初學(xué)PICC置管常見的問題及對(duì)策

周君桂 劉芳 羅丹 蔣小平

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院康復(fù)科,廣東廣州510515)

PICC(peripherally inserted central catheter)是經(jīng)外周穿刺入中心靜脈的導(dǎo)管,是靜脈輸液的可靠通道,適用于化療及需要長(zhǎng)期輸液的患者,其通過PICC將藥物直接輸入到血流量大的中心靜脈,不僅避免了藥物對(duì)血管的刺激及損傷,還減輕了患者因反復(fù)穿刺帶來的痛苦,保證了治療的順利進(jìn)行。我科四名護(hù)士經(jīng)過醫(yī)院PICC小組培訓(xùn),于2008年5月～2009年4月在我科為31例患者行PICC置管術(shù),現(xiàn)將初學(xué)者置管過程中遇到的常見問題進(jìn)行分析,并提出相應(yīng)的對(duì)策,報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 31例患者中男20例、女11例,年齡最大87歲,最小9歲;其中腦外傷恢復(fù)期患者12例,脊髓損傷截癱或四肢癱患者15例,腦卒中恢復(fù)期患者4例。置管成功29例,失敗2例;穿刺靜脈29例為上肢靜脈(貴要靜脈,肘正中靜脈,頭靜脈),2例為頸外靜脈;首次穿刺成功25例,送管困難3例,導(dǎo)管異位入頸靜脈4例,穿刺口滲血3例。

1.2 材料 PICC穿刺包為美國(guó)BD公司生產(chǎn),導(dǎo)管型號(hào)4Fr,長(zhǎng)度65 cm,導(dǎo)管容積0.44 ml,重力流速600～1 000 ml/h。固定導(dǎo)管敷料為3M 粘度較高的9546HP型敷料,面積為10 cm×10 cm。

1.3 方法 根據(jù)患者的病情及輸液需要,醫(yī)生下達(dá)置管醫(yī)囑,醫(yī)生、護(hù)士向患者進(jìn)行置管必要性宣教,患者簽置管同意書。有置管資質(zhì)的護(hù)士準(zhǔn)備物品,選擇合適的血管,首選肘部靜脈(貴要靜脈,肘正中靜脈,頭靜脈),如肘部血管條件不好,選擇頸部可視靜脈,按PICC置管步驟插入導(dǎo)管,外貼固定敷料,行X線定位攝片,以確定導(dǎo)管位于上腔靜脈上端。

2 常見問題及對(duì)策

2.1 穿刺不成功 穿刺不成功的原因可能有:(1)初學(xué)者對(duì)穿刺鞘的特點(diǎn)不了解,操作不熟練;(2)穿刺技術(shù)不過關(guān),針頭將血管刺穿;(3)血管條件不好。穿刺鞘的原理雖然與套管針相似,但穿刺鞘針頭較粗,針尖斜面相對(duì)套管針較長(zhǎng),如果見到回血即推套管,可能由于針尖未完全進(jìn)入血管致推套管失敗,正確的做法是見回血仍需將針頭再進(jìn)入血管2 mm,待針尖斜面完全進(jìn)入血管后再推入套管。據(jù)報(bào)道[1],貴要靜脈和肘正中靜脈置管成功率達(dá)100%,而頭靜脈成功率只有78%。因此,在選擇血管時(shí)要注意次序,首選貴要靜脈,然后是正中靜脈、頭靜脈。此外,選擇血管時(shí)要評(píng)估血管的大小、彈性、近期有無反復(fù)穿刺過。本組6例首次穿刺失敗,其中2例為失誤穿刺失敗;2例為穿刺鞘使用不熟練,進(jìn)針過深將血管刺破;2例在反復(fù)穿刺過的血管置管,可能由于血管壁穿刺口較多且未完全愈合,穿刺局部腫脹。

2.2 出血過多 穿刺成功到送管成功的過程出血過多對(duì)于初學(xué)者尤其常見,原因?yàn)?(1)操作不熟練,動(dòng)作慢;(2)止血帶扎的時(shí)間過久或位置過高或松開時(shí)間太晚;(3)拔除穿刺鞘芯后左手壓住穿刺血管位置不正確或力度不夠未阻斷血流。對(duì)策:在再次消毒及已將導(dǎo)管和鞘準(zhǔn)備好以后扎止血帶,位置靠近置管血管,穿刺成功后立即松開止血帶;導(dǎo)管要放在送管的最近位置,以節(jié)約時(shí)間;拔鞘后左手立即按壓穿刺血管阻斷血流,直到將導(dǎo)管送到血管。因穿刺時(shí)出血過多容易造成病人及穿刺者緊張,因此,初學(xué)者在模型人置管操作時(shí)需將這幾個(gè)步驟練習(xí)得非常熟練,并在真人操作時(shí)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn),以減少出血量。本組1病例初次置管出血量達(dá)到20 ml,該置管護(hù)士經(jīng)過反復(fù)練習(xí)及教員的指導(dǎo),第4次置管時(shí)病人幾乎未出血。

