經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的圍手術(shù)期護理

胡金芝,畢東軍,郭雪芳,張顯軍

(臺州醫(yī)院,浙江臺州 317000)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是治療泌尿系結(jié)石的新技術(shù),通過經(jīng)皮腎造瘺,利用特殊內(nèi)鏡和腔內(nèi)碎石、取石設(shè)備完成腎結(jié)石的碎石、取石治療。充分的術(shù)前準備及術(shù)后管道護理對手術(shù)成功起著重要作用。2007年12月至2008年6月,本院泌尿外科實施PCN L治療腎結(jié)石68例,效果較好,現(xiàn)將圍手術(shù)期護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組68例,男53例,女15例;年齡28～80歲,平均年齡51歲;患者均經(jīng)B超、X線和CT檢查確診為腎結(jié)石,結(jié)石2.0 cm×2.0 cm至4.0 cm×6.2 cm大,鹿角形結(jié)石29例,多發(fā)性結(jié)石43例,雙側(cè)腎結(jié)石15例;伴有尿路感染46例,肉眼血尿35例、腎功能不全12例。患者在氣管插管全麻或硬膜外麻醉后行PCNL,術(shù)后留置腎造瘺管、導尿管、雙J管。

1.2 結(jié)果 手術(shù)時間30～240 m in,中位數(shù)90 min;住院天數(shù)7～14 d,平均 10 d。10例術(shù)后 1 h內(nèi)造瘺管引流液顏色較紅,1例術(shù)后12 h并發(fā)感染性休克,均經(jīng)對癥處理后恢復。術(shù)后3～5 d復查尿路平片(KUB),一期結(jié)石基本清除58例,其中結(jié)石完全清除42例,造瘺管于術(shù)后5～7 d拔除;10例有結(jié)石殘留,5～7 d后行二期殘留結(jié)石清除術(shù)。68例雙J管均于4～5周內(nèi)拔除。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 PCNL治療腎結(jié)石是一項新技術(shù),患者對手術(shù)缺乏認識及可比信息,因此存在懷疑、恐懼等心理。護士多與患者溝通,耐心疏導,向患者詳細介紹手術(shù)方法、過程,說明此項手術(shù)有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快的特點,解釋患者提出的疑問,解除其緊張情緒,以最佳心態(tài)接受手術(shù)[1]。本組患者普遍存在緊張、焦慮等不良情緒,通過心理護理,情緒平穩(wěn),積極配合治療護理。

2.1.2 術(shù)前準備 完善檢查,包括三大常規(guī)、出凝血時間、凝血酶原時間、血生化檢查及尿培養(yǎng)等;行靜脈尿路造影(IVP)、CT檢查,了解腎盂腎盞的解剖結(jié)構(gòu),確定經(jīng)皮穿刺腎的路徑;了解患者心、肺、肝、腎功能,腎功能不全患者術(shù)前糾正電解質(zhì)紊亂、重度貧血,必要時行血液透析以降低血肌酐及尿素氮;因PCNL術(shù)中需采取俯臥位,術(shù)前2 d指導患者體位練習,以耐受術(shù)中俯臥位,從俯臥30min開始訓練,逐漸延長至3 h[2];做好皮膚準備,備皮范圍為背部腎區(qū)周圍20 cm;遵醫(yī)囑行抗生素皮內(nèi)試驗;術(shù)前晚清潔灌腸,排空腸道積便、積氣;囑患者術(shù)前禁食12 h、禁水6 h。本組術(shù)前俯臥位耐受時間平均2～3 h;2例患者為一側(cè)多發(fā)結(jié)石伴積水而對側(cè)腎功能喪失,術(shù)前先行經(jīng)皮穿刺腎造瘺引流,1周后腎功能改善再手術(shù)。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 一般護理 囑患者臥床休息24～48 h,予吸氧、心電監(jiān)護,嚴密觀察生命體征變化;手術(shù)當天患者高熱多因大量等滲鹽水沖洗術(shù)野導致致熱源或尿路細菌毒素通過腎小管靜脈進入血循環(huán)所致,遵醫(yī)囑使用抗生素、地塞米松治療,對持續(xù)高熱者注意造瘺管是否通暢,警惕發(fā)生敗血癥;術(shù)后禁食6～12 h后可進半流質(zhì),無腹脹、腹痛時逐漸改為普食;指導患者多飲水,每日約2 000 m l或服中藥排石湯以增加尿量,利于結(jié)石排出。本組56例術(shù)后發(fā)熱,其中高熱14例,遵醫(yī)囑抗感染治療(常規(guī)用泰能針靜脈滴注)及增加輸液量,2 d后體溫恢復正常。

2.2.2 腎造瘺管護理 術(shù)后放置腎造瘺管可起到暫時壓迫止血、引流作用,利于感染控制,術(shù)后5～7 d拔除。保持造瘺口敷料清潔干燥,沖洗造瘺管時嚴格無菌操作;造瘺管周圍漏尿、敷料潮濕可能為血塊或碎石堵塞造瘺管所致,可向遠端擠壓管道,并用20m l無菌注射器抽吸或用等滲鹽水低壓反復沖洗,以恢復引流通暢;觀察引流液性質(zhì)、顏色、量,PCNL術(shù)后可有暫時性血尿,一般出血量不多,并逐漸減少,尿液于1～3 d內(nèi)由紅轉(zhuǎn)清,無需特殊處理。本組1例造瘺管引流不暢,考慮小碎石堵塞所致,經(jīng)上述方法沖洗后引流通暢。

