一例雙瓣膜置換術(shù)后并發(fā)低心排腦出血的護(hù)理體會(huì)

吉鳳慶 汪琴 王燕梅 蔡燕琴

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一人民醫(yī)院胸心外科,江蘇淮安223300)

心臟瓣膜置換術(shù)是解決風(fēng)濕性心臟病瓣膜病變的根本手段,低心排綜合征是術(shù)后患者早期死亡的主要原因。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)是目前應(yīng)用廣泛而有效的機(jī)械性循環(huán)輔助方法。心臟瓣膜置換術(shù)后的患者常需服用抗凝藥物華法令,而出血傾向是抗凝治療最主要的并發(fā)癥之一。正確的術(shù)后抗凝治療對(duì)于減少并發(fā)癥、提高生存率具有決定性意義[1]。我科2007年12月成功救治一例行二尖瓣置換術(shù)加主動(dòng)脈置換術(shù)(DVR)后出現(xiàn)低心排綜合征及并發(fā)腦出血的患者。通過(guò)及早的發(fā)現(xiàn)、積極的治療、精心的護(hù)理及用藥指導(dǎo),患者于2008年1月康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 病例介紹

患者,女,55歲。以“風(fēng)濕性心臟病,二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全,主動(dòng)脈關(guān)閉不全,心功能3級(jí)”收治入院。入院查體:慢性面容,唇紫紺,頸靜脈稍怒張,呼吸18次/min,兩肺呼吸音低,心前區(qū)有震顫,心界向左側(cè)擴(kuò)大,第一心音絕對(duì)不齊,心尖區(qū)可聞及粗糙、響亮、隆隆樣舒張期中度雜音及收縮期3～4級(jí)雜音,P2亢進(jìn)。腹部平軟,移動(dòng)性濁音(-),股動(dòng)脈槍擊音(+),雙下肢輕度凹陷性水腫。心電圖示“快速型房顫”,心率116次/min。心超示二尖瓣狹窄,瓣口面積0.94 cm 。12月12日在體外循環(huán)下行DVR,術(shù)中心臟冷停跳65 min,自動(dòng)復(fù)跳。但心跳無(wú)力并相繼出現(xiàn)室顫、室速,立即給予心臟按壓,電除顫2次,使用心臟起搏器后恢復(fù)自主心律,血壓90/52 mmHg,術(shù)畢返回監(jiān)護(hù)室。術(shù)后血壓進(jìn)行性下降至88～52/55～38 mmHg,心率 144次/min,CVP 15 cmH2O,引流血性液體100 ml。立即經(jīng)股動(dòng)脈穿刺植入氣囊導(dǎo)管行主動(dòng)脈球囊反搏術(shù),采用1∶2心電圖觸發(fā)模式,輔助48 h后患者房顫心律,心率90～110次/min,血壓波動(dòng)在110～130/70～80 mmHg,末梢循環(huán)好,出入量基本保持平衡,未出現(xiàn)任何并發(fā)癥,2 h后順利拔管。患者術(shù)后第9天訴頭痛,肌力3級(jí)。CT示:小腦出血10 ml,梗塞性腦積水。意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)昏迷,呼吸深慢,脈搏96次/min,血壓 120/80 mmHg,PT 33.6 s,行腦室外分流術(shù)。于22日出現(xiàn)低氧血癥,行氣管切開予呼吸機(jī)輔助呼吸,24日停用呼吸機(jī),1月4日拔除氣管導(dǎo)管,1月5日拔除腦室引流管,1月15日患者康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,維持有效的血流動(dòng)力學(xué) 密切觀察心率和心律的變化,心率過(guò)快或心律不齊都會(huì)影響球囊反搏效果。血壓、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓的觀察可了解心功能的情況,指導(dǎo)輸液治療。尿量是反映低心排的敏感指標(biāo),仔細(xì)觀察并記錄每小時(shí)尿量及其顏色和性質(zhì),使尿量維持在1～2 ml/(kg·h)[2],同時(shí)記錄 24 h出入量。末梢循環(huán)常提示低心排的發(fā)展趨勢(shì),術(shù)后患者出現(xiàn)面色蒼白,四肢血管收縮,肢端發(fā)涼,皮膚濕冷,應(yīng)配合醫(yī)生予升壓擴(kuò)容、糾酸、保暖等處理。及時(shí)應(yīng)用正性肌力藥物和減輕心臟負(fù)擔(dān)的藥物,如多巴胺1～15 μ g/(kg · min),多巴酚丁胺 1 ～ 15 μ g/(kg ·min),硝普鈉 0.1 ～ 0.5 μ g/(kg· min),腎上腺素0.05～ 0.2 μ g/(kg·min),嗎啡 0.8～ 2 mg/h,根據(jù)病情用微量泵泵入,以提高心肌收縮力,增加心排量,減輕心臟的前后負(fù)荷。定時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?監(jiān)測(cè)酸堿、電解質(zhì)變化,及時(shí)行輔助治療并觀察療效。

