• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    腎臟腫瘤超聲造影研究進(jìn)展

    2010-04-07 23:35:30陳敬一徐麗偉
    哈爾濱醫(yī)藥 2010年1期
    關(guān)鍵詞:造影劑皮質(zhì)腫塊

    陳敬一,徐麗偉

    (天津市第五中心醫(yī)院,天津 300450)

    腎臟腫瘤中約 85%~90%為惡性,5年生存率約 45%。早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是明顯提高生存率的關(guān)鍵[1]。二維和彩色多普勒超聲是腎腫瘤影像學(xué)診斷的首選方法。超聲造影技術(shù)的迅猛發(fā)展,使腎腫瘤的超聲造影得以實(shí)施,其有助于對(duì)不典型囊腫及CT或 MRI發(fā)現(xiàn)的可疑腫塊進(jìn)行評(píng)價(jià),有助于對(duì)腎臟病灶射頻消融的療效進(jìn)行評(píng)價(jià),并有助于腎良、惡性腫瘤的鑒別作用。腎臟腫瘤的超聲造影不同于肝腫瘤,由于腎臟的血流的特殊性,其血供豐富,腎內(nèi)動(dòng)脈無交通支,無明確的靜脈相,因此腎造影的時(shí)相劃分不能簡(jiǎn)單參考肝造影結(jié)果。對(duì)于不同類型的腎臟腫瘤其超聲造影結(jié)果也是多變,未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本文重點(diǎn)簡(jiǎn)述腎腫瘤的超聲造影研究進(jìn)展。

    1 超聲造影劑

    自 1968年Gramiak[1]和 Shak[2]首次報(bào)道用生理鹽水與靛青綠混合震蕩產(chǎn)生微氣泡來顯示心臟腔室及大血管以后,超聲造影劑的發(fā)展主要經(jīng)歷了三個(gè)階段:第一代是以CO2自由微氣泡為代表的無殼膜造影劑,但由于其性質(zhì)不穩(wěn)定,體積大,不能通過肺循環(huán),未能應(yīng)用于臨床;第二代為有殼膜造影劑,以 Albunex、Levovist為代表;第三代為含氟碳類氣體的新型微泡造影劑,以 Sonovue、Optison、Echogen等為代表[3,4]。

    其中第二代超聲造影劑Levovist是由 99.9%半乳糖和0.1%棕櫚酸構(gòu)成。由于形成的微氣泡小而均一,經(jīng)肘靜脈注射后,可順利通過肺循環(huán)進(jìn)入左心及全身各臟器各級(jí)血管而增強(qiáng)其顯示。然而由于變化的血流動(dòng)力壓、血流速度以及超聲波束的作用,空氣微泡很容易破壞,其增強(qiáng)效果短暫有限。Tamai等[5]報(bào)道 29例實(shí)質(zhì)性腫瘤,用 Levovist超聲微泡造影與CT動(dòng)脈期增強(qiáng)作比較,把腫瘤分為高血流、低血流和無血流三類,并把高血流定為惡性腫瘤,結(jié)果顯示超聲造影和CT增強(qiáng)的陽性預(yù)期值分別為 100%和 82.8%,對(duì)透明細(xì)胞癌的敏感性各為 94.4%和 88.9%,但同時(shí)其特異性僅為 45.5%和 72.7%,說明其結(jié)果還不夠理想。

    而第三代超聲造影劑 Sonovue主要是由單分子層磷脂包裹六氟化硫微氣泡構(gòu)成,其內(nèi)惰性氣體理化性質(zhì)更加穩(wěn)定,能很好抵抗血流動(dòng)力壓、血流速度以及超聲波束的破壞作用。當(dāng)經(jīng)肘靜脈注入血液循環(huán)中,可到達(dá)并較長(zhǎng)時(shí)間停留在毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi),使諸如肝臟、腎臟、心臟等富含毛細(xì)血管的實(shí)質(zhì)性臟器得到更好的顯示。李鈞等[6]對(duì) 21例 RCC的超聲造影結(jié)果顯示各類惡性腫瘤的開始增強(qiáng)時(shí)間與其正常腎組織無顯著差異。76%(16/21)腫瘤的增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間與其正常腎組織無顯著差異,10%(2/21)腫瘤的增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于正常腎組織,僅 14%(3/21)的腫瘤增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間短于正常腎組織。另有 3例AML的增強(qiáng)時(shí)間長(zhǎng)于正常腎組織。研究中的腎腫瘤造影劑增強(qiáng)開始與消退時(shí)間及增強(qiáng)強(qiáng)度來看不僅良惡性腎腫瘤之間互有交叉,而且結(jié)果也有出入,不盡相同。可見要用增強(qiáng)時(shí)間和強(qiáng)度鑒別腎腫瘤的良惡性尚無定論。

    2 超聲造影技術(shù)在腎臟病變中的臨床應(yīng)用

    2.1 正常腎臟造影:腎臟與肝臟顯影不同,沒有明顯的血管時(shí)相分期(因?yàn)閮烧叩拇笱芘c微循環(huán)不同),首先動(dòng)脈開始顯影,之后腎皮質(zhì)被完全灌注,腎錐體逐漸填充,30~40s時(shí)呈等回聲,幾乎與周圍腎皮質(zhì)一致,但通?;芈晻?huì)稍弱[7,8]。腎實(shí)質(zhì)微循環(huán)中造影劑微泡無明顯累積,因此當(dāng)整體循環(huán)中的微泡減少時(shí),超聲造影劑效果不明顯。

