肝門部膽管癌根治性切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的護(hù)理

鄭芹 盧彩霞 葉志霞

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院肝外二科,上海200438)

肝門部膽管癌手術(shù)切除難度大,根治性切除率較低。一些大型醫(yī)院肝門部膽管癌切除術(shù)的手術(shù)死亡率已降至3%～5%。然而,應(yīng)該重視的是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也在增高,高達(dá)30%～40%的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率是該手術(shù)死亡率高、費(fèi)用高和住院時間長的重要原因[1]。本文回顧分析我科1999年1月～2004年12月根治性切除72例肝門部膽管癌患者的術(shù)后并發(fā)癥和護(hù)理情況,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組72例,男 65例,女 7例,年齡 39～68歲,平均51歲。術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥25例(34.72%),其中:腹腔內(nèi)出血4例,消化道出血1例,肝功能衰竭4例,腎功能衰竭1例,膽漏2例,腹腔感染11例,淋巴漏1例,功能性胃排空障礙1例。經(jīng)治療17例好轉(zhuǎn),余8例死亡。其中4例于術(shù)后7、12、14、58 d死于肝功能衰竭,另4例術(shù)后 22、42、57、89 d分別死于原發(fā)性肝功能不良并腎衰、心源性休克、腹內(nèi)大出血、消化道大出血。手術(shù)切除術(shù)后30 d死亡率4.2%。根治性切除組中位生存期25.6個月,最長生存期59個月[2]。

2 護(hù)理

2.1 大出血 不同部位的出血仍然是肝門部膽管癌手術(shù)最主要的并發(fā)癥。

2.1.1 腹腔內(nèi)出血 本組發(fā)生4例。常發(fā)生于術(shù)后24～48 h內(nèi),表現(xiàn)為腹腔引流管內(nèi)出現(xiàn)鮮血和傷口滲血。原因分析:(1)血管結(jié)扎線脫落;(2)滲血,大多為肝功能不良,黃疸嚴(yán)重,凝血機(jī)制障礙;(3)腹腔感染,血管被腐蝕而破裂出血;(4)膽管壁撕裂,導(dǎo)致膽管出血。護(hù)理措施:(1)改善凝血機(jī)能。遵醫(yī)囑術(shù)前、術(shù)后常規(guī)應(yīng)用維生素K,并給止血藥;(2)監(jiān)測生命體征變化。術(shù)后予心電監(jiān)護(hù),每30 min～1 h觀察脈搏、呼吸、血壓1次,若在輸液量足夠的情況下,患者出現(xiàn)腹脹、煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏加快、呼吸急促和血壓下降,提示有出血可能。一旦發(fā)現(xiàn)出血,應(yīng)快速建立靜脈通道兩路,加快輸液速度,按醫(yī)囑給予輸血和應(yīng)用止血藥物,并立即作好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備,必要時行手術(shù)探查止血;(3)嚴(yán)密觀察腹腔引流管引流量、顏色、性質(zhì),并保持引流管的通暢,每小時引流量超過200 ml且引流管溫暖或者8 h超過400 ml以上,應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。

2.1.2 消化道出血 本組發(fā)生2例。多表現(xiàn)為柏油樣便,嚴(yán)重時亦有嘔血。原因分析:(1)應(yīng)激性潰瘍;(2)膽腸吻合口出血。護(hù)理措施:(1)對有出血傾向者,術(shù)前詳細(xì)檢查凝血功能,改善凝血機(jī)制;(2)保持胃管引流通暢,嚴(yán)密觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)。若出血量大,可輸注新鮮血和止血藥、凝血因子;(3)遵醫(yī)囑給予制酸藥物,如甲氰咪胍、洛賽克。予冰鹽水加去甲腎上腺素及冰鹽水加凝血酶粉灌注,使胃黏膜血管收縮,并能使胃液分泌減少,減輕消化液對吻合口的腐蝕;(4)爭取行胃鏡檢查,以明確出血部位和性質(zhì)并行胃鏡下止血。若無效,或止血后再次出血者應(yīng)行手術(shù)治療。

