大劑量甲基強(qiáng)的松龍聯(lián)合化療治療兒童急性淋巴細(xì)胞白血病不良反應(yīng)的護(hù)理

張慧敏 劉桂梅 陳毓雯 蔣紅 劉青英 宋曉玲

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院兒童血液病診療中心,天津 300020)

大劑量甲基強(qiáng)的松龍聯(lián)合化療治療兒童急性淋巴細(xì)胞白血病不良反應(yīng)的護(hù)理

張慧敏 劉桂梅 陳毓雯 蔣紅 劉青英 宋曉玲

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院兒童血液病診療中心,天津 300020)

目的探討大劑量甲基強(qiáng)的松龍為主的聯(lián)合化療對(duì)復(fù)發(fā)或高危兒童急性淋巴細(xì)胞白血病毒副反應(yīng)及護(hù)理方法。方法選擇我科2006年6月～2009年2月收治的復(fù)發(fā)和高危ALL患兒19例,全部接受大劑量甲強(qiáng)龍聯(lián)合化療治療。結(jié)果19例HD-M P方案再誘導(dǎo)治療者,CR17例,CR率90%,NR1例,早期死亡1例。毒副反應(yīng)主要有感染、血壓增高、肌無力、消化道反應(yīng)和凝血功能異常。結(jié)論大劑量甲基強(qiáng)的松龍為主的聯(lián)合方案對(duì)復(fù)發(fā)或高危兒童急性淋巴細(xì)胞白血病的療效顯著,加強(qiáng)對(duì)癥治療及用藥過程中的護(hù)理是保證化療順利進(jìn)行的關(guān)鍵。

甲基強(qiáng)的松龍 聯(lián)合化療 白血病 護(hù)理

隨著化療方案的逐步完善和成熟,兒童急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)的療效現(xiàn)在已得到穩(wěn)步提高,但其治療后復(fù)發(fā)或反復(fù)復(fù)發(fā)的病例目前還缺乏有效的治療方案,大劑量甲基強(qiáng)的松龍(HD-MP)為主的聯(lián)合化療方案[1]是參照St.Jude ALLⅪ方案修改而來,對(duì)高危急淋有較好的療效。由于使用該方案的大多為反復(fù)復(fù)發(fā)病例,一般情況較差,加之同時(shí)應(yīng)用大劑量甲基強(qiáng)的松龍和細(xì)胞毒藥物,致使治療過程中感染出血等風(fēng)險(xiǎn)大大增加。

1 臨床資料

1.1 一般資料 為我科2006年6月～2009年2月收治的復(fù)發(fā)和高危ALL患兒19例,其中男14例,女5例;全部患兒均接受大劑量甲強(qiáng)龍聯(lián)合方案治療。年齡3～16歲,中位年齡7歲。全部病例診斷采用MICC診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 治療 本組患兒均采用HD-MP聯(lián)合方案再誘導(dǎo)。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 按國內(nèi)小兒急性白血病療效標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.4 不良反應(yīng) 毒副作用判定標(biāo)準(zhǔn)按WHO急性和亞急性毒副反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.5 結(jié)果 19例HD-MP再誘導(dǎo)治療者,其中CR 17例,CR率90%,NR 1例(復(fù)發(fā)病例),死亡1例(二次復(fù)發(fā)病例)。19例中11例發(fā)生了感染,感染率58%,感染發(fā)生的高危期都在WBC減少時(shí),感染部位為上呼吸道、肺、牙齦。16例患兒在應(yīng)用 L-asp4次后發(fā)生凝血功能異常,其中1例發(fā)生了腦出血但未死亡。1例在化療第13天發(fā)生急性壞死性胰腺炎,放棄治療,院外死亡。1例發(fā)生GPT中度升高,1例發(fā)生低白蛋白血癥,對(duì)癥支持治療好轉(zhuǎn)。1例BUN、Cr輕度增高,一周后復(fù)查恢復(fù)。

