創(chuàng)傷后急性非結(jié)石性膽囊炎21例的病因分析及護(hù)理對(duì)策

張芬芳,包玲君,范慧慧

(寧波市第六醫(yī)院,浙江寧波 315040)

創(chuàng)傷后急性非結(jié)石性膽囊炎(acute acalculous cholecystitis,AAC)是指創(chuàng)傷(包括手術(shù))后經(jīng)影像學(xué)檢查、手術(shù)及病理檢查均未發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石的急性膽囊炎,發(fā)病率占急性膽囊炎的4%～8%[1],臨床上易誤診和漏診。AAC可并發(fā)于與膽道無關(guān)的各種手術(shù)、各種多發(fā)性損傷,起病急、進(jìn)展快,臨床表現(xiàn)不典型,易發(fā)生膽囊壞疽、穿孔,病死率高[2]。了解AAC的病因,做好針對(duì)性的病情觀察,發(fā)現(xiàn)可疑病例及時(shí)報(bào)告醫(yī)生作出診斷治療,可有效降低病死率。2005年1月至2008年12月,本院收治AAC 21例,現(xiàn)將病因分析及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組21例,男17例,女4例;年齡23～67歲,平均55.2歲;四肢多發(fā)骨折伴休克3例,四肢多發(fā)骨折伴腸破裂4例,骨盆骨折后腹膜巨大血腫伴休克5例,外傷性脾破裂伴休克3例,外傷性肝破裂伴休克2例,顱腦外傷合并四肢多發(fā)骨折3例,胸部創(chuàng)傷合并四肢多發(fā)骨折1例;有輸血史19例;除原發(fā)病癥狀和體征外,上腹或右上腹痛17例,腹脹、上腹部不適3例,發(fā)熱16例,惡心嘔吐5例,黃疸3例。檢查:均有右上腹壓痛,伴反跳痛及肌緊張15例;血白細(xì)胞(13～35)×109/L;B超檢查21例、CT檢查9例,均顯示膽囊腫大,無結(jié)石,膽囊壁增厚≥3.5mm,膽囊周圍有積液。AAC發(fā)病時(shí)間為入院后3～21 d,平均7.6 d。

1.2 結(jié)果 本組發(fā)病后2 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)病情變化14例、4 h內(nèi)5例、6 h內(nèi)1例、6 h以上 1例;及時(shí)報(bào)告醫(yī)生后12 h內(nèi)確診12例、24 h內(nèi)確診6例、24 h以上確診3例,其中2例開始誤診為腸梗阻、1例誤診為消化性潰瘍。21例均行膽囊切除手術(shù),手術(shù)及病理檢查證實(shí)為AAC,膽囊壞疽4例、穿孔2例,21例均治愈出院。

2 病因分析

2.1 組織低灌注致膽囊缺血 嚴(yán)重創(chuàng)傷后機(jī)體在應(yīng)激情況下或創(chuàng)傷性休克時(shí),內(nèi)臟血管可發(fā)生不同程度的收縮,肝膽系統(tǒng)血流灌注減少,發(fā)生小血管梗阻,引起膽囊黏膜局限性壞死。Paul等[3]通過對(duì)AAC患者膽囊動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn),膽囊小血管阻塞是膽囊缺血的重要原因,膽囊缺血可造成膽囊功能失常,膽囊壁水腫增厚,黏膜壞死,乃至膽囊梗死,從而誘發(fā)AAC。本組21例患者均為急性嚴(yán)重創(chuàng)傷,其中伴有休克13例。

2.2 膽囊負(fù)荷過重致膽汁沉積 多發(fā)性骨折、后腹膜巨大血腫的吸收以及大量輸血,加重膽囊負(fù)荷,膽汁、膽紅素大量沉積并激活體內(nèi)Ⅻ凝血因子。膽囊血管因受Ⅻ因子依賴途徑激活而受損,發(fā)生痙攣性改變,膽囊漿肌層水腫、缺血、壞死直至穿孔[4]。本組多發(fā)性骨折11例、骨盆骨折伴后腹膜巨大血腫5例,有輸血史19例,其中大量輸血(2 000m l以上)11例。

2.3 膽囊排空障礙致膽汁淤滯 應(yīng)用麻醉和止痛藥使膽管口括約肌處于痙攣狀態(tài);手術(shù)后臥床、腸麻痹、禁食、腹壓增高、應(yīng)用靜脈營養(yǎng)(TPN)[5]等,改變了膽囊正常運(yùn)動(dòng),膽囊排空困難,膽汁淤滯,膽鹽濃度增高,其化學(xué)性刺激可導(dǎo)致膽囊的急性炎癥。本組17例于創(chuàng)傷后行急診手術(shù)、11例應(yīng)用靜脈營養(yǎng)。

