循證護(hù)理的理論與實(shí)踐

邢唯杰

（復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032)

循證護(hù)理的理論與實(shí)踐

邢唯杰

（復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032)

循證護(hù)理 胸腔引流

胸腔引流患者的護(hù)理

1 案例

李先生，46歲，持續(xù)性咳嗽3周，伴發(fā)熱、冷汗、咯白痰，痰中帶少許血絲，自行服用頭孢拉定、安乃近1周無效入院。血常規(guī)：白細(xì)胞11.4×109／L，中性粒細(xì)胞65.8%。X線檢查示單側(cè)性肺陰影增深，CT平掃顯示右肺占位性病變。經(jīng)纖維支氣管鏡活檢，診斷為肺部惡性腫瘤，擬行肺切除術(shù)?；颊呤中g(shù)順利，術(shù)中留置胸腔引流管1根。術(shù)后每日更換敷料，妥善固定引流瓶，定時(shí)擠壓引流管，密切觀察引流液的色、質(zhì)、量，保持引流通暢有效。患者能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員，引流管手術(shù)后第4天拔除。引流過程中，患者多次主述胸部疼痛，插管縫合處最為劇烈；對插管有恐懼感，不敢活動(dòng)，怕引流管脫落。拔管時(shí)患者極為緊張，擔(dān)心插管拔除后自己不能呼吸?；颊甙喂芎蠡謴?fù)良好，經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練后出院。

2 護(hù)理問題

2.1 插管處的敷料如何選擇和更換？

2.2 引流管是否應(yīng)該定時(shí)擠壓？

2.3 移動(dòng)患者時(shí)是否應(yīng)該夾閉引流管？

2.4 拔管時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者選擇怎樣的體位和呼吸方式？

2.5 如何緩解引流過程中的疼痛？

2.6 如何改善患者的呼吸功能？

3 相關(guān)證據(jù)

胸腔引流通常用于心胸手術(shù)后或胸外傷的患者，主要目的是引流胸膜腔及縱隔中的氣體、血液及其他滲出液，維持正常的心肺功能和血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。胸腔引流管理不當(dāng)，將導(dǎo)致積氣、積液排空延遲或不完全，延遲萎陷的肺葉再擴(kuò)張，進(jìn)而引起各種并發(fā)癥，如氣胸、膿胸、肺水腫、肺栓塞、肺穿孔、血管神經(jīng)損傷以及心臟壓塞。這些并發(fā)癥的發(fā)生延長了患者的住院天數(shù)，甚至增加了死亡率。胸腔引流系統(tǒng)的密閉和完整對于維持正常的心肺功能、促進(jìn)健康舒適至關(guān)重要。

下述措施主要來源于澳大利亞JBI循證護(hù)理中心“胸腔引流患者護(hù)理”的系統(tǒng)評價(jià)［1］。

3.1 胸腔引流系統(tǒng) 胸腔引流的首要目的在于排出胸腔內(nèi)的積氣、積血和積液；重建和保持胸腔內(nèi)負(fù)壓；平衡壓力，維持縱隔的正常位置，預(yù)防縱隔移位，進(jìn)而維持正常的心肺功能和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；促使患側(cè)肺復(fù)張，消除死腔，預(yù)防胸膜腔感染［1］。主要適用于胸部損傷引起的氣胸、血胸、膿胸、乳糜胸、胸腔積液等，也用于胸心外科手術(shù)如肺葉切除、食管癌手術(shù)、心臟手術(shù)等術(shù)后［1］。

胸腔引流裝置包括引流管及引流瓶兩部分。根據(jù)引流瓶的單元數(shù)，可分為單瓶水封式系統(tǒng)、雙瓶水封式系統(tǒng)、三瓶水封式系統(tǒng)及一次性胸腔閉式引流裝置。目前，臨床上以一次性胸腔閉式引流裝置（三瓶式)多見，以此為例詳細(xì)介紹。