    正常腎臟的時(shí)間-強(qiáng)度曲線具有以下特點(diǎn)[9,10]快速增強(qiáng):注射小劑量的造影劑可在 3~8s內(nèi)迅速增強(qiáng)達(dá)到最高峰。對(duì)信號(hào)增強(qiáng)的高敏感性:靜脈聲學(xué)造影劑可使微小血管的彩色多普勒血流信號(hào)增強(qiáng)強(qiáng)烈且較持久,易于檢測(cè),優(yōu)于灰階增強(qiáng)的時(shí)間-強(qiáng)度曲線的描繪。有助于定量分析:時(shí)間-強(qiáng)度曲線量化了造影增強(qiáng)的效果;另外,腎為相對(duì)靜止器官,比心臟增強(qiáng)更易于準(zhǔn)確分析,方便快捷:應(yīng)用隨機(jī)配置的時(shí)間 -強(qiáng)度曲線分析軟件可即時(shí)分析腎血流灌注情況,對(duì)隨機(jī)軟件描繪的時(shí)間 -強(qiáng)度曲線的形態(tài)觀察直觀、快速,并可定量檢測(cè)。

    2.2 腎腫瘤的超聲造影基礎(chǔ):腎腫瘤的超聲造影報(bào)道較少,主要是腎臟供血的特殊性;腎臟腫瘤不同于肝臟腫瘤,后者常有肝動(dòng)脈、門靜脈和肝靜脈供血,供血豐富,前者腎內(nèi)動(dòng)脈無交通支[11,12]。彩色多普勒血流圖及彩色多普勒能量圖已廣泛用于腫瘤的診斷及鑒別診斷,但彩色多普勒超聲對(duì)腫瘤的小血管、低速血流及部位較深的腫瘤內(nèi)血管顯示仍不滿意。腎臟特有的血流分布特征和惡性腫瘤微血管的無限生長(zhǎng)特性,是超聲造影腎臟和腫瘤微血管血流灌注的理論依據(jù)。造影劑微泡產(chǎn)生的二次諧波信號(hào)是組織信號(hào) 1000倍,非常有助于顯示深在實(shí)質(zhì)臟器的低速血流信號(hào)并避免呼吸等因素的干擾,尤其可以增加小病灶內(nèi)低速血流信息的顯像及觀察微小病灶的血流灌注,而且有利于對(duì)病灶的分化程度進(jìn)一步進(jìn)行判斷[13]。通過造影觀察腫瘤內(nèi)血管使對(duì)難以區(qū)分良、惡性的復(fù)雜腎病變的診斷精確度達(dá)到 77%。尤其對(duì)于那些直徑 <3cm、位置比較深、血供比較少的非典型性小腎癌,在與少脂肪或無脂肪的良性錯(cuò)構(gòu)瘤、高密度性腎囊腫、腎腺瘤、腎柱肥大等的鑒別中,CT影像學(xué)上表現(xiàn)的惡性傾向越不明顯[14],因此,B超、彩超、CT及增強(qiáng) CT失去應(yīng)有的優(yōu)勢(shì)。超聲造影可以彌補(bǔ)這方面的不足,有助于此類腎細(xì)胞癌的診斷。

