腰大池置管持續(xù)引流在嚴重顱內感染中的應用與護理

包曉萍

(浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院,浙江杭州310003)

顱內感染是神經外科醫(yī)護人員工作中需要面臨的棘手問題之一。顱內感染發(fā)病急,病情進展快,感染不易控制,治療時間長,治療費用高,對患者預后影響極大[1]。以往采取降顱壓、全身應用抗生素、局部治療及鞘內注射等綜合治療,但效果欠佳,病死率最高達57%[2]。我院2005年8月～2008年7月對收治的23例嚴重顱內感染患者采用腰大池置管持續(xù)引流輔助治療,取得了較好療效?，F將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 患者資料 23例患者中,男性15例,女性8例,年齡18～71歲,平均 52歲。其中,顱腦外傷后感染8例,后顱窩術后感染6例,顳部蛛網膜囊腫術后感染3例,經蝶垂體瘤術后感染2例,側腦室-腹腔分流術后感染2例,動脈瘤夾閉術后感染1例,硬膜下積液術后感染1例。該組患者均有體溫超過38.0℃3 d以上,腰穿結果提示腦脊液白細胞大于100個/ml,且排除嚴重顱內高壓、存在顱內血腫、腰背部皮膚感染等腰椎置管禁忌癥。

1.2 方法 嚴重顱內感染的患者均伴有不同程度的顱內高壓,為安全起見,置管前30 min均予快速滴注20%的甘露醇 125 ml降顱壓。準備工作完畢,患者取側臥位,頭部和雙下肢屈曲,以 L3～4或L4～5為中心行皮膚消毒,2%利多卡因局部麻醉,使用單腔ARROW管裝置,導絲套針穿刺,見有腦脊液流出,置入導絲約10 cm,拔除套管針,擴張管擴開皮膚,沿導絲置入單腔ARROW 管(引流管末端事先剪好1～2個側孔)12 cm左右(根據患者體形調整)。將引流管在皮膚上懸吊一針,防止引流管移動脫出。引流管接無菌引流袋,接口處用無菌紗布包裹。擦干皮膚,用3M透明薄膜敷貼固定引流管,外側再用普通敷貼加固。患者恢復平臥位,將引流袋放置在患者頭部一側,與外耳道連線平齊。

1.3 結果 引流管放置時間7～28 d,其中5例置管時間超過14 d后更換節(jié)段再置管。腦脊液培養(yǎng)提示:銅綠假單孢菌感染4例,金黃色葡萄球菌感染3例,糞腸球菌感染2例,白色念珠菌感染1例,鮑曼不動桿菌感染1例,余培養(yǎng)結果均為陰性。本組1例老年患者因并發(fā)肺部感染死亡,1例青年患者因感染鮑曼不動桿菌死亡,2例因經濟原因選擇自動出院,其余19例患者均達到臨床治愈標準。

2 護理要點

2.1 一般情況監(jiān)測 要求患者絕對臥床,定期檢測患者意識、瞳孔、生命體征變化。如有頭痛、頭暈、惡心嘔吐等癥狀,及時通知主管醫(yī)師,分析原因,及時處理,必要時復查頭顱CT。每日檢查腰部敷貼,若有剝離,及時予以更換。翻身活動時注意引流管位置,避免受力脫出。每日更換無菌引流袋,引流管閥門處每日消毒,并用無菌紗布包裹。

2.2 引流液的觀察和取樣 根據實際引流量調整引流袋位置,將24 h引流量控制在200～300 ml。觀察引流腦脊液的顏色、混濁度,若顏色逐漸轉清,考慮顱內感染有好轉表現。定期從引流管口留取10 cm新鮮腦脊液送腦脊液常規(guī)、生化培養(yǎng)及藥敏。在藥敏結果回報之前,靜脈使用經驗抗生素,如頭孢曲松、萬古霉素、美羅培南等。之后根據藥敏結果或在感染科會診意見指導下選用敏感抗生素。如出現引流不暢,檢查引流管是否受壓扭曲,若排除以上情況,考慮為引流管堵塞。通知醫(yī)生及時調整引流管位置,或用無菌生理鹽水沖洗管腔(沖洗時注意進出量的平衡),必要時拔出引流管,更換腰椎節(jié)段再行置管。

2.3 拔管時間 一般腦脊液變澄清,連續(xù)2次培養(yǎng)結果無細菌生長或連續(xù)3次腦脊液常規(guī)提示白細胞小于10個/ml,考慮顱內感染基本控制,可予拔除腰大池引流管,但仍需繼續(xù)使用敏感抗生素1～2周才可停藥。一般引流管留置時間不超過2周,若2周后顱內感染仍未控制,則需另選腰椎節(jié)段再次留置。拔管后需8字縫合引流管口1～2針,避免引流管口腦脊液漏,引發(fā)再次感染。