2.4 細(xì)菌感染 膽囊缺血、膽汁淤積或膽囊挫傷等,細(xì)菌易經(jīng)血液進(jìn)入膽囊繁殖,從而誘發(fā)AAC。本組患者血白細(xì)胞計(jì)數(shù)為(13～35)×109/L,16例有不同程度的發(fā)熱。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 關(guān)注高危人群 針對(duì)AAC發(fā)病特點(diǎn),對(duì)下列患者應(yīng)高度關(guān)注:創(chuàng)傷、手術(shù)、有輸血史患者;多發(fā)性骨折、后腹膜巨大血腫患者;術(shù)后長期禁食應(yīng)用靜脈高營養(yǎng)治療患者;嚴(yán)重創(chuàng)傷伴休克行急診手術(shù)患者;原發(fā)疾病有不能解釋的發(fā)熱,且B超檢查顯示膽囊腫大無結(jié)石、膽囊壁增厚≥3.5 mm、膽囊周圍有積液患者;有膽囊挫傷患者。

3.2 加強(qiáng)病情觀察 AAC起病急、進(jìn)展快,短時(shí)間內(nèi)易造成膽囊壞疽、穿孔。因此,加強(qiáng)病情觀察,監(jiān)測生命體征,每班床邊交接病情,主動(dòng)詢問患者腹部癥狀并作相應(yīng)的腹部體檢。一旦患者出現(xiàn)原發(fā)疾病不能解釋的發(fā)熱、突發(fā)寒顫、脈搏增快、不典型的上腹部不適、惡心、不思飲食、腹脹,查體腹肌緊張、有壓痛及反跳痛,均應(yīng)高度懷疑AAC。本組2例表現(xiàn)腹脹、上腹部不適和發(fā)熱,1例突發(fā)寒顫、高熱,立即報(bào)告醫(yī)生,確診AAC,對(duì)癥治療后痊愈出院。

3.3 心理護(hù)理 AAC患者往往不能接受病情變化的現(xiàn)實(shí),當(dāng)被告知并發(fā)AAC時(shí)多表現(xiàn)困惑、恐懼、悲哀、氣憤。針對(duì)患者心理狀態(tài),理解和同情患者,與患者溝通,耐心解釋發(fā)病原因,鼓勵(lì)患者說出感受,消除其焦慮、恐懼及緊張心理。本組患者經(jīng)心理疏導(dǎo)后,均能積極配合治療。

3.4 營養(yǎng)支持 嚴(yán)重創(chuàng)傷后機(jī)體處于高代謝高動(dòng)力狀態(tài),組織細(xì)胞耗氧增加,負(fù)氮平衡加重,出現(xiàn)營養(yǎng)不良,AAC的發(fā)生加重了營養(yǎng)不良。依據(jù)患者情況決定營養(yǎng)支持途徑和時(shí)間,做好腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持的護(hù)理。腸內(nèi)營養(yǎng)遵循濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原則;保持營養(yǎng)液溫度在 36～40°C,天氣寒冷時(shí),用恒溫輸注裝置加溫后勻速滴注;因鼻胃(腸)管比一般鼻飼管要細(xì),易堵塞,營養(yǎng)液連續(xù)輸注時(shí)每4～6 h用50 m l注射器加壓沖洗管道,有阻力時(shí)用2%碳酸氫鈉溶液灌注保留5～15 min,反復(fù)沖洗,直至通暢[6],切忌用導(dǎo)絲插入導(dǎo)管疏通管腔,以免造成導(dǎo)管破裂;營養(yǎng)支持期間觀察大便次數(shù)、排便量和有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等不良反應(yīng),定期復(fù)查血紅蛋白、白蛋白,作 24 h尿素氮、肌酐、電解質(zhì)檢查,了解患者氮平衡狀況,及時(shí)調(diào)整需要量。本組5例患者術(shù)后禁食期間應(yīng)用靜脈營養(yǎng)治療,16例患者采用能全力腸內(nèi)營養(yǎng),其中9例口服、5例予鼻胃管灌注、2例予鼻腸管灌注。

4 小 結(jié)

由于AAC缺乏典型癥狀,易造成誤診和漏診。AAC的病因有組織低灌注致膽囊缺血、膽囊負(fù)荷過重致膽汁沉積、膽囊排空障礙致膽汁淤滯、細(xì)菌感染等。對(duì)高危人群加強(qiáng)生命體征和腹部癥狀、體征的觀察,協(xié)助醫(yī)生及時(shí)診斷,確診后給予有效的心理護(hù)理,重視營養(yǎng)支持,能降低膽囊壞死、穿孔率,提高治愈率。

[1]吳在德.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:625-626.

[2]呂成余,時(shí)開網(wǎng),胡先林.創(chuàng)傷后急性非結(jié)石性膽囊炎診治體會(huì)[J].肝膽外科雜志,2007,15(1):39-41.

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[4]汪東文,馬慶九,許其穩(wěn),等.術(shù)后急性膽囊炎的診斷與治療探討[J].中國實(shí)用外科雜志,2001,21(4):218-219.

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