    Puls等[15]報(bào)道,Levovist超聲造影在腎細(xì)胞癌中可見血流信號(hào)明顯增強(qiáng),且持續(xù)時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)。腎細(xì)胞癌增強(qiáng)開始出現(xiàn)時(shí)間較錯(cuò)構(gòu)瘤早,且消退慢。囊性腎細(xì)胞癌和復(fù)雜感染性囊腫均表現(xiàn)為周邊可有灌注,但其囊內(nèi)幾乎無造影劑灌注。萬廣生等[16]應(yīng)用Levovist聲學(xué)造影檢測(cè)腎腫瘤血流,對(duì)Levovist注射的劑量、速度、時(shí)間進(jìn)行定量控制,對(duì)注射后血流顯像增加的強(qiáng)度作定量分析,得出結(jié)論,注射造影劑后,良、惡性腫瘤內(nèi)血流顯示都相應(yīng)增強(qiáng),但增強(qiáng)開始時(shí)間和持續(xù)時(shí)間有顯著差異,表現(xiàn)為血流顯像增強(qiáng)在惡性腫瘤明顯比良性腫瘤快速出現(xiàn),延緩消失。無一例良性腫瘤血流增強(qiáng)開始時(shí)間 <15s,無一例惡性腫瘤血流增強(qiáng)開始時(shí)間 >50s,增強(qiáng)持續(xù)時(shí)間 >400s者在惡性組占 83%,良性組僅占 18%。他們認(rèn)為腫瘤內(nèi)的血流增強(qiáng)歷時(shí)變化可能與腎癌動(dòng)脈血流速度加快,使造影劑很快到達(dá)腫瘤部位,同時(shí)腫瘤內(nèi)迂曲的小血管流速減慢,導(dǎo)致造影劑在腫瘤內(nèi)時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)。Levovist缺點(diǎn)是由于變化的血流動(dòng)力壓、血流速度以及超聲波束的作用,空氣微泡很容易破壞,其增強(qiáng)效果短暫有限。對(duì) 29例腎透明細(xì)胞癌和9例腎臟錯(cuò)構(gòu)瘤做了增強(qiáng)時(shí)間和增強(qiáng)程度的觀察:29例腎透明細(xì)胞癌中腎皮質(zhì)開始增強(qiáng)時(shí)間為 6~20s,腫瘤開始增強(qiáng)時(shí)間為 6~20s,其中 6.9%(2/29)的腫瘤增強(qiáng)早于腎皮質(zhì),48.3%(14/29)的腫瘤增強(qiáng)與腎皮質(zhì)相同,44.8%(13/29)的腫瘤增強(qiáng)晚于腎皮質(zhì)。在 29個(gè)RCC中高增強(qiáng)占 6.9%(2/29),等增強(qiáng) 75.9%(22/29),低增強(qiáng) 17.2%(5/29)。有 62.1%(18/29)腫瘤動(dòng)脈期明顯增強(qiáng),靜脈期快速消退,20.7%(6/29)腫瘤動(dòng)脈期明顯增強(qiáng),靜脈期緩慢消退。在 9個(gè)腎臟錯(cuò)構(gòu)瘤當(dāng)中,55.6%(5/90)增強(qiáng)時(shí)間與腎皮質(zhì)相同,44.4%(4/9)增強(qiáng)時(shí)間晚于腎皮質(zhì)。等增強(qiáng)腫瘤 55.6%(5/9),低增強(qiáng) 44.4%(4/9)。所有 9個(gè)腫瘤均為動(dòng)脈期增強(qiáng),靜脈期緩慢消退。Tranquart等[17]對(duì) 18例不同腎臟疾病進(jìn)行 Sonovue實(shí)時(shí)超聲造影。研究結(jié)果表明,Sonovue實(shí)時(shí)超聲造影與基礎(chǔ)B超相比,能夠顯著增強(qiáng)腫瘤外周或內(nèi)部微小血管的顯示,在整體上或動(dòng)脈相能提高腎臟腫塊檢出率和減少誤診率,診斷信心由 50%提高到 83%來維持其增生、進(jìn)展、轉(zhuǎn)移,超聲造影能夠增強(qiáng)對(duì)腫瘤微循環(huán)血管區(qū)域的顯示,從而提高腫瘤的顯示。Sonovue超聲造影能夠增強(qiáng)腎臟腫塊特別是局部小腫塊的顯示,不同的造影增強(qiáng)方式可為腎臟良惡性腫瘤的鑒別診斷提供重要信息。腎細(xì)胞癌特別是小腎癌中,約有 80%可有假包膜。假包膜的出現(xiàn)往往提示腫瘤較小或組織學(xué)分化程度較高,可以根據(jù)情況實(shí)施保留腎單位手術(shù)如腎腫瘤剜除術(shù)、部分切除術(shù)。Manno等[18]認(rèn)為 Sonovue超聲造影可以增強(qiáng)顯示腎實(shí)質(zhì)大血管、微循環(huán)血流灌注,發(fā)現(xiàn)腎細(xì)胞癌及其假包膜,并以此為依據(jù)指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇。共選取 22例經(jīng) CT或傳統(tǒng)超聲已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的腎腫塊,進(jìn)行 Sonovue超聲造影,其中,腎細(xì)胞癌 14例,錯(cuò)構(gòu)瘤 3例,出血性腎囊腫 5例。在造影前后分別進(jìn)行基礎(chǔ)超聲和彩超檢查,并把假包膜的增強(qiáng)顯示程度可分為三類:完全可見、完全不可見、部分可見。超聲造影后共顯示 5例有完整假包膜,實(shí)行保留腎單位手術(shù);3例部分顯示假包膜,實(shí)行腎根治性切除術(shù);6例未見假包膜,只有 3例進(jìn)行外科手術(shù),另 3例因?yàn)槿頎顩r不好或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進(jìn)行保守治療。

    本研究中包括 10例腎盂癌病例,注射造影劑后均可見強(qiáng)化。腎動(dòng)脈顯影時(shí)間為 10~17s,腫塊開始顯影時(shí)間為 8~20s,腫塊顯影增強(qiáng)達(dá)高峰的時(shí)間為 14~25s,腫塊顯影增強(qiáng)開始減退的時(shí)間為 18~30s。腫塊顯影高峰強(qiáng)度:高于腎實(shí)質(zhì)的 2例,等同于腎實(shí)質(zhì)的 3例,稍低于腎實(shí)質(zhì)的 5例。腫塊的血流灌注方式:與腎實(shí)質(zhì)增強(qiáng)和減退速度相比,“快進(jìn)慢退”2例,“同進(jìn)慢退”5例,“慢進(jìn)慢退”3例。 10例腫塊中,6例為整體均一性增強(qiáng),減退時(shí)為整體均一性逐漸消退;3例為從周邊向中央向心性增強(qiáng),減退時(shí)為整體均一性逐漸消退;1例為整體均一性增強(qiáng),減退時(shí)從中央向周邊離心性減退。腎盂癌血流灌注的速度與其高峰顯影強(qiáng)度之間似乎存在一定的正比關(guān)系,腎盂癌的血流灌注方式似乎并無特征性,但這一判定有待更多病例的證實(shí)[19]。在 13例超聲造影提示腎惡性腫瘤的患者中,8例表現(xiàn)為造影劑皮質(zhì)期快速充填,較自身腎皮質(zhì)提前顯影 0.12~0.75s;2例表現(xiàn)為造影劑緩慢充填,顯影晚于自身腎皮質(zhì) 0.5~1.0s,且表現(xiàn)為低增強(qiáng);1例造影劑緩慢廓清,晚于自身腎皮質(zhì) 0.75~2.0s,但造影劑強(qiáng)度仍然高于自身腎皮質(zhì);2例造影劑快速廓清,早于自身腎皮質(zhì) 1.5~2.25s。腎惡性腫瘤的強(qiáng)化方式與腫瘤的大小有密切關(guān)系,腫瘤直徑 <15mm的腎惡性腫瘤,全部表現(xiàn)為均勻的快速增強(qiáng);>15mm的腎惡性腫瘤,隨著腫瘤直徑的增大,造影劑充填不均勻程度加大,病灶中央造影劑缺損區(qū)擴(kuò)大。本組超聲造影將 1例(4.3%)血管平滑肌脂肪瘤誤診為腎惡性腫瘤,造影特點(diǎn)是腫塊比周圍腎組織早增強(qiáng),快增強(qiáng),造影劑從腫塊中央開始廓清,且早于周圍腎組織。其病理表現(xiàn)為低倍視野較密集的厚壁血管,缺乏脂肪組織,中央有分布不規(guī)則的平滑肌組織,導(dǎo)致 MRI脂肪抑制試驗(yàn)陰性,CT增強(qiáng)陽性,超聲造影快速充填。