3.1.1 引流管 引流管的直徑多樣，用于成人常為5～11 mm，而用于兒童常為2～6 mm。插管近端放置在胸膜腔或縱隔內(nèi)，上有數(shù)個(gè)小孔，易于引流；另外還有一條輻射無法通過的條紋，用于X光下確定插管放置的位置。引流管既有一定的硬度防止扭曲打結(jié)，又應(yīng)具有柔韌防止損傷肺組織。

插管的放置位置取決于待排出物的性質(zhì)（氣體還是液體)。正確的位置將達(dá)到更好的引流效果。引流氣體時(shí)，放置在鎖骨中線第2肋間；引流液體時(shí)，考慮到液體的重力作用，放置部位移至腋中線第6～8肋間［1］。在有些情況下，患者擁有不止一根引流管。肺上葉、中葉、肺段切除術(shù)、胸膜剝脫術(shù)時(shí)，患者需同時(shí)安置排氣管和排液管，即第2肋間排氣、第8肋間排液；肺下葉及食管（賁門)癌切除，一般在第7～9肋間放1根排液管；心室缺損及心房缺損修補(bǔ)術(shù)放置2根排液管，即縱隔及心包內(nèi)排液管。后胸壁插管既增加患者的不適，仰臥位時(shí)又有引流管梗塞的危險(xiǎn)，因而臨床上很少使用［1］。

插管與皮膚，縫合處以消毒輔料覆蓋，出口與1.8 m長的引流管相連，最后連接引流瓶。這樣的長度提供給患者一定的自由度，使其可以舒適翻身和移動(dòng)，同時(shí)降低深吸氣時(shí)引流管被拔出的風(fēng)險(xiǎn)［1］。

3.1.2 引流瓶 引流瓶包括集液瓶、水封瓶和控制瓶3個(gè)單元。與引流管遠(yuǎn)端相連的第一個(gè)單元為集液瓶，用于收集胸膜腔或縱隔內(nèi)引流出的液體。氣體流入第二個(gè)單元，稱為水封瓶。水封瓶內(nèi)含有約2 cm高的水柱，發(fā)揮單向閥門的作用，防止氣體返流。瓶內(nèi)間歇出現(xiàn)的氣泡反映了呼氣時(shí)從胸腔逃逸出的氣體，若氣泡持續(xù)出現(xiàn)，表明整個(gè)裝置存在漏氣。在有些引流裝置中，水封瓶同時(shí)是壓力校準(zhǔn)儀，呈“U”型，管內(nèi)水柱潮汐樣波動(dòng)，反映了呼吸時(shí)胸腔內(nèi)的壓力變化，即吸氣時(shí)水柱升高，呼氣時(shí)下降。但對于機(jī)械通氣的病人，情況剛好相反?！癠”型管內(nèi)水柱停止波動(dòng)則反映肺完全復(fù)張。第三個(gè)單元是負(fù)壓控制瓶，通過調(diào)節(jié)水柱的高度，可以控制排氣、排液的速率，輔助胸膜腔負(fù)壓重建。水柱高度通常設(shè)置為成人、兒童20 cm，嬰兒10 cm。為了獲取更佳的引流效果，可以給予胸腔引流系統(tǒng)持續(xù)壓力吸引，壓力一般為20 cm H2O左右［1］。

3.2 胸腔引流的管理

3.2.1 敷料 敷料既為引流管提供支持，增加縫合處的安全，又是抵抗感染的防線，維持整個(gè)系統(tǒng)的密封性。關(guān)于敷料的種類和用法目前缺乏相關(guān)研究，尚未形成可信賴并具有推廣性的證據(jù)［1］。目前臨床上對于敷料的選擇不完全一致，主要爭論在于是否應(yīng)該使用抑菌油紗布。部分研究者認(rèn)為其可保持系統(tǒng)的無菌和密閉；但也有人認(rèn)為此法會(huì)浸化皮膚，反而易于感染。而敷料的更換也無固定頻率，臨床上存在移動(dòng)時(shí)更換、每日更換、隔日更換、敷料污染或不牢固即更換等多種方法。但研究者一致認(rèn)為，胸腔引流使用的敷料應(yīng)有特征性，在使用時(shí)應(yīng)以不過多增加患者的不適、不牽制患者的活動(dòng)為原則［1］。