2.2 肝功能衰竭 本組發(fā)生4例。肝功能衰竭也是導(dǎo)致肝門部膽管癌術(shù)后死亡的主要原因。原因分析:肝門部膽管癌本身均有不同程度的梗阻性黃疸,并進(jìn)一步損害肝功能,常合并低蛋白血癥,前白蛋白低下,加之伴隨肝臟切除的創(chuàng)傷、出血、應(yīng)激、麻醉、肝門阻斷等因素,術(shù)后可出現(xiàn)急性或慢性肝功能衰竭。護(hù)理措施:(1)術(shù)后密切觀察病人的神經(jīng)精神變化,如病人出現(xiàn)煩躁不安、譫妄、昏睡等肝性腦病先兆,或出現(xiàn)黃疸且逐漸加深、肝功能各項(xiàng)指標(biāo)不見好轉(zhuǎn),應(yīng)考慮肝功能衰竭;(2)術(shù)后持續(xù)吸氧2～3 d,流量為3～5 L/min,以提高血氧濃度,增加肝細(xì)胞的供氧量,以利于肝細(xì)胞的再生和修復(fù);(3)繼續(xù)加強(qiáng)保肝治療。每日輸入靜滴極化液、谷胱甘肽、甘利欣和維生素,同時給予足量維生素K、維生素B和維生素C等。病情較重時給予白蛋白、血漿支持。慎用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥及對肝臟有損害的藥物;(4)準(zhǔn)確記錄24 h尿量,有肝性腦病先兆表現(xiàn)者,應(yīng)注意血氨的測定,及時采取搶救措施;(5)保持大便通暢,避免便秘。對術(shù)后3 d仍未排便者,應(yīng)給予乳果糖15 ml口服或開塞露40 ml納肛,必要時給米醋稀釋液灌腸通便[3]。

2.3 腎功能衰竭 本組發(fā)生1例。術(shù)后腎功能衰竭病死率很高。原因分析:雖然對其機(jī)制仍不清楚,但腎臟低灌注是腎功能損害的基礎(chǔ)已得到公認(rèn)。其誘因很多,包括術(shù)前血容量不足、術(shù)中出血、術(shù)中血壓大幅度波動等。此外,內(nèi)毒素血癥、氧自由基及細(xì)胞因子、內(nèi)皮素和一氧化氮等直接的毒性作用以及再灌注損傷也是造成腎功能衰竭的一些主要原因。護(hù)理措施:(1)嚴(yán)密觀察神志及生命體征,隨時觀察尿量及尿色的變化,經(jīng)常巡視病房,傾聽患者主訴,發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生,并積極配合搶救治療;(2)術(shù)后短期內(nèi)迅速糾正水電解質(zhì)及體液的平衡紊亂,糾正酸堿失衡,改善患者的營養(yǎng)狀況;(3)術(shù)中確保血壓平穩(wěn),可使用小劑量多巴胺或凱時、速尿提高腎臟的血流灌注;(4)術(shù)后動態(tài)監(jiān)測腎功能變化,嚴(yán)重者行血透治療。

2.4 膽漏 本組發(fā)生2例。術(shù)后膽漏主要發(fā)生于肝創(chuàng)面和膽腸吻合口處。表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹腔引流管流出膽汁樣液或腹部切口處有膽汁樣液體滲出。原因分析:與手術(shù)切面膽管條件、膽腸吻合具體操作細(xì)節(jié)、術(shù)后營養(yǎng)狀況及組織愈合情況有關(guān)。護(hù)理措施:(1)術(shù)后應(yīng)密切觀察腹部生命體征的變化,注意有無腹膜刺激癥。一旦發(fā)生膽汁性腹膜炎,及時報告醫(yī)生,盡早處理;(2)保持腹腔引流管引流通暢,嚴(yán)密觀察引流液的性質(zhì)、色、量。保護(hù)切口周圍皮膚,經(jīng)常更換敷料,防皮膚受腐蝕和糜爛;(3)防治感染、營養(yǎng)支持。遵醫(yī)囑加強(qiáng)抗炎及全身支持冶療,可給予深靜脈高營養(yǎng)支持;(4)有時可發(fā)生拔T管后膽漏,此時首先配合醫(yī)生設(shè)法從原T管處插入合適的導(dǎo)尿管引流膽汁,必要時在B超引導(dǎo)下穿刺抽液置管引流。