    綜上所述,對(duì)腎臟腫瘤的超聲造影灌注模式、強(qiáng)化方式及病理分型未成統(tǒng)一的判別標(biāo)準(zhǔn),未見一致的報(bào)道,這還需要通過更多的病例還有待于進(jìn)一步研究。

    3 安全性和不足

    超聲造影劑主要成分為氣體微泡、經(jīng)肺呼出,而不經(jīng)腎臟排泄。有人報(bào)道在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)有體表出血點(diǎn)和胃腸道出血等過敏現(xiàn)象,但在臨床應(yīng)用中,還未發(fā)現(xiàn)有明顯的副作用發(fā)生。不足之處:①團(tuán)注大劑量造影劑后出現(xiàn)“怒放”(blooming)現(xiàn)象,可通過降低彩色增益或采用持續(xù)緩慢滴注方式消除;②須經(jīng)外周靜脈注射,與傳統(tǒng)超聲相比是有創(chuàng)的;③診斷的準(zhǔn)確性和可靠性與操作者的經(jīng)驗(yàn)及儀器的性能密切相關(guān)。

    4 超聲造影技術(shù)展望

    實(shí)時(shí)超聲造影是目前超聲醫(yī)學(xué)最前沿的進(jìn)展,被稱為是繼二維超聲和彩色血流技術(shù)后的“超聲的第三次革命”,其臨床價(jià)值可以和彩色多普勒技術(shù)的出現(xiàn)和應(yīng)用相提并論,隨著應(yīng)用造影軟件CnTI技術(shù)、低MI諧波能量成像技術(shù)、Wash in/Wash out造影劑聲學(xué)定量時(shí)間-強(qiáng)度曲線等先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用,拓展了超聲造影的應(yīng)用范圍,其超聲造影模式及時(shí)間強(qiáng)度曲線在其病變,尤其腫瘤的定量診斷中發(fā)揮重要的意義[20]。超聲造影目前還有很多的領(lǐng)域有待于探索,其重要性將隨著應(yīng)用領(lǐng)域的拓展而越來越大,并將整體提高超聲成像在醫(yī)學(xué)影像學(xué)中的地位。將來的超聲造影劑將能幫助無創(chuàng)測(cè)定心內(nèi)壓,腫瘤的組織定征成像以及完成造影劑攜帶治療藥物進(jìn)行治療等作用。

    [1]Strkel S,Eble JN,Adlakha K,etal.Classification of renalcell carcinoma ancer,1997,80:987-989.Biol,2004,26 :1109-1115.

    [2]HJ,Matthay KK,Seeger RC,Brodeur GM,Shimada H,Perez C,Atkinson JB,Selch M,Gerbing RB,Stram DO,Lukens J.Favorable biology and outcome of stage IV-S neuroblastoma with supportive care orm inimal therapy:a Children's Cancer Group Study.JClin Oncol 2005;18:477-486.

    [3]Totaro R,Baldassarre M,Sacco S,etal.Prolongation of TCD-enhanced Doppler signal by continuous infusion of Levovist.U ltrasound in MedicineBiology,2004,28(11-12):1555-1559.

    [4]Seidel G,Claassen L,Meyer K,etal.Evaluation of blood flow in the cerebralm icrocirculation:analysis of the refill kinetics during ultrasound contrastagentinfusion.Ultrasound Med Biol,2001,27:1059-1064.

    [5]Schneider M,B roillet A,Bussat P,etal.Grayscale liver enhancementin VX 2 tumor2bearing rabbits using BR14,A new ultrasonographic contrast agent.Invert Radiol,2004,32:410-417.

    [6]Yuh BL,Cohan RH.Different phases of renal enhancement:role indetecting and characterizing renal masses during helical CT.Am JRoentgenol 2004;173:747-55.

    [7]Sheth S,Scatarige JC,Horton KM,Corl FM,Fishman EK.Current concepts in the diagnosis andmanagement of renal cell carcinoma:role of multidetector CT and three-dimensional CT.Radiographics 2004;21:237-54.

    [8]Prokop CS,Molen AJ.Vasculary system;renal artery stenosis.In:Prokop M,Galanski M,editors.Spiral and multislice computed tomography of the body.1st ed.Stuttgart,Germany:Thime Verlag;2004.

    [9]Weeks DA,Beckwith JB,Mierau GW,Luckey DW.Rhabdoid tumor of kidney.A report of 111cases from theNationalWilms'Tumor StudyPathology Center.Am JSurg Pathol 2004;13:439-58.

    [10]Bonnin JM,Rubinstein LJ,Palmer NF,Beckwith JB.The association of embryonal tumors originating in the kidney and in the brain:a reportof seven cases.Cancer 2005;54:2137-2146.

    [11]陳敏華,嚴(yán)昆.新型造影劑與灰階超聲造影技術(shù)對(duì)肝腫瘤的診斷價(jià)值.中華超聲影像學(xué)雜志,2004,13:38-42.

