非瓣膜性房顫患者使用華法令的護(hù)理

戴建平,江愛玉,徐建然

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬慈溪醫(yī)院,浙江 慈溪 315300)

房顫是常見的心律失常,對(duì)患者的主要危害是血栓形成。非瓣膜性房顫(non-valvular patients with chronic atrial fibrillation,NVAF)在老年人群中十分常見,是血栓性腦卒中的主要原因,華法令抗凝治療可顯著減少2/3的卒中危險(xiǎn)[1]。2006年10月至2007年12月,本院心內(nèi)科收治NVAF 34例,應(yīng)用華法令抗凝治療,取得良好的療效?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組34例,男18例女16例;平均年齡(70.4±5.30)歲;心電圖(或24 h動(dòng)態(tài)心電圖)及超聲心動(dòng)圖檢查確診為NVAF,均為持續(xù)性房顫;危險(xiǎn)因素:充血性心力衰竭29例,冠心病24例,高血壓17例,高齡(≥75歲)6例,糖尿病6例,既往血栓栓塞4例,一過(guò)性腦缺血史3例。

1.2 給藥方法 華法令服藥前測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(internation normalized ratio,INR)。初始劑量2.0 mg/d,第4天服藥前測(cè)INR,如INR＜1.5,則加華法令片至少0.5 mg,如INR＞1.5,則不加量,服藥第7天再測(cè)INR,決定是否調(diào)整華法令用量,調(diào)整后則每周測(cè)INR,若連續(xù)2周INR穩(wěn)定在目標(biāo)范圍值2.0～3.0,可每月測(cè)INR 1次。

1.3 結(jié)果 隨訪(18.26±5.21)月,華法令服用劑量為1.5～4.0(2.45±0.97)mg/d,INR穩(wěn)定后平均值(2.45±0.51)。本組發(fā)生牙齦出血2例,消化道出血、皮膚出血及鼻出血各1例。消化道出血患者因基礎(chǔ)疾病惡化,搶救無(wú)效死亡。

2 護(hù) 理

2.1 用藥護(hù)理

2.1.1 規(guī)范給藥 華法令規(guī)格為2.5 mg/片,調(diào)整劑量加減以0.5 mg為最小調(diào)整單位,按醫(yī)囑進(jìn)行調(diào)整,同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,檢查分藥是否均勻,確保發(fā)藥劑量準(zhǔn)確;由于晚上活動(dòng)少、血流慢,藥物濃度高峰在晚上更安全,因此,華法令在每日20∶00準(zhǔn)時(shí)發(fā)藥到口。

2.1.2 抗凝效果評(píng)價(jià) 定期監(jiān)測(cè)INR,使其穩(wěn)定在2.0～3.0;為使INR結(jié)果對(duì)抗凝效果的評(píng)價(jià)更客觀,予服藥間隔12 h監(jiān)測(cè)INR。

2.1.3 藥物不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理 華法令導(dǎo)致出血的原因復(fù)雜,包括不按時(shí)服藥、對(duì)華法令敏感、合并其他疾病及聯(lián)合用藥等,但主要與抗凝強(qiáng)度有關(guān)[2]。因此,密切觀察有無(wú)出血傾向,包括有無(wú)消化道出血、腹腔內(nèi)出血、血尿、皮膚黏膜出血、關(guān)節(jié)出血、咯血等;聯(lián)合應(yīng)用乙胺碘呋酮、辛伐他汀時(shí)觀察有無(wú)出血傾向,每3 d監(jiān)測(cè)INR,共5次,及時(shí)調(diào)整華法令劑量。本組3例同時(shí)應(yīng)用乙胺碘呋酮、辛伐他汀,未發(fā)生出血現(xiàn)象;1例85歲患者,出院前INR 2.05,華法令劑量調(diào)整為3.5 mg/d,帶藥出院,因上呼吸道感染靜脈滴注頭孢哌酮1次/d,3 d后解柏油樣便再次入院,監(jiān)測(cè)INR為4.2,考慮并發(fā)消化道出血,停服華法令片3 d,給予緩縵靜脈注射維生素K110 mg,因2型呼吸衰竭、肺性腦病和慢性腎功能不全惡化,搶救無(wú)效死亡;2例牙齦出血者INR均大于3.4,停刷牙,改用等滲鹽水棉球清潔口腔后無(wú)牙齦出血,第3天復(fù)查INR均在2.0～3.0;1例右側(cè)腰部皮膚淤斑,面積5cm×6cm,監(jiān)測(cè)INR為4.1,未予特殊處理,20 d后淤斑完全消退。