2.3 送管困難 送管困難的原因可能有:(1)血管內(nèi)膜損傷形成瘢痕,阻礙導(dǎo)管送入。本組1例患者因在一條抽血次數(shù)多的血管置管,致送管困難,因此,應(yīng)盡量選擇近期較少穿刺的血管進(jìn)行置管;(2)血管的靜脈瓣阻礙,這時(shí)不可強(qiáng)行送管,可將導(dǎo)管退出少許,然后注入生理鹽水,邊推注邊緩慢送管;(3)與血管的生理走行、彎曲度大等有關(guān)。本組1例送管困難者,通過X光發(fā)現(xiàn)患者的鎖骨下靜脈走行呈U形,導(dǎo)管到達(dá)鎖骨下靜脈后送管困難,抽到回血后將導(dǎo)管留置在鎖骨下靜脈。遇到送管困難時(shí),囑患者將手?jǐn)[放與身體呈90°,以減少血管曲度,囑患者放松肢體,旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管角度或?qū)?dǎo)管退出一點(diǎn)再送[2]。送管動(dòng)作輕柔,以免損傷血管內(nèi)膜,導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎。

2.4 穿刺口滲血 本組4例病人出現(xiàn)插管后穿刺點(diǎn)局部滲血,原因可能有:(1)患者躁動(dòng)或肢體出現(xiàn)不自主活動(dòng)過多,造成穿刺點(diǎn)局部出血,本組有2例;(2)患者本身凝血機(jī)制不好,凝血時(shí)間延長(zhǎng)或血小板計(jì)數(shù)低,本組有1例老年腦出血患者屬于此類;(3)按壓穿刺點(diǎn)位置錯(cuò)誤或按壓時(shí)間不夠,本組有1例患者家屬在按壓時(shí)接電話,換手按壓時(shí)位置錯(cuò)誤;(4)護(hù)士在插管過程中退穿刺鞘時(shí)間太晚,造成穿刺鞘在皮膚及血管內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)而穿刺口較大,暫時(shí)無法閉合。對(duì)于躁動(dòng)的患者,在插管前可以使用少量的鎮(zhèn)靜劑,待患者安靜后再為病人進(jìn)行操作。在插管前應(yīng)與醫(yī)生協(xié)商,為患者進(jìn)行凝血四項(xiàng)檢查,插管過程中要觀察穿刺部位有無腫脹瘀血,在穿刺成功后導(dǎo)管送入約10 cm,應(yīng)盡早將穿刺鞘退出。成功置管后用手按壓穿刺點(diǎn)上方10 min,如患者為血液低凝狀態(tài),按壓時(shí)間要延長(zhǎng)10～15 min[2]。

2.5 導(dǎo)管異位 本組4例患者出現(xiàn)導(dǎo)管誤入頸靜脈。原因有:頭靜脈穿刺時(shí),血管前粗后細(xì),高低起伏,靜脈瓣多,進(jìn)入無名靜脈時(shí)有角度,容易反折入頸靜脈[3]。因此,在送管至20 cm大致到腋靜脈時(shí),囑患者將頭轉(zhuǎn)向術(shù)側(cè),下頜盡量緊貼肩膀。初學(xué)置管者由于置管時(shí)緊張、送管經(jīng)驗(yàn)不足,囑患者轉(zhuǎn)頭貼肩動(dòng)作時(shí)間太晚或位置不正確,易出現(xiàn)導(dǎo)管異位。導(dǎo)管異位患者并無不適感覺,只能在X光下才可見。處理方法:在嚴(yán)格無菌操作下退導(dǎo)管至肩部,重新為患者擺好頭位的情況下送管,也可以邊送管邊使用生理鹽水沖管,在水的重力作用下使導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈。本組4例患者使用以上方法均在第二次將導(dǎo)管送入正確位置。

