文立 陳子英 劉蘇 石鳳梧 劉林立

1998年1月至2008年6月我科手術(shù)治療風(fēng)濕性多瓣膜病變患者157例，占同期瓣膜替換手術(shù)的25%(157/628)，現(xiàn)將157例多瓣膜替換手術(shù)的治療體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 157例患者中，男96例，女61例;年齡19～62歲;病程5～33年;全組均為風(fēng)濕性多瓣膜病變，患者均有勞累后心悸、氣短、乏力和易患呼吸道感染史;曾發(fā)生左心衰竭89例，有右心衰竭史55例，有咯血史49例;157例二尖瓣患者中，心尖部可聞及3/6級(jí)舒張期隆隆樣雜音57例，可聞及3～4/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音21例，可聞及2/6～4/6級(jí)雙期雜音89例;136例并發(fā)主動(dòng)脈瓣病變者，主動(dòng)脈瓣第一聽(tīng)診區(qū)可聞及3/6～4/6級(jí)粗糙噴射性收縮期雜音13例，第二聽(tīng)診區(qū)可聞及2/6～3/6級(jí)嘆息樣舒張期雜音90例，第一、第二聽(tīng)診區(qū)可聞及雙期雜音者33例;并發(fā)三尖瓣病變者，三尖瓣聽(tīng)診區(qū)均可聞及2/6～3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，其中39例有不同程度的肝臟腫大，20例同時(shí)伴有雙下肢水腫。本組按不同瓣膜的聯(lián)合病變分為3組:(1)二尖瓣、主動(dòng)脈瓣聯(lián)合組117例;(2)二尖瓣、三尖瓣聯(lián)合組21例;(3)二尖瓣、主動(dòng)脈瓣和三尖瓣聯(lián)合組19例。術(shù)前心功能按NYHA分級(jí):Ⅲ級(jí)104例，Ⅳ級(jí)53例。

1.2 輔助檢查 X線胸部平片均顯示為肺淤血，心胸比例＞0.60者97例，并發(fā)中～重度肺動(dòng)脈高壓者67例。心電圖示心房纖顫者121例，左心室肥厚勞損者53例，雙室肥厚38例，右心室肥厚55例。全組均經(jīng)彩色超聲心動(dòng)圖證實(shí)瓣膜呈風(fēng)濕性改變，其中55例經(jīng)主動(dòng)脈造影，證實(shí)主動(dòng)脈瓣中度以上關(guān)閉不全者38例，雙病變者15例，單純狹窄者2例。

1.3 手術(shù)方法 全組均在全麻、中度血液稀釋、低溫體外循環(huán)下進(jìn)行瓣膜替換手術(shù)。首次經(jīng)主動(dòng)脈根部加壓順行灌注含鉀冷(4℃)停跳液800～1000 ml，其后每間隔20 min經(jīng)左、右冠狀動(dòng)脈或冠狀靜脈竇直接插管灌注冷(4℃)停跳液或冷血保護(hù)心肌，以維持心臟局部深低溫。術(shù)中應(yīng)用人工瓣膜277枚，其中北京GK瓣21枚，Carbomedics雙葉瓣256枚(其中主動(dòng)脈環(huán)上瓣96枚)。136例并發(fā)主動(dòng)脈瓣病變者，因主動(dòng)脈根部細(xì)小行主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大術(shù)3例，應(yīng)用環(huán)上瓣96例。40例合并三尖瓣病變者，中～重度功能性關(guān)閉不全32例，采用 Kay或De Vega法行瓣環(huán)成形術(shù)，器質(zhì)性雙病變者8例，行交界直視切開(kāi)加瓣環(huán)環(huán)縮3例，由于三尖瓣成形困難行瓣膜替換手術(shù)5例。

2 結(jié)果

全組術(shù)后30 d內(nèi)死亡8例，病死率為5.1%，死亡原因?yàn)閲?yán)重低心排血量綜合征7例，呼吸功能衰竭1例，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣和三尖瓣聯(lián)合組無(wú)死亡。術(shù)后早期并發(fā)癥還有低心排血量綜合征31例，出血1例，均經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈。

3 討論

3.1 圍術(shù)期處理 風(fēng)濕性多瓣膜病變患者大多數(shù)病情重、病史長(zhǎng)、瓣膜病變嚴(yán)重，部分患者同時(shí)伴有不同程度的肺、腎功能損害，因此，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇十分重要，為了提高手術(shù)的安全性、降低死亡率，必須重視術(shù)前準(zhǔn)備［1］，包括應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物、營(yíng)養(yǎng)心肌、糾正心力衰竭，改善重要臟器的功能，控制風(fēng)濕，消除感染灶及全身支持療法。待患者心功能穩(wěn)定后，應(yīng)及時(shí)實(shí)施手術(shù)治療。盡管經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，患者的全身狀況和心功能都有改善，但是因?yàn)槎喟昴げ∽兓颊叩牟∏閺?fù)雜，體外循環(huán)和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間較長(zhǎng)，所以術(shù)中必須加強(qiáng)心肌保護(hù)，否則，術(shù)后容易發(fā)生低心排血量綜合征。為此，我們從麻醉誘導(dǎo)、呼吸管理、體外循環(huán)、全身中度低溫和含鉀心臟冷(4℃)停跳液、冷血的正確使用以及心臟局部深低溫的維持，手術(shù)方式的合理選擇，術(shù)中用藥等方面，都以盡可能縮短心肌缺血缺氧時(shí)間，減輕心臟負(fù)荷為出發(fā)點(diǎn)。本組手術(shù)在開(kāi)放循環(huán)后129例心臟自動(dòng)復(fù)跳，28例在電擊1～2次后也立即復(fù)跳，說(shuō)明術(shù)中保護(hù)比較滿意。心臟復(fù)跳后輔助循環(huán)時(shí)間應(yīng)達(dá)到主動(dòng)脈阻斷時(shí)間的1/3～1/2，以利于缺血心肌償還“氧債”，恢復(fù)心臟收縮功能，避免再灌注損傷，這對(duì)預(yù)防術(shù)后嚴(yán)重低心排血量綜合征至關(guān)重要。