3.2.2 引流管及引流瓶

3.2.2.1 妥善安置和固定引流管、引流瓶，并保持引流通暢。（1)胸腔引流管堵塞最常見的原因［1］：引流管折壓、扭曲；血塊、膿塊或殘?jiān)氯鞴?，或引流管的接頭狹窄，被血凝塊堵塞；胸壁切口狹窄或肋間隙狹窄壓迫引流管；引流管側(cè)孔緊貼胸壁或膈肌上升頂住了引流管管口；引流管可滑至肋骨外置于皮下，或脂肪和肌肉層較厚而使引流管不在胸腔內(nèi)；引流管插入位置太低；引流裝置有漏氣不密封現(xiàn)象；負(fù)壓吸引時(shí)，因負(fù)壓吸力不足，如果肺臟的漏氣量大于負(fù)壓吸引量，可不產(chǎn)生氣泡；管道太短，病人改變體位時(shí)部分或全部脫出胸膜腔。（2)目前已經(jīng)被認(rèn)可的預(yù)防措施［1］：選擇適宜的胸導(dǎo)管，排液導(dǎo)管選擇質(zhì)地較硬的導(dǎo)管，排氣導(dǎo)管選擇質(zhì)地較軟的導(dǎo)管；做好心理護(hù)理，解釋置管的目的及注意事項(xiàng)，并采取有效的體位；管道密封良好，皮膚縫合嚴(yán)密，水封瓶長玻璃管應(yīng)以浸入水平面下3～4 cm為宜；保持引流管自然彎曲，避免扭曲打結(jié)，固定時(shí)應(yīng)考慮患者的床上翻身和活動(dòng)，留有適當(dāng)?shù)拈L度；水封瓶液面低于引流管胸腔出口平面60 cm，并放在床下某一固定位置，防止碰倒、踢翻或打碎，帶管下床時(shí)要注意引流瓶位置低于膝關(guān)節(jié)；當(dāng)瓶內(nèi)液體達(dá)到500 ml時(shí)應(yīng)更換引流瓶或一次性引流裝置。

3.2.2.2 擠壓引流管 引流術(shù)后每30～60 min擠壓引流管一次，防止凝結(jié)的血塊阻塞管道。（1)擠壓方法［1］：用一只手在引流管近胸腔端阻斷引流，同時(shí)另一只手握緊引流管朝引流瓶方向滑動(dòng)并擠壓；雙手握住胸管距插管處10～15 cm，擠壓時(shí)兩手前后相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管閉塞，前面的手快速擠壓引流管，使氣流反復(fù)沖擊引流管口；先夾閉排液管下端，兩手反復(fù)同時(shí)擠壓胸壁近端引流管數(shù)次，然后開放管道。近年來，主動(dòng)擠壓引流管的做法受到質(zhì)疑。研究者發(fā)現(xiàn)不管是否擠壓，引流管都能夠保持通暢；而擠壓引流管時(shí)，管內(nèi)產(chǎn)生強(qiáng)大的負(fù)壓，有可能引起胸膜組織損傷，增加患者痛苦。（2)JBI循證護(hù)理中心關(guān)于“胸腔引流患者的護(hù)理”的系統(tǒng)綜述中對相關(guān)單項(xiàng)研究的評價(jià)結(jié)果如下［1］。

Lim-Levy等將49例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后胸腔閉式引流的成年男性隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組每2 h擠壓引流管1次，對照組不擠壓引流管。結(jié)果顯示：兩組在總引流量，心率及心律失常的發(fā)生率上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Ⅱ級證據(jù))。