2 護(hù)理

2.1 應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍的護(hù)理

2.1.1 體重增加,電解質(zhì)紊亂的護(hù)理 大劑量甲基強(qiáng)的松龍可引起水鈉潴留,導(dǎo)致體重增加及電解質(zhì)紊亂。因此,治療過程中應(yīng)詳細(xì)記錄患兒24 h出入量,密切注意患兒尿量、體重變化。如尿量較前1 d減少或體重明顯增加,需及時(shí)通知醫(yī)生給予利尿處理并密切注意水電解質(zhì)變化。每日晨起空腹用固定的體重計(jì)測量體重,24 h出入量記錄避免誤差因素。低鉀患兒應(yīng)用保鉀利尿劑;口服控釋鉀應(yīng)囑患兒整片吞服;飲食中注意增加含鉀豐富的食品;靜脈補(bǔ)鉀時(shí)注意補(bǔ)鉀的速度及量。

2.1.2 應(yīng)激性潰瘍的護(hù)理 甲基強(qiáng)的松龍為腎上腺糖皮質(zhì)激素,能刺激胃酸分泌,并降低胃黏膜的保護(hù)和修復(fù)能力,可誘發(fā)或加重潰瘍[5]。所以在用藥過程中,應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒生命體征及嘔吐物、排泄物的量、性質(zhì)、顏色。做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。在甲基強(qiáng)的松龍治療時(shí)可給予抑酸劑,防止上消化道出血。對(duì)于有消化性潰瘍或上消化道出血病史者,則尤應(yīng)注意預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑,如洛賽克40 mg靜脈注射。

2.1.3 血壓升高的護(hù)理 治療期間應(yīng)密切觀察血壓變化。每4 h測量血壓1次;癥狀較重者改為每小時(shí)監(jiān)測血壓1次,必要時(shí)可給予降壓藥物治療。用藥過程中嚴(yán)格按醫(yī)囑控制藥物濃度、輸人量及速度。同時(shí)使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測呼吸、心率、血氧飽和度和血壓。本組患兒中曾有6例用藥過程中出現(xiàn)不同程度的血壓偏高,應(yīng)用利尿或擴(kuò)血管藥后均恢復(fù)正常。

2.1.4 預(yù)防感染的護(hù)理 感染是治療的嚴(yán)重并發(fā)癥,如不及時(shí)治療易發(fā)展成敗血癥。另外,激素能掩蓋臨床癥狀,容易造成漏診,必須提高警惕。對(duì)患兒、家屬做好預(yù)防感染的宣傳工作,說明感染所帶來的危害,使患兒及家屬配合保持病室環(huán)境的整潔,減少探視人數(shù),防止交叉感染。加強(qiáng)皮膚護(hù)理,保持皮膚清潔,多食含纖維食物,防止便秘,堅(jiān)持便后坐浴,防止肛周感染。增加飲水量,以防止泌尿系感染。各項(xiàng)治療、操作均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則,避免醫(yī)源性感染。體溫升高時(shí)注意監(jiān)測血壓變化,如脈壓差縮小,應(yīng)警惕有無感染性休克的前期表現(xiàn)。

2.1.5 血糖升高的護(hù)理 甲基強(qiáng)的松龍治療前常規(guī)檢查空腹血糖,首次滴注該藥后的次日清晨查空腹血糖1次,如空腹血糖超過正常值的2倍、有糖尿病史或家族史者,需密切監(jiān)測血糖的變化,必要時(shí)加用胰島素治療。

2.1.6 肌無力的護(hù)理 該方案應(yīng)用過程中有39%的患兒出現(xiàn)肌無力現(xiàn)象,患兒主訴全身肌肉疲乏無力、不愛活動(dòng)、懶床,時(shí)間長者可出現(xiàn)肌肉萎縮,尤以下肢為甚。護(hù)理中應(yīng)每日評(píng)估患兒肢體活動(dòng)耐力,當(dāng)患兒一般狀況欠佳時(shí),可進(jìn)行被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)并經(jīng)常按摩患兒肢體,防治肌肉組織萎縮。一旦身體狀況好轉(zhuǎn),即鼓勵(lì)患兒下床活動(dòng),活動(dòng)時(shí)間及活動(dòng)量應(yīng)根據(jù)患兒身體狀況決定。

2.1.7 神經(jīng)精神癥狀的護(hù)理 糖皮質(zhì)激素能增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性,影響情緒與行為。所以用藥期間注意患兒有無出現(xiàn)欣快感、興奮、失眠、激動(dòng)、煩躁、多語等癥狀,輕者可給予對(duì)癥處理,重者停藥,并防止患兒發(fā)生意外。