3.2 主動(dòng)脈瓣病變的處理 風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣病變無(wú)論是狹窄或單純關(guān)閉不全，直視成形術(shù)效果均欠佳，故宜選擇瓣膜替換手術(shù)。對(duì)于合并主動(dòng)脈瓣病變者由于主動(dòng)脈瓣狹窄導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣環(huán)細(xì)小，3例行主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大。近幾年由于主動(dòng)脈環(huán)上瓣的應(yīng)用，我們多采用瓣環(huán)下墊片的非翻轉(zhuǎn)式縫合法，在一定范圍內(nèi)可避免作瓣環(huán)擴(kuò)大術(shù)，能增加有效瓣口面積，極大縮短了手術(shù)時(shí)間，一般均能滿足患者靜息及活動(dòng)時(shí)心排量的要求［2］，收到比較滿意的療效。

3.3 三尖瓣病變的處理 風(fēng)濕性三尖瓣病變以功能性關(guān)閉不全最常見(jiàn)，對(duì)于功能性三尖瓣關(guān)閉不全的處理，仍有不同意見(jiàn)［3］。由于二尖瓣術(shù)后遺留左房擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓以及風(fēng)濕性心肌炎，相當(dāng)一部分患者，晚期引起右心擴(kuò)大，發(fā)生三尖瓣功能性關(guān)閉不全，成為影響術(shù)后晚期病變或死亡的重要原因之一。因此應(yīng)積極手術(shù)處理，避免術(shù)后早期與晚期病變加重，發(fā)生右心衰竭［4］。采用 Abe 等［4］或 Kay 等［5］法行瓣環(huán)成形術(shù)均能取得滿意療效，但對(duì)于合并三尖瓣器質(zhì)性雙病變者由于三尖瓣器質(zhì)性病變的程度較二尖瓣病變的損害為輕，采用交界粘連切開(kāi)與腱索融合分離，即可解除狹窄，但因三尖瓣狹窄多合并關(guān)閉不全，加上三尖瓣環(huán)纖維組織薄弱，因此，應(yīng)同期做環(huán)縮手術(shù)［5］。如瓣膜損害嚴(yán)重難以修復(fù)，應(yīng)采用瓣膜替換手術(shù)。本組5例患者因三尖瓣雙重病變難以修復(fù)，而行瓣膜替換，術(shù)后恢復(fù)良好。

3.4 加強(qiáng)術(shù)后管理 多瓣膜病變患者術(shù)前病情較重，并發(fā)肺動(dòng)脈高壓者多加上手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后容易發(fā)生低心排血量綜合征和呼吸功能衰竭，所以術(shù)后必須對(duì)患者呼吸、循環(huán)功能嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，并根據(jù)呼吸、心率、血壓、中心靜脈壓、尿量、微循環(huán)情況以及動(dòng)脈血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)檢查，及時(shí)進(jìn)行有計(jì)劃、有步驟的處理。加強(qiáng)呼吸道管理，適時(shí)延長(zhǎng)輔助呼吸時(shí)間，酌情補(bǔ)充血容量，及時(shí)糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，合理應(yīng)用正性肌力藥物和血管擴(kuò)張藥，以增強(qiáng)心肌收縮力，減輕心臟前后負(fù)荷，提高心排量，使患者心、肺功能得以恢復(fù)，安全度過(guò)圍手術(shù)期并順利康復(fù)。

1 伯平，陳寶田，陳英淳，等.重癥心臟瓣膜的外科治療.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，1997，4:12.

2 余凱忠，邵國(guó)豐，張志梁，等.356例風(fēng)濕性多瓣膜病變的外科治療.中華胸心血管外科雜志.2005，21:199.

3 Ring RM，Schaff HV，Danielson GK，et al.Surgery for tricuspid regurgitation late after mitral valve replacement.Circulation，1984，70:193 －197.

4 Abe T，Tuknoto M，Yanagiya M，et al.DeVega’s annuloplasty for acquired tricuspid disease:early and late results in 110 patients.AnnThorac Surg，1996，62:670－672.

5 Kay GL，Morita S，Mendenz M，et al.Tricuspid regurgitation associated with mitral valve disease:repair andreplancement.Ann Thorac Surg，1989，48:592－595.