    [12]Amar AM,Tomlinson G,Green DM,Breslow NE,de Alarcon PA.Clinical presentation of rhabdoid tumors of the kidney.JPediatr Hematol Oncol2005;23:105-108.

    [13]Totaro R,BaldassarreM,Sacco S,etal.Prolongation of TCD-enhanced Doppler signal by continuous infusion of Levovist.Ultrasound in Medicine Biology,2004,28(11-12):1555-1559.

    [14]Shaw PH,Dickman PS.Neuroblastomamimicking rhabdoid tumor of the kidney.JPediatr Hematol Oncol 2005;25:572-4.

    [15]Puls R,Hosten N,Lemke M,etal.Perfusion abnormalitiesof kidney parenchyma:m icrovascular imaging with contrast enhanced color and power Doppler ultrasonography preliminary results.J Ultrasound Med 2000,19:817-821.

    [16]萬廣生,呂明德,胡紅星,等.Levovist聲學(xué)造影定量分析診斷腎腫瘤.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2001,17:370-372.

    [17]李松年.腎細(xì)胞癌∥吳恩惠,李松年.中華影像醫(yī)學(xué)泌尿生殖系統(tǒng)卷.第二版第四章,人民衛(wèi)生出版社:2003:79-82.

    [18]Arroyo MR,Green DM,Perlman EJ,Beckwith JB,Argani P.The spectrum ofmetanephric adenofibroma and related lesions:clinicopathologic study of 25 cases from the NationalWilms Tumor Study Group Pathology Center.Am JSurg Pathol 2006;25:433-444.

    [19]杜聯(lián)芳,李凡,姜露瑩,等.超聲造影在腎占位性病變中的應(yīng)用.中華超聲影像學(xué)雜志,2006,15(11):813-815.

    [20]Tamai H,Takiguhi Y,Oka Metal,Contrast-Enhanced UI-trasonography in the diagnosis of Solid Renal Tumors.J UI-trasound Med,2005,24,1635-1640.