2.2 呼吸道管理 術(shù)后適當(dāng)延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助時(shí)間,適時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及肌松劑,根據(jù)病情翻身排背,定時(shí)傾聽兩肺呼吸音,及時(shí)清除呼吸道分泌物,吸痰前充分吸氧,吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s,注意無(wú)菌操作,加強(qiáng)氣道濕化,嚴(yán)格掌握停機(jī)指征并觀察停機(jī)后反應(yīng)?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性并發(fā)癥。

2.3 球囊反搏的護(hù)理

2.3.1 導(dǎo)管的觀察與護(hù)理 用膠布和繃帶妥善固定氣囊導(dǎo)管及壓力換能器,以防導(dǎo)管扭曲、移位、脫出、局部受壓或纏繞過(guò)緊,在更換床單位時(shí)應(yīng)特別注意導(dǎo)管位置[3]?；颊叽差^抬高應(yīng)小于30°,穿刺側(cè)下肢伸直,膝下墊一軟枕,踝關(guān)節(jié)處用約束帶約束,避免導(dǎo)管打折。定時(shí)給病人翻身,動(dòng)作要輕柔,朝放入球囊的相反方向翻身。觀察穿刺部位,若被血尿污染及時(shí)換藥。每班護(hù)士接班后需核對(duì)導(dǎo)管外露刻度,重新校零導(dǎo)管壓力轉(zhuǎn)換裝置,每小時(shí)記錄IABP的參數(shù)并觀察是否與心率同步,反搏圖形是否正常、規(guī)律。

2.3.2 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理 IABP的主要并發(fā)癥有肢體缺血、血栓形成、栓塞、出血、感染和血小板減少、球囊破裂等[4]。應(yīng)用IABP必須予抗凝治療,首選肝素(即每毫升生理鹽水含4 U的肝素溶液)抗凝。臨床依據(jù)ACT情況調(diào)整肝素用量。由于肝素化及氣囊反復(fù)充放氣,對(duì)血液中的血細(xì)胞和血小板有一定破壞,護(hù)士需仔細(xì)觀察有無(wú)出血傾向:皮膚、黏膜有無(wú)出血點(diǎn),胸引流量變化、痰色、二便的顏色,監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血小板。在反搏期間,觀察下肢皮膚色澤、溫度、感覺(jué)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況,有異常及時(shí)通知醫(yī)生。球囊破裂是最嚴(yán)重的并發(fā)癥,故置管前應(yīng)仔細(xì)檢查球囊充氣情況,置管過(guò)程中防止球囊接觸尖銳物,置管動(dòng)作應(yīng)輕柔。治療期間護(hù)士應(yīng)密切觀察反搏泵工作是否正常,如導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)血液、反搏波形消失,應(yīng)立即通知醫(yī)生,協(xié)助醫(yī)生及時(shí)拔除球囊反搏導(dǎo)管。