2.5 腹腔感染 本組發(fā)生11例。常表現(xiàn)為膈下感染,患者腹腔引流管引出膿性液體,高熱,復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞高。原因分析:(1)引流不暢或過早拔除引流管;(2)免疫機(jī)能下降。護(hù)理措施:(1)患者病情平穩(wěn)后,協(xié)助采取半臥位以利于引流,保持腹腔引流管通暢,觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性狀、量。持續(xù)腹腔雙套管沖洗加引流,沖洗液可用生理鹽水500 ml加慶大霉素16萬單位;(2)加強(qiáng)營養(yǎng)的攝入,在禁食期間予以TNP或空腸造瘺給于要素營養(yǎng)物質(zhì)灌注,以補(bǔ)充熱量和蛋白質(zhì),增加機(jī)體的免疫力,降低腹腔感染的機(jī)會;(3)懷疑有膈下積液時,即行超聲檢查,配合醫(yī)生可行診斷性穿刺抽液。一旦確定膈下積液或感染,應(yīng)抽出膿液送細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn),以便針對性地使用抗生素。

2.6 淋巴漏 本組發(fā)生1例。術(shù)后淋巴漏很少見。原因分析:與手術(shù)操作方法有關(guān)。肝門部膽管癌需行肝十二指腸淋巴結(jié)骨骼化清掃,如不仔細(xì)結(jié)扎淋巴管,而僅用電凝切開,可導(dǎo)致淋巴漏,但不一定表現(xiàn)為乳糜樣腹水。淋巴漏量大者每日可在2 000 ml以上,因丟失大量脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)及脂溶性維生素,會引起嚴(yán)重營養(yǎng)不良。護(hù)理措施:(1)加強(qiáng)營養(yǎng),可給予含有中鏈脂肪酸甘油三脂的低脂高蛋白飲食,不能進(jìn)食的病人給予全胃腸外營養(yǎng);(2)遵醫(yī)囑給予保鉀利尿藥物,配合生長激素、生長抑素等治療,以減少淋巴液產(chǎn)生,促進(jìn)淋巴瘺口愈合;(3)如內(nèi)科治療效果不明顯時,作好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備,必要時行手術(shù)探查。

2.7 功能性胃排空障礙 本組發(fā)生1例。功能性胃排空障礙表現(xiàn)為術(shù)后患者腹脹、嘔吐,體檢發(fā)現(xiàn)胃振水音,胃引流量每日600～800 ml,并持續(xù)6～8 d或更久,術(shù)后腸麻痹等。持續(xù)時間可長達(dá)2個月。原因主要有:精神、神經(jīng)因素;手術(shù)創(chuàng)傷;貧血、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、腹腔嚴(yán)重感染、吻合口重建時間較長等[4]。護(hù)理措施:(1)保持胃腸減壓引流通暢,準(zhǔn)確記錄24 h引流液的量與性狀;(2)適當(dāng)使用胃蠕動藥物如胃復(fù)安、新斯的明、紅霉素或針灸,促進(jìn)其功能早日恢復(fù);(3)加強(qiáng)營養(yǎng),以糾正貧血及低蛋白血癥。胃腸功能較長時間未能恢復(fù)者,可考慮置入鼻飼管至空腸行胃腸內(nèi)營養(yǎng)。每天的輸注量應(yīng)從少到多,恒溫恒速、小量開始的營養(yǎng)支持,我們采用開始2 h給予溫開水50～100 ml以50 ml/h勻速輸注,如無不良反應(yīng),再給予流質(zhì)飲食600 ml勻速輸入,第二天給予能全力500 ml,以后根據(jù)胃腸功能情況逐漸增加能全力輸注量。一般營養(yǎng)液合適的輸注溫度為37～40℃,每次喂食要抽取胃液,如發(fā)現(xiàn)抽出胃液量超過100 ml,說明患者有胃潴留,暫停營養(yǎng)液輸注,并向醫(yī)生匯報,必要時給予負(fù)壓引流。在使用胃腸營養(yǎng)過程中,要密切觀察病情變化,嚴(yán)密監(jiān)測胃腸道功能,并觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹及腹瀉等不良反應(yīng)的發(fā)生;(4)對合并幽門梗阻的病人,術(shù)前應(yīng)插胃管,徹底減壓,減輕胃張力,恢復(fù)胃壁肌肉的收縮功能,同時積極治療其他并發(fā)癥,如糖尿病等。

[1]羅祥基,張柏和.肝門部膽管癌術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的防治[J].實(shí)用腫瘤雜志,2007,22(2):175-177.

[2]姜小清,張柏和,易濱,等.肝部分切除與肝十二指腸韌帶骨骼化治療肝門膽管癌[J].中華外科雜志,2004,42(4):210-212.

[3]潘紅,陳麗.肝門部膽管癌根治性切除63例術(shù)后護(hù)理體會[J].齊魯護(hù)理雜志,2006,12(12):2499-2500.

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