2.4 并發(fā)癥的防治 腰大池置管引流的常見并發(fā)癥及處理[3]:(1)顱內血腫:主要由過快或過度引流引起,因此需保持24 h引流量在200～300 ml,每小時引流量不超過15 ml。必要時復查頭顱CT,了解顱內情況變化;(2)引流管不暢:主要由導管位置不佳、置入過長導致引流管彎折,腦脊液中絮狀物堵塞導管等所致。本組均選用帶側孔的單腔ARROW管,無一例發(fā)生嚴重堵塞導致更換引流管的情況;(3)引流管脫出:由于患者長時間平臥,在體位變化過程中容易導致引流管受牽拉而脫出。對此,我們均在皮膚上縫合一針以固定引流管,再用3M透明敷貼及普通敷貼雙層貼覆,定期檢查,發(fā)現問題及時處理,從而有效防止引流管的脫出;(4)逆行性感染:隨著引流管的置入時間過長,引流管周圍會有滲出,如不及時處理,容易引起逆行性感染。因此,我們每日兩次檢查腰部敷貼,更換敷貼及引流袋時嚴格遵照無菌原則。如有滲出,則予周圍皮膚縫合加固,必要時拔除引流管,更換節(jié)段再置。拔管后8字縫合引流管口,防止腦脊液漏;(5)神經根刺激癥狀:部分患者置管后可有腿部不適等輕度神經根刺激癥狀,一般在拔除導管后癥狀可消失。

3 討論

腰大池置管對炎性腦脊液行持續(xù)外引流符合外科感染治療的基本原則,其有助于排除顱內的細菌、毒素、血紅蛋白及炎性物質,促進腦脊液代謝,能迅速減輕腦膜刺激癥狀,顯著降低腦脊液中的細菌濃度,而且可減少因感染引起的蛛網膜粘連、交通性腦積水的發(fā)生和癲癇的發(fā)作[4],從而縮短治療時間,減少治療費用,改善患者預后。

正常人24 h腦脊液的分泌量為500 ml左右。將持續(xù)引流量控制在每小時15 ml以內,每日引流量在200～300 ml。過少的引流達不到最佳的治療效果,延長治療時間;而過多的引流則可導致顱內壓劇降,出現低顱壓癥狀,引發(fā)顱內血腫形成,甚至引發(fā)腦疝,危及生命。調整引流袋高度對引流液的總量進行控制,若患者出現頭痛頭暈、惡心嘔吐等癥狀立即通知醫(yī)師,分析原因,必要時復查頭顱CT,及時處理。

目前,用于腰大池置管引流的主要有硬膜外導管和單腔ARROW管,而專用腰大池引流管因價格昂貴難以在患者中廣泛使用。由于硬膜外導管內徑細而材質較硬,容易堵管或引起神經根刺激癥狀,運用帶側孔的單腔AOORW管,可以大大減少引流管堵塞的可能性,且拔管后對應的神經根刺激癥狀可基本消失[5]。考慮到嚴重顱內感染患者腦脊液多較混濁,蛋白成分較高,對于顱內感染患者,我們建議使用帶側孔的單腔ARROW管。但過多的側孔會破壞引流管整體的柔韌性,導致拔管時有斷端殘留等嚴重后果。因此,我們建議留1～2個側孔,每個側孔的直徑不超過引流管直徑的1/4且不在同一水平線上。

綜上所述,對于嚴重顱內感染的患者行腰大池置管持續(xù)引流,動態(tài)檢測腦脊液性狀,間斷行腦脊液培養(yǎng)尋找致病菌,并根據藥敏結果選擇敏感抗生素,同時予補液及營養(yǎng)支持治療,維持水及電解質穩(wěn)定。護理上予密切觀察患者意識、瞳孔及生命體征變化,注意引流量及引流管的通暢,保持引流管口的干燥無菌,可以取得較好的臨床效果。

參 考 文 獻

[1]劉軍,劉占川,朱洪茂.重度顱內感染給藥途徑的探討[J].中華醫(yī)院感染學雜志,1998,8(3):167-168.

[2]柳國良,羅世祺,王濤.開顱術后顱內感染死亡原因及教訓[J].中華神經外科雜志,1995,11(5):228-229.

[3]鐘景燦,張嘉林.腰大池置管持續(xù)引流治療重癥顱內感染[J].實用醫(yī)學雜志,2006,22(10):1187-1188.

[4]陳鍔,唐建建,張俊卿.腰大池持續(xù)引流治療術后顱內感染[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2004,3(3):143-145.

[5]宗酉明,吳建強,唐玉明,等.不同導管持續(xù)腰大池腦脊液外引流術的臨床觀察[J].中華神經外科雜志,2007,23(1):13.