3 置管前的準(zhǔn)備

PICC置管技術(shù)屬于侵入性操作,雖然是對(duì)外周可視靜脈進(jìn)行穿刺,但是置管位置達(dá)到中心靜脈,具有感染、出血、血栓等風(fēng)險(xiǎn),且操作程序步驟較多。PICC置管與靜脈輸液操作不同,初學(xué)者沒有更多的在患者血管進(jìn)行反復(fù)練習(xí)的機(jī)會(huì),由于擔(dān)心操作失敗或置管風(fēng)險(xiǎn),部分護(hù)士經(jīng)過培訓(xùn)后甚至較長(zhǎng)時(shí)間都沒有真正在本病區(qū)開展工作。理論學(xué)習(xí)是為了更好地指導(dǎo)實(shí)踐,因此,鼓勵(lì)初學(xué)者盡早地進(jìn)行置管實(shí)踐非常重要,為了減少置管的失敗率及并發(fā)癥,在置管前還應(yīng)做好以下準(zhǔn)備。

3.1 置管前落實(shí)實(shí)習(xí)帶教 初學(xué)者經(jīng)過理論學(xué)習(xí)及模型人操作練習(xí)后,實(shí)際操作時(shí)需要落實(shí)最初的5例置管實(shí)習(xí)帶教,帶教應(yīng)循序漸進(jìn),第一例置管操作由教員示范,第二例由教員輔助學(xué)生操作,第三例學(xué)生獨(dú)立操作,教員放手不放眼,第四、五例屬于學(xué)生練習(xí)鞏固階段,教員對(duì)操作進(jìn)行講評(píng)。最初的實(shí)習(xí)置管盡量選擇血管條件較好的患者進(jìn)行,成功率會(huì)高一些,以減少因置管失敗帶來的挫折心理。

3.2 多備一名置管者 初學(xué)者心理素質(zhì)不穩(wěn)定,置管經(jīng)驗(yàn)缺乏,由于PICC穿刺包的價(jià)格較留置套管針昂貴,病人及家屬渴望一次成功,往往使得置管者更加感覺到壓力,心理素質(zhì)不穩(wěn)定容易造成穿刺失敗。因此,每個(gè)初學(xué)者在自己沒有足夠的把握時(shí),置管前配一名置管經(jīng)驗(yàn)豐富的教員,以備置管遇到困難或失敗時(shí),有教員在旁邊,可以減輕置管者的心理壓力。

3.3 多備一個(gè)穿刺包 為病人進(jìn)行置管前多備一個(gè)包,每個(gè)穿刺包含一個(gè)穿刺鞘及其他置管的物品,穿刺鞘是一次性的,在PICC包中單獨(dú)包裝。當(dāng)初學(xué)者穿刺失敗時(shí),可以使用備包的穿刺鞘,防止因無鞘使得打開的PICC包浪費(fèi),也可以防止意外污染了無菌區(qū),造成無法置管。本組6例患者均為首次穿刺失敗或送管失敗使用了備包再次穿刺置管成功。

3.4 多備一條血管 為了防止穿刺或置管失敗,初學(xué)者在置管前可多選擇一條備用血管。護(hù)士穿刺不成功或送管不成功,患者的心里反應(yīng)較為強(qiáng)烈,同時(shí)穿刺者也會(huì)有巨大的心理壓力。因此,選擇備用血管很有必要。在選擇血管時(shí)評(píng)估患者雙側(cè)上肢的血管,根據(jù)血管的走行、粗細(xì)、是否充盈和直、有無穿刺過等選出一條穿刺血管及備用血管,如果穿刺或送管失敗,即可在備用血管重新置管。本組1例患者由于上肢只有一條靜脈適合穿刺,未找到備用血管,當(dāng)穿刺失敗后,在頸靜脈進(jìn)行了二次穿次,置管成功。值得注意的是,頸靜脈穿刺需要二次剪管,根據(jù)患者的身高及頸的長(zhǎng)度導(dǎo)管長(zhǎng)度為15～20 cm。

4 小結(jié)

PICC置管為長(zhǎng)期輸液及特殊藥物治療的患者提供了一條高效、安全的治療途徑,既減輕了病人的痛苦,又節(jié)約了護(hù)士的時(shí)間,保證了治療的順利進(jìn)行。初學(xué)者在進(jìn)行置管時(shí)可能會(huì)遇到各種不同的問題,只要善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn),找出對(duì)策,置管前做好充分的技術(shù)及心理準(zhǔn)備,就能較好地掌握這項(xiàng)操作技術(shù),提高置管成功率。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]何丹.外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管常見并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2008,(5):9-10.

[2]張琳,魯亞鈴,司聯(lián)晶,等.PICC并發(fā)癥的原因分析及預(yù)防[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(3):265-267.

[3]范祖燕,林金香,王曉珍.經(jīng)外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管穿刺過程常見問題原因分析及對(duì)策[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2008,15(5):632-633.