Duncan對20例心臟手術(shù)后行胸腔閉式引流的女性進(jìn)行臨床對照研究，目的是測量擠壓引流管后產(chǎn)生的瞬時(shí)負(fù)壓。結(jié)果顯示：當(dāng)擠壓5 cm長的引流管時(shí)可引起－87 cm H2O的壓力，而如果擠壓全管，這個(gè)值將上升至－400 cm H2O（Ⅲa級證據(jù))。

Poticha等的研究表明，擠壓所致的壓力可能導(dǎo)致持續(xù)的胸膜腔氣漏、肺組織滲透、肺水腫、氣胸、心血管及血流動(dòng)力學(xué)改變等并發(fā)癥，且患者疼痛明顯（Ⅳ級證據(jù))。

然而，Oakes等對16例3～21歲腫瘤手術(shù)患者的研究表明，擠壓與不擠壓引流管在患者疼痛的程度、發(fā)熱癥狀、呼吸音、肺部并發(fā)癥上并沒有顯著差異（Ⅱ級證據(jù))。

由于上述研究的樣本量均不夠大，結(jié)果不完全一致，因此目前認(rèn)為，傳統(tǒng)的主動(dòng)擠壓引流管的做法沒有必要。推薦的做法是：只在管道出現(xiàn)血塊阻塞時(shí)才擠壓，并且只在阻塞部位局部擠壓，保證產(chǎn)生最小的負(fù)壓。而對于肺組織尚未發(fā)育成熟的嬰兒，由于缺乏相關(guān)研究，暫無推薦做法［1］。

3.2.2.3 夾管 當(dāng)移動(dòng)患者時(shí)，目前已經(jīng)達(dá)成共識的做法是夾閉引流管，防止返流或發(fā)生脫落意外。而對于張力性氣胸的患者，則應(yīng)避免夾管，以免加重張力性氣胸病情［1］（Ⅱ級證據(jù))。

若突然發(fā)生引流管和引流瓶脫落，建議馬上重新回接，或者將引流管殘端插入250 ml的生理鹽水中，引流管出口應(yīng)低于液面2～4 cm。而對于張力性氣胸的病人，若發(fā)生管道脫落，則主張維持管道開放。若引流管不慎從病人體內(nèi)滑脫，建議馬上用油紗布封堵傷口；而對于張力性氣胸的病人，應(yīng)固定油紗布的三邊，留出一邊供氣體逃逸［1］。

資料來源

［1］Charnock Y.The Nursing Management of Chest Drains：A Systematic Review.First Publishing［J］.The Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery：2001.

附錄：本文所依據(jù)的證據(jù)分級系統(tǒng)（JBI，2001)

Ⅰ級證據(jù)：證據(jù)來自對所有相關(guān)隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)。

Ⅱ級證據(jù)：證據(jù)來自至少一項(xiàng)設(shè)計(jì)嚴(yán)密的隨機(jī)對照試驗(yàn)。

Ⅲa級證據(jù)：證據(jù)來自設(shè)計(jì)嚴(yán)密的非隨機(jī)對照試驗(yàn)。

Ⅲb級證據(jù)：證據(jù)來自一個(gè)以上研究組或研究中心的設(shè)計(jì)嚴(yán)密的隊(duì)列研究或病例對照分析。

Ⅲc級證據(jù)：證據(jù)來自多時(shí)間序列的有干預(yù)或無干預(yù)性的研究，非對照性研究中具有特別意義的結(jié)果。

Ⅳ級證據(jù)：證據(jù)來自有威望的專業(yè)機(jī)構(gòu)，以臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究、專家委員會(huì)報(bào)告為基準(zhǔn)。

（待續(xù))

Evidence based nursing Thoracic cavity drainage

邢唯杰（1984－)，女，吉林長白山，博士在讀，研究方向：循證護(hù)理，腫瘤護(hù)理

R471

A

1002-6975（2010)20-1827-03