    猜你喜歡
    造影劑皮質(zhì)腫塊
    超聲造影在周圍型肺腫塊穿刺活檢中作用
    循證護(hù)理在增強(qiáng)CT檢查中減少造影劑外漏發(fā)生的作用
    基于基因組學(xué)數(shù)據(jù)分析構(gòu)建腎上腺皮質(zhì)癌預(yù)后模型
    皮質(zhì)褶皺
    迎秋
    睿士(2020年11期)2020-11-16 02:12:27
    造影劑腎病的研究進(jìn)展
    乳房有腫塊、隱隱作痛,怎么辦
    “造影劑腎病”你了解嗎
    靶向超聲造影劑在冠心病中的應(yīng)用
    慢性腫塊型胰腺炎診斷和外科治療
    精品国产一区二区三区四区第35| 国产成人91sexporn| 亚洲成av片中文字幕在线观看 | 亚洲,欧美,日韩| 国产深夜福利视频在线观看| 少妇人妻精品综合一区二区| 免费av中文字幕在线| 国产免费福利视频在线观看| 免费看不卡的av| 热re99久久精品国产66热6| 99久国产av精品国产电影| 国产一区亚洲一区在线观看| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 99国产精品免费福利视频| 青春草视频在线免费观看| 国产精品久久久久久久久免| 美女国产高潮福利片在线看| 国产成人a∨麻豆精品| 在线观看国产h片| 五月开心婷婷网| 极品少妇高潮喷水抽搐| 人妻人人澡人人爽人人| 国产熟女午夜一区二区三区| 欧美变态另类bdsm刘玥| 久久久久网色| 91在线精品国自产拍蜜月| 五月伊人婷婷丁香| 久久久精品免费免费高清| 亚洲欧美清纯卡通| 免费播放大片免费观看视频在线观看| 国产欧美亚洲国产| 自线自在国产av| 最近中文字幕高清免费大全6| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 日韩欧美一区视频在线观看| 精品一区二区三区视频在线| 国产男女内射视频| 久久免费观看电影| 日本91视频免费播放| 国产精品久久久久久av不卡| 久久免费观看电影| 91精品三级在线观看| 极品少妇高潮喷水抽搐| 91精品伊人久久大香线蕉| 看非洲黑人一级黄片| 亚洲av日韩在线播放| av.在线天堂| 精品亚洲成国产av| 免费观看无遮挡的男女| 十分钟在线观看高清视频www| 99视频精品全部免费 在线| 欧美日韩亚洲高清精品| 欧美精品av麻豆av| 国产极品天堂在线| 黄色配什么色好看| 日日啪夜夜爽| 热re99久久国产66热| 少妇被粗大猛烈的视频| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀 | 亚洲,一卡二卡三卡| 国产熟女午夜一区二区三区| 国产av精品麻豆| 免费黄频网站在线观看国产| 人妻少妇偷人精品九色| 欧美日韩成人在线一区二区| 日韩欧美一区视频在线观看| 人妻少妇偷人精品九色| 精品少妇久久久久久888优播| 一区在线观看完整版| 免费看光身美女| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 国产成人免费无遮挡视频| 午夜激情久久久久久久| 男的添女的下面高潮视频| 亚洲精品久久成人aⅴ小说| 9热在线视频观看99| 视频中文字幕在线观看| 女人精品久久久久毛片| 亚洲,欧美精品.| 成人二区视频| 好男人视频免费观看在线| 2018国产大陆天天弄谢| 一级片免费观看大全| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 丰满饥渴人妻一区二区三| 咕卡用的链子| 精品久久蜜臀av无| 人成视频在线观看免费观看| 午夜视频国产福利| 老熟女久久久| 色婷婷久久久亚洲欧美| 日韩av免费高清视频| av在线观看视频网站免费| av有码第一页| 免费少妇av软件| 国产精品一区www在线观看| 制服人妻中文乱码| av免费在线看不卡| 国产精品国产三级专区第一集| 色5月婷婷丁香| 秋霞伦理黄片| 免费少妇av软件| 丁香六月天网| 久久久国产欧美日韩av| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 一个人免费看片子| 日韩制服丝袜自拍偷拍| 国产乱人偷精品视频| 精品亚洲成a人片在线观看| 国产乱人偷精品视频| 久久精品久久久久久久性| 秋霞在线观看毛片| 午夜激情av网站| 亚洲国产精品成人久久小说| 9热在线视频观看99| 麻豆乱淫一区二区| 亚洲国产精品成人久久小说| 好男人视频免费观看在线| 精品少妇久久久久久888优播| 欧美少妇被猛烈插入视频| 国产精品偷伦视频观看了| 在线看a的网站| 交换朋友夫妻互换小说| 国产免费福利视频在线观看| 国产免费一级a男人的天堂| av有码第一页| 欧美日本中文国产一区发布| 中国美白少妇内射xxxbb| 人妻 亚洲 视频| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 欧美97在线视频| 亚洲精品美女久久av网站| 国产不卡av网站在线观看| 国产成人午夜福利电影在线观看| 考比视频在线观看| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 国产欧美亚洲国产| 色94色欧美一区二区| 九九在线视频观看精品| 亚洲av欧美aⅴ国产| 国产黄色免费在线视频| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 桃花免费在线播放| 日韩大片免费观看网站| 欧美另类一区| 久久青草综合色| 夜夜骑夜夜射夜夜干| av电影中文网址| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 少妇 在线观看| 妹子高潮喷水视频| 免费黄色在线免费观看| 啦啦啦啦在线视频资源| 国产爽快片一区二区三区| tube8黄色片| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 久久国内精品自在自线图片| 亚洲精品日本国产第一区| 建设人人有责人人尽责人人享有的| 欧美 日韩 精品 国产| 久久久久久久大尺度免费视频| 九色亚洲精品在线播放| 韩国高清视频一区二区三区| 如何舔出高潮| 极品少妇高潮喷水抽搐| 国产精品国产av在线观看| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀 | 人妻系列 视频| 亚洲成人一二三区av| 国产日韩欧美亚洲二区| 免费黄网站久久成人精品| 丝瓜视频免费看黄片| 久久狼人影院| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀 | 久久久久精品人妻al黑| 黑丝袜美女国产一区| 日韩一本色道免费dvd| 极品人妻少妇av视频| 最近最新中文字幕大全免费视频 | 久久婷婷青草| 国产一区有黄有色的免费视频| 婷婷成人精品国产| 九色亚洲精品在线播放| 久久久久久久国产电影| 日韩 亚洲 欧美在线| 