2.2 飲食指導(dǎo) 華法令屬維生素K拮抗劑類藥物,故給予維生素K含量相對(duì)較低食物(維生素K含量高的食物如動(dòng)物肝臟、綠葉蔬菜、豆奶、棉籽油、蕃茄等少用,如連續(xù)進(jìn)食菠菜250 g/d 1周以上,可明顯降低華法令的抗凝作用[3]);酗酒可以增強(qiáng)華法令的抗凝效果,增強(qiáng)患者出血的發(fā)生率[4],告知患者嚴(yán)格控制飲酒量或戒酒。本組1例因食用大蒜50 g后次日發(fā)生鼻出血1次,量約3ml,用無(wú)菌棉球塞鼻腔,監(jiān)測(cè)INR為2.9,考慮大蒜與華法令合用可抑制血小板聚集[5],建議患者暫停含大蒜飲食,隔2 d后復(fù)查INR為2.5。

2.3 正確采集INR血標(biāo)本 采集標(biāo)本時(shí)間為上午8點(diǎn)左右,空腹,平靜休息狀態(tài)下;為避免血小板和其他凝血因子激活,采集血標(biāo)本時(shí),止血帶使用時(shí)間控制在1min內(nèi)[5],要求做到抽血順利,抽取時(shí)間短,以保證檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確[6];因凝因因子相對(duì)穩(wěn)定性差,尤其是凝因因子Ⅴ、Ⅷ不穩(wěn)定,故采血后立即送檢,宜在1 h內(nèi)完成檢驗(yàn)[3]。

2.4 出院指導(dǎo) 出院前,再次對(duì)患者進(jìn)行服藥指導(dǎo),提供書面用藥教育資料,強(qiáng)調(diào)應(yīng)用華法令治療目的、治療預(yù)期持續(xù)時(shí)間、劑量調(diào)整的依據(jù)等;不要擅自更改藥物廠家,分藥必須仔細(xì)準(zhǔn)確,外出旅游時(shí)隨身攜帶,不能斷藥;遇拔牙或需行其他小手術(shù)要告訴醫(yī)生正在服用華法令,實(shí)施前停藥3 d[5];指導(dǎo)患者識(shí)別血栓栓塞的癥狀和體征,如胸痛、腹痛、口角歪斜、肢體麻木、四肢偏癱等;每月監(jiān)測(cè)INR,如果遇到出血或其他可能影響INR水平的情況,隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者凝血功能,告知患者服用華法令時(shí)間和驗(yàn)血時(shí)間最好相對(duì)固定;阿司匹林、中藥、保健品等可能會(huì)提高或降低華法令的效果,避免服用。

3 小 結(jié)

NVAF患者常采用華法令抗凝治療,效果一般較好。護(hù)理中要正確給藥,重視藥物不良反應(yīng)的觀察,正確采集INR血標(biāo)本,做好飲食指導(dǎo),強(qiáng)化出院指導(dǎo),以保證華法令在NVAF患者中安全有效的應(yīng)用。

[1]何華.華法令在心房顫動(dòng)抗凝治療中的應(yīng)用[J].國(guó)際心血管病雜志,2008,35(1):16-18.

[2]孫藝紅,胡大一.華法令對(duì)中國(guó)人心房顫動(dòng)患者抗血栓的安全性和有效性研究[J].中華內(nèi)科雜志,2004,43(4):258-260.

[3]鄭策,梅丹.影響華法令抗凝血作用的有關(guān)因素[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2007,9(4):256-261.

[4]葉應(yīng)嫵,王毓三,申子瑜.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].第3版.南京:東南大學(xué)出版社,2006:121-211.

[5]安岡良典.華法令治療房顫的相關(guān)研究[J].日本醫(yī)學(xué)介紹,2005,26(8):342-343.

[6]訃蘭飛.應(yīng)用抗凝血藥華法令的護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2003,9(3):195.