2.2 應(yīng)用細(xì)胞毒藥物的護(hù)理

2.2.1 警惕急性胰腺炎的發(fā)生 左旋門冬酰胺酶期間飲食質(zhì)量的改變,例如從低脂飲食恢復(fù)到普通飲食,將會(huì)增大胰腺分泌水平的幅差,容易誘發(fā)急性胰腺炎。腹痛常為首發(fā)癥狀,伴有惡心嘔吐和血尿淀粉酶增高。應(yīng)每日觀察患兒有無腹痛、惡心嘔吐等癥狀,使用L-ASP期間及停藥一段時(shí)間后,保持飲食質(zhì)量的穩(wěn)定。為患兒制定嚴(yán)格的飲食原則,選擇清淡易消化的飲食,禁食油炸、動(dòng)物脂肪,注意蛋白質(zhì)的攝入,以免低蛋白血癥的發(fā)生。一旦有急性胰腺炎發(fā)生,應(yīng)立即禁食水,行胃腸減壓并遵醫(yī)囑給予奧曲肽輸入。

2.2.2 出血的護(hù)理 出血主要是由于骨髓抑制期血小板減少和應(yīng)用左旋門冬酰胺酶造成的出凝血異常所致。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)了解患兒血象及出凝血變化,密切觀察患兒出血傾向?？谇谎萏崾境鲅獌A向嚴(yán)重;頭疼、惡心、嘔吐伴血壓升高應(yīng)警惕顱內(nèi)出血的可能,及時(shí)遵醫(yī)囑輸入血小板或新鮮冰凍血漿。

2.2.3 口腔和肛周黏膜的護(hù)理 本方案中分別于第50、57天應(yīng)用大劑量甲氨喋呤。由于甲氨喋呤主要的毒副作用為肝功能損害和黏膜損傷,因此,用藥期間護(hù)理人員應(yīng)密切觀察口腔和肛周黏膜情況,保持口腔和肛周的清潔。可用四氫葉酸鈣、和碳酸氫鈉漱口液漱口,堅(jiān)持坐浴,保持大便通暢,飲食上應(yīng)給以軟、易消化飲食。

2.2.4 胃腸道反應(yīng)的護(hù)理 化療前30 min可靜脈注射托烷司瓊止吐,飲食上給以清淡易消化飲食。惡心、嘔吐劇烈影響進(jìn)食的應(yīng)注意觀察患兒出入量及電解質(zhì)變化,防止水電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液治療。

3 討論

以大劑量甲基強(qiáng)的松龍為主的化療方案是目前治療復(fù)發(fā)或高危兒童急性淋巴細(xì)胞白血病比較理想的化療方案,但由于使用該方案的大多為反復(fù)復(fù)發(fā)病例,一般情況較差,且該方案中同時(shí)應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物,因此,護(hù)理的重點(diǎn)除了重視大劑量甲強(qiáng)龍副作用的預(yù)防,更應(yīng)重視由于應(yīng)用大劑量甲強(qiáng)龍導(dǎo)致化療副反應(yīng)的增加。本方案的副作用發(fā)生率較高的是體重增加,血壓增高,惡心納差,肌無力,但程度不重。更需要密切關(guān)注的是急性壞死性胰腺炎、藥物性糖尿病及凝血障礙的發(fā)生和應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素后對(duì)感染癥狀的掩蓋。

[1]Yetgin S,Gurgey A,Tuncer AM,et al.A comparison of the effect of high-dose methylprednisolone with conventional-dose prednisolone in acute lymphoblastic leukemia patients with randomization[J].Leuk Res,1998,22(6):485-493.

[2]張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].第 2版.北京:科技出版社,1998:

[3]顧龍君,孫桂香,盧新天,等.小兒急性淋巴細(xì)胞白血病診療建議(第二次修訂草案)[J].中華兒科雜志,1999,37(4):305-307.

[4]李向芝,葉海丹,陳雪霞.肝移植術(shù)后患者靜脈應(yīng)用甲強(qiáng)龍的不良反應(yīng)觀察與護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2007,6(3):36-37.

Methylprednisolone Combine chemotherapy Leukemia Nursing

張慧敏(1968-),女,本科,主管護(hù)師,護(hù)士長,從事臨床護(hù)理工作

R473.72

B

1002-6975(2010)04-0329-02

2009-09-25)