午夜福利影视在线免费观看| 一级黄片播放器| 在现免费观看毛片| 精品一区二区三区视频在线| 男男h啪啪无遮挡| 久久久久人妻精品一区果冻| 国产成人免费无遮挡视频| 国产高清国产精品国产三级| 有码 亚洲区| 在线观看三级黄色| 国产一区二区在线观看av| 国产精品偷伦视频观看了| 免费人妻精品一区二区三区视频| 在线天堂最新版资源| 成年人免费黄色播放视频| 欧美最新免费一区二区三区| 欧美激情国产日韩精品一区| 久久久精品免费免费高清| 另类亚洲欧美激情| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 九九爱精品视频在线观看| 内地一区二区视频在线| a级毛色黄片| 97人妻天天添夜夜摸| 最近2019中文字幕mv第一页| 咕卡用的链子| 国产免费视频播放在线视频| 丝袜美足系列| 久久97久久精品| 国产综合精华液| 中文字幕av电影在线播放| 丰满迷人的少妇在线观看| 国产男女内射视频| 国产亚洲最大av| 啦啦啦在线观看免费高清www| 日韩中文字幕视频在线看片| 日韩中文字幕视频在线看片| 极品人妻少妇av视频| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 少妇人妻精品综合一区二区| av在线app专区| 国产一级毛片在线| 黄网站色视频无遮挡免费观看| 内地一区二区视频在线| 性色av一级| 亚洲精品中文字幕在线视频| 香蕉精品网在线| 成人二区视频| 国产精品久久久久久精品古装| 热re99久久精品国产66热6| 一边摸一边做爽爽视频免费| 建设人人有责人人尽责人人享有的| 亚洲精品第二区| 免费黄色在线免费观看| 午夜老司机福利剧场| 校园人妻丝袜中文字幕| 日韩成人av中文字幕在线观看| 9191精品国产免费久久| 好男人视频免费观看在线| 一级毛片我不卡| 亚洲av免费高清在线观看| 亚洲婷婷狠狠爱综合网| 一级毛片我不卡| 99久久精品国产国产毛片| 国产精品久久久久成人av| 另类精品久久| 丰满饥渴人妻一区二区三| 丝袜在线中文字幕| av线在线观看网站| 乱人伦中国视频| 少妇被粗大的猛进出69影院 | 国产精品一区二区在线观看99| 国产熟女欧美一区二区| 亚洲成人av在线免费| 欧美精品一区二区大全| 男的添女的下面高潮视频| 亚洲精品自拍成人| 精品国产一区二区久久| 久久这里只有精品19| 一级毛片 在线播放| 国产精品人妻久久久影院| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片| 有码 亚洲区| 国产亚洲最大av| 青青草视频在线视频观看| 又黄又粗又硬又大视频| 大香蕉97超碰在线| 亚洲欧美日韩另类电影网站| 国产乱来视频区| 在线观看人妻少妇| 欧美日韩一区二区视频在线观看视频在线| 日本午夜av视频| 亚洲av电影在线观看一区二区三区| 五月天丁香电影| 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 国产精品.久久久| 国产熟女午夜一区二区三区| 久久久久人妻精品一区果冻| 欧美日韩av久久| 国产免费又黄又爽又色| 免费高清在线观看日韩| 观看av在线不卡| 久久综合国产亚洲精品| 久久99热6这里只有精品| 久热这里只有精品99| 你懂的网址亚洲精品在线观看| 成人国产麻豆网| 亚洲精品久久午夜乱码| 国产精品99久久99久久久不卡 | 国产成人精品无人区| 搡女人真爽免费视频火全软件| 青青草视频在线视频观看| 亚洲五月色婷婷综合| 在线观看人妻少妇| 色94色欧美一区二区| 91国产中文字幕| 精品一区二区免费观看| 日日爽夜夜爽网站| 激情视频va一区二区三区| 一区二区日韩欧美中文字幕 | av在线观看视频网站免费| 国产男人的电影天堂91| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 一级黄片播放器| 国产又爽黄色视频| 90打野战视频偷拍视频| 亚洲熟女精品中文字幕| 亚洲精品国产色婷婷电影| 日本欧美国产在线视频| 亚洲国产成人一精品久久久| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 1024视频免费在线观看| 亚洲内射少妇av| 精品一区二区三区视频在线| 午夜福利视频在线观看免费| 国产欧美亚洲国产| 中文字幕人妻熟女乱码| 久久99热这里只频精品6学生| 少妇人妻精品综合一区二区| 一个人免费看片子| 性高湖久久久久久久久免费观看| 久久这里只有精品19| 日本爱情动作片www.在线观看| 国产精品久久久久久久久免| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 色吧在线观看| 国产精品一区www在线观看| 黄色一级大片看看| 亚洲伊人久久精品综合| videossex国产| 内地一区二区视频在线| 久久女婷五月综合色啪小说| 国产成人精品婷婷| 麻豆乱淫一区二区| 少妇被粗大的猛进出69影院 | 少妇被粗大的猛进出69影院 | 色网站视频免费| www.色视频.com| 9191精品国产免费久久| 内地一区二区视频在线| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 久久精品国产自在天天线| 精品少妇内射三级| 亚洲精品一区蜜桃| 九九在线视频观看精品| av又黄又爽大尺度在线免费看| 五月天丁香电影| 国产av一区二区精品久久| 母亲3免费完整高清在线观看 | 久久99一区二区三区| av福利片在线| 97在线视频观看| 一级毛片我不卡| 99久久人妻综合| 母亲3免费完整高清在线观看 | 日韩精品免费视频一区二区三区 | 1024视频免费在线观看| 爱豆传媒免费全集在线观看| 亚洲色图综合在线观看| 少妇 在线观看| 一级爰片在线观看| 免费女性裸体啪啪无遮挡网站| 日本色播在线视频| 黑人猛操日本美女一级片| av国产久精品久网站免费入址| 国产无遮挡羞羞视频在线观看| 久久精品aⅴ一区二区三区四区 | 婷婷成人精品国产| 午夜福利乱码中文字幕| 日韩熟女老妇一区二区性免费视频| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 各种免费的搞黄视频| 性色avwww在线观看| 女人被躁到高潮嗷嗷叫费观| 深夜精品福利| 久久久亚洲精品成人影院| 国产亚洲午夜精品一区二区久久| 99九九在线精品视频| 亚洲图色成人| 中国美白少妇内射xxxbb| 亚洲精品,欧美精品| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 精品一区二区三区视频在线| 亚洲av在线观看美女高潮| 最近中文字幕2019免费版| 99香蕉大伊视频| 卡戴珊不雅视频在线播放| 另类精品久久| www.av在线官网国产| 在线观看免费日韩欧美大片| 黄片播放在线免费| 国产 精品1| 国产又色又爽无遮挡免| 大话2 男鬼变身卡| 免费久久久久久久精品成人欧美视频 | 亚洲天堂av无毛| 搡老乐熟女国产| 