2.3.3 拔管的護(hù)理 撤機(jī)應(yīng)逐漸進(jìn)行,由1∶2(氣囊充氣∶心率)過(guò)渡為1∶4。若各方面情況穩(wěn)定,2 h則可停機(jī)。拔管前停用肝素抗凝4～6 h,ACT降至200 s以下時(shí)拔管。黃曉萍報(bào)道[5],在排盡囊內(nèi)氣體后,用手指緊壓球囊導(dǎo)管進(jìn)入動(dòng)脈之遠(yuǎn)側(cè),將球囊導(dǎo)管連同套管一起拔出皮膚,并將可能附著在管壁上的血栓輕輕帶出,讓動(dòng)脈血沖出數(shù)秒,以防血栓停留在動(dòng)脈穿刺口的遠(yuǎn)近側(cè),手壓迫穿刺部位30 min,確認(rèn)止血后再用2 kg沙袋壓迫8～10 h,下肢制動(dòng),24 h方可活動(dòng)。

2.4 腦出血的護(hù)理

2.4.1 密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔及生命體征的變化 意識(shí)模糊轉(zhuǎn)化為昏迷,說(shuō)明病情進(jìn)一步加重,護(hù)理人員要每30 min～1 h觀察記錄生命體征變化、雙側(cè)瞳孔的大小、對(duì)光反應(yīng)的靈敏度,如伴有頭痛、嘔吐癥狀,提示顱內(nèi)壓增高、腦疝先兆,給予脫水降腦壓治療,并做好手術(shù)搶救的準(zhǔn)備。

2.4.2 腦室引流管的護(hù)理 將引流袋懸掛于床頭高于腦部切口20 cm處,每天定時(shí)更換引流袋,操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。經(jīng)常檢查、保持引流通暢,防止引流管受壓、扭曲、折疊。注意觀察引流液的性狀、顏色及引流量,并準(zhǔn)確記錄。正常情況下,術(shù)后引流液由暗紅色逐漸變淡,如引流液由暗紅色變鮮紅色,則為再出血的跡象,應(yīng)及早報(bào)告醫(yī)生予以處理。本例患者于腦室引流術(shù)后14 d拔管,未發(fā)生再出血和顱內(nèi)感染跡象。

2.5 抗凝的護(hù)理 機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的病人須終生抗凝,華法令抗凝的主要藥理作用是在肝臟內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)性拮抗維生素K的作用,延長(zhǎng)PT。目前國(guó)際通用INR作為觀察華法令抗凝指標(biāo)[6]。INR保持在2～3為安全范圍[7],當(dāng)INR＞5時(shí),有可能發(fā)生嚴(yán)重出血。瓣膜置換術(shù)后,應(yīng)維持凝血酶原時(shí)間為正常值的1.5～2.0倍(一般在19～24 s)或活動(dòng)度為35% ～45%,控制 INR在 2～3。因此,護(hù)理人員需講解抗凝治療的重要性,以取得病人配合。每天采集患者的血標(biāo)本檢驗(yàn)?zāi)冈瓡r(shí)間,根據(jù)結(jié)果調(diào)整華法令用量,同時(shí)宣教使用華法林的不良反應(yīng),加強(qiáng)患者的自護(hù)能力。

心臟瓣膜置換術(shù)后合并低心排、腦出血是嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥,其死亡率高。對(duì)這種危重患者護(hù)理要求高、難度大,護(hù)士要嚴(yán)密觀察、記錄病情的微細(xì)變化,掌握主動(dòng)脈球囊反搏的原理、儀器的觀察應(yīng)用、IABP并發(fā)癥的觀察和處理,以及對(duì)各種管道(氣管插管、氣切管、雙腔中心靜脈置管、胃管、鼻腸管、主動(dòng)脈球囊反搏管、腦室引流管等)的精心護(hù)理,做好凝血酶原的監(jiān)測(cè),準(zhǔn)確記錄出入量,為醫(yī)療提供依據(jù)。

參 考 文 獻(xiàn)

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[3]邸曉瑞,王俊燕.老年泵衰竭患者使用IABP的護(hù)理干預(yù)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2003,18(3):270.

[4]丁澤林,林麗霞.主動(dòng)脈球囊反搏的護(hù)理現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(10):880-881.

[5]黃曉萍.IABP治療心臟低心排征的監(jiān)測(cè)與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2002,17(4):303.

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