2.2.3 留置導尿護理 術(shù)后常規(guī)留置雙腔氣囊導尿管5～7 d,以持續(xù)引流尿液,降低膀胱內(nèi)壓力,預防膀胱內(nèi)尿液反流引起腰部不適。保持引流通暢,防止導尿管受壓、扭曲及脫落,尿袋位置低于恥骨聯(lián)合,做好會陰部清潔護理,防止逆行感染。本組3例患者術(shù)后間歇發(fā)熱,考慮與導尿管引流不暢有關(guān),經(jīng)更換大號導尿管等處理,體溫恢復正常。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察與護理

2.2.4.1 感染性休克 PCNL術(shù)中行高壓沖洗,如術(shù)前尿路感染嚴重且未得到有效控制,易引起血源性膿毒血癥,導致暴發(fā)性感染性休克,病情發(fā)展迅速,24 h內(nèi)急劇發(fā)展為急性炎癥反應綜合征,繼而多臟器功能損害,危及生命。因此,密切觀察生命體征及尿量,如有休克征象,立即報告醫(yī)生,配合抗休克治療[3]。本組實施PCNL初期發(fā)生感染性休克1例,手術(shù)當晚患者出現(xiàn)心率偏快、發(fā)熱、血壓偏低、尿量少,由于經(jīng)驗不足,未能及時有效處理,第2天發(fā)生呼吸困難、肝腎功能損害等多臟器功能衰竭,后經(jīng)全力搶救挽回了生命,但耗費了大量財力物力,吸取第1例教訓,以后有5例在術(shù)中或術(shù)后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)早期休克的生命體征改變,立即采取抗感染、大量補液等防休克措施,避免了休克發(fā)生。

2.2.4.2 出血 腎穿刺擴張過程中容易損傷腎組織及腎內(nèi)血管,如果通道內(nèi)出血,在碎石過程中由于撕開鞘的壓迫出血不明顯,但術(shù)后缺乏壓迫容易繼發(fā)出血;碎石過程對腎盂腎盞的損傷,有時因為高壓沖洗使出血不明顯,但術(shù)后解除高壓后可引起明顯血尿。術(shù)后通常經(jīng)通道放腎造瘺管起壓迫止血作用,注意觀察腎造瘺管引流液的顏色,如引流液呈鮮紅色并逐漸增多,多為腎實質(zhì)較大血管損傷出血,囑患者臥床休息并立即鉗夾造瘺管,使血液在腎、輸尿管凝固,升高腎內(nèi)壓力,形成壓迫性止血狀態(tài),達到止血目的[4];注意觀察血壓、尿量及血紅蛋白的變化,觀察腰部有無腫脹,以便及時發(fā)現(xiàn)、搶救處理[3,5]。本組10例術(shù)后1 h內(nèi)造瘺管引流液顏色較紅,夾閉造瘺管2 h后引流液顏色變淡,3～5 d逐漸變?yōu)榍辶聊蛞骸?/p>

2.3 出院指導 囑患者注意休息,1月內(nèi)避免重體力勞動,多飲水,以增加尿量,降低尿中溶質(zhì)的濃度,減少晶體沉積,每日尿量保持在1 500 m l以上。根據(jù)結(jié)石成分調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),草酸鈣結(jié)石患者忌食菠菜、茶、巧克力、各種干果、草莓等;尿酸結(jié)石患者忌食動物內(nèi)臟和酒類,限食肉、魚類,少食花菜、蘑菇,以堿化尿液;磷酸鎂銨和碳酸鈣混合結(jié)石患者可服適量食醋,以酸化尿液,同時預防尿路感染;磷酸鈣結(jié)石患者不宜食南瓜子、咖啡、濃茶等。留置雙J管患者,告知留管的常見不良反應及注意事項,囑患者多飲水,定時排尿,注意觀察尿色,不憋尿,禁忌頭低足高位,勿做劇烈腰部運動,防雙J管脫落;術(shù)后1～2月內(nèi)拔管。每 3月門診復查1次B超或KUB,檢查有無結(jié)石復發(fā),出現(xiàn)劇烈疼痛,伴有惡心、嘔吐、寒顫、發(fā)熱、尿液性狀和氣味改變,及時就診。

3 小 結(jié)

腎結(jié)石是一種常見病、多發(fā)病,消除結(jié)石梗阻,恢復改善腎功能,是腎結(jié)石治療的最根本目的。PCN L圍手術(shù)期護理要點是術(shù)前做好患者心理護理及相關(guān)準備,術(shù)后加強腎造瘺管及留置導尿護理,密切并發(fā)癥的觀察與護理,給予患者詳細的出院指導。

[1]劉婷,陳興婭,周萍.盲穿法微造瘺經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的護理[J].中國實用護理雜志(中旬版),2007,23(2):24-25.

[2]Lau reano F.Percutaneous neph rostolithotomy:ameansofmanaging urinary calculi[J].Semin Perioper Nurs,2001,10(1):54-59.

[3]錢金芳,周秋英,吳海嘯,等.復雜性腎結(jié)石微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理[J].護理與康復,2009,8(9):746-747.

[4]劉忠澤,李世俊,張福慶,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)并發(fā)癥分析[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(7):447-449.

[5]趙敏麗,陳葉兒,周萍,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療復雜性上尿路結(jié)石的護理[J].護理與康復,2007,6(3):160-161.