最近2019中文字幕mv第一页| 久久国产精品男人的天堂亚洲 | 久久热在线av| 99热这里只有是精品在线观看| 精品人妻在线不人妻| 欧美精品一区二区大全| 国产欧美另类精品又又久久亚洲欧美| 性色avwww在线观看| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 五月开心婷婷网| 五月伊人婷婷丁香| 啦啦啦视频在线资源免费观看| 成人二区视频| 女人久久www免费人成看片| 街头女战士在线观看网站| 日韩成人av中文字幕在线观看| 国产日韩欧美视频二区| 18禁国产床啪视频网站| 亚洲av中文av极速乱| 观看美女的网站| 另类精品久久| 波野结衣二区三区在线| 国产国语露脸激情在线看| 好男人视频免费观看在线| 日韩制服丝袜自拍偷拍| 90打野战视频偷拍视频| 亚洲美女视频黄频| 久久午夜福利片| 国产深夜福利视频在线观看| 女人久久www免费人成看片| 亚洲美女视频黄频| av卡一久久| 精品亚洲成国产av| 全区人妻精品视频| 2018国产大陆天天弄谢| 国产精品久久久久久精品电影小说| 欧美激情 高清一区二区三区| 久久99精品国语久久久| 亚洲精品av麻豆狂野| 亚洲精品国产av蜜桃| 久久久久久久久久人人人人人人| 精品一区二区免费观看| 午夜福利影视在线免费观看| 国产一区有黄有色的免费视频| 亚洲欧美一区二区三区黑人 | 色吧在线观看| 日本欧美国产在线视频| 色94色欧美一区二区| 久久午夜综合久久蜜桃| 久久久久久人人人人人| 国产成人精品在线电影| 亚洲国产精品专区欧美| 日韩一区二区三区影片| 如何舔出高潮| 日本黄色日本黄色录像| 国产精品一国产av| 中文字幕av电影在线播放| 精品人妻一区二区三区麻豆| 亚洲第一区二区三区不卡| 多毛熟女@视频| 99热这里只有是精品在线观看| 国产av精品麻豆| av不卡在线播放| 高清在线视频一区二区三区| 亚洲精品久久久久久婷婷小说| 精品少妇内射三级| 赤兔流量卡办理| 国产成人91sexporn| 建设人人有责人人尽责人人享有的| 欧美最新免费一区二区三区| 激情五月婷婷亚洲| 国产乱人偷精品视频| 男女边摸边吃奶| 丰满少妇做爰视频| 色5月婷婷丁香| 我的女老师完整版在线观看| 久热久热在线精品观看| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 国产1区2区3区精品| 久久国产精品男人的天堂亚洲 | 五月天丁香电影| 国产精品.久久久| 狂野欧美激情性xxxx在线观看| 久久久a久久爽久久v久久| 国产一区二区在线观看日韩| 最近的中文字幕免费完整| 人体艺术视频欧美日本| 国产精品女同一区二区软件| 老女人水多毛片| 欧美日韩视频精品一区| 老司机影院成人| 国产精品.久久久| 丰满乱子伦码专区| 97在线人人人人妻| 成人手机av| 色婷婷久久久亚洲欧美| 少妇高潮的动态图| 国产视频首页在线观看| 老女人水多毛片| 99香蕉大伊视频| 成人二区视频| 亚洲av国产av综合av卡| 春色校园在线视频观看| 女人久久www免费人成看片| 精品久久国产蜜桃| 国产日韩欧美亚洲二区| 又大又黄又爽视频免费| 99热这里只有是精品在线观看| 天天躁夜夜躁狠狠久久av| 亚洲av免费高清在线观看| 久久久国产精品麻豆| 天堂8中文在线网| 少妇被粗大的猛进出69影院 | 久久97久久精品| 久久久欧美国产精品| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 99久久人妻综合| 69精品国产乱码久久久| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 亚洲av日韩在线播放| 久久精品国产综合久久久 | 国产精品女同一区二区软件| 久久久精品免费免费高清| 久久久久视频综合| 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃 | 国产精品久久久久成人av| 岛国毛片在线播放| 制服人妻中文乱码| 午夜免费观看性视频| 成人国语在线视频| 99久久人妻综合| 99热国产这里只有精品6| 日韩一区二区三区影片| 日韩av不卡免费在线播放| 欧美人与性动交α欧美软件 | 青青草视频在线视频观看| 成年动漫av网址| 少妇的丰满在线观看| 涩涩av久久男人的天堂| 日韩精品有码人妻一区| 飞空精品影院首页| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 国产精品99久久99久久久不卡 | 亚洲婷婷狠狠爱综合网| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 色视频在线一区二区三区| 男女无遮挡免费网站观看| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 欧美xxxx性猛交bbbb| 国产有黄有色有爽视频| 国产免费视频播放在线视频| 日韩在线高清观看一区二区三区| 久久久久视频综合| 亚洲伊人色综图| 国产一区二区三区av在线| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 国产成人精品福利久久| 在线观看国产h片| 国产淫语在线视频| 亚洲av福利一区| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 亚洲色图 男人天堂 中文字幕 | 国产日韩欧美亚洲二区| 亚洲成国产人片在线观看| 亚洲美女搞黄在线观看| 亚洲色图 男人天堂 中文字幕 | 亚洲国产毛片av蜜桃av| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 晚上一个人看的免费电影| 18在线观看网站| 欧美日韩av久久| 在线看a的网站| 一本久久精品| 色94色欧美一区二区| 大片免费播放器 马上看| 捣出白浆h1v1| 久久人人爽av亚洲精品天堂| 另类亚洲欧美激情| 一级片'在线观看视频| 久久久国产欧美日韩av| 色婷婷av一区二区三区视频| 18禁观看日本| 男人操女人黄网站| 激情视频va一区二区三区| 只有这里有精品99| 国产一级毛片在线| 人人妻人人澡人人看| 亚洲少妇的诱惑av| 日本vs欧美在线观看视频| 18禁观看日本| 国产一区二区在线观看日韩| 成人二区视频| 香蕉国产在线看| 国产精品久久久久久精品古装| 日产精品乱码卡一卡2卡三| 九色亚洲精品在线播放| 一级片免费观看大全| 曰老女人黄片| 亚洲av欧美aⅴ国产| a级毛片黄视频| 男女免费视频国产| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜| 少妇精品久久久久久久| 十分钟在线观看高清视频www| 99热这里只有是精品在线观看| 免费av不卡在线播放| 久久韩国三级中文字幕| 女性生殖器流出的白浆| 亚洲高清免费不卡视频| 夫妻性生交免费视频一级片| 亚洲高清免费不卡视频| 最近中文字幕2019免费版| 99九九在线精品视频|