創(chuàng)傷后頑固性肺不張 76例的診治分析

孫立新 仝太平

(江蘇省睢寧縣人民醫(yī)院胸外科 江蘇 睢寧 221200)

我科自 2001年 1月 ～2010年 1月共收治胸外傷 628例,其中 76例經(jīng)胸腔閉式引流等治療后仍有肺不張,占同期胸外傷的12.1%。針對(duì)肺不張的診治,我們積累了一定的經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組共 76例,男 54例,女 22例,年齡 14～72歲,平均年齡 46歲。本組均為閉合性頓挫傷,其中交通事故 48例,高處墜落 16例,重物砸壓 12例。多有合并損傷:連枷胸 19例,多根單處肋骨骨折 46例,肺挫傷 69例,支氣管斷裂 4例,嚴(yán)重深部肺裂傷 2例,肝脾等腹內(nèi)臟器破裂 20例,顱腦損傷 31例,脊柱骨盆四肢等骨折 48例。全肺不張 8例,肺葉不張 36例,階段性肺不張 32例。受傷至發(fā)現(xiàn)肺不張時(shí)間:2天以內(nèi)的29例,3～21天的 46例,3周以上的 1例。全組均經(jīng)胸片,CT檢查明確診斷肺不張。

1.2 方法 全組 4例行支氣管吻合術(shù),2例肺葉切除術(shù),21例肋骨骨折切開內(nèi)固定,11例血胸清除、纖維板剝脫術(shù),23例氣管切開呼吸機(jī)支持,112次纖維支氣管鏡吸引、灌洗等。全部結(jié)合霧化吸入、化痰、鎮(zhèn)痛、抗感染、控制補(bǔ)液量、利尿劑、激素應(yīng)用、白蛋白等支持,吹氣球、翻身拍背協(xié)助咳痰等治療措施。

2 結(jié)果

死亡 3例,1例死于合并的顱腦外傷,2例死于肺部感染、呼吸衰竭。好轉(zhuǎn) 1例,為老年、遲發(fā)性胸腔積液,引起肺不張,肺膿瘍,膿胸,致密纖維板形成,而行胸廓成形術(shù),術(shù)后肺不能完全復(fù)張。余下存活者全部經(jīng)胸片、CT復(fù)查證實(shí)肺復(fù)張。

3 討論

肺不張指全肺或部分肺呈收縮和無氣狀態(tài)。它是外傷,特別是胸外傷后的常見并發(fā)癥,有資料顯示胸外傷后片狀肺不張發(fā)生率可達(dá) 70%[1]。外傷后,因胸腔內(nèi)積氣、液、血等而發(fā)生的壓迫性肺不張,經(jīng)胸腔閉式引流等治療后迅速復(fù)張的不在本組討論之列,這可能是本組肺不張發(fā)生率較低的原因。

3.1 外傷性肺不張?jiān)?外傷后肺不張的根本原因有三個(gè)方面:①氣體不能通過支氣管到達(dá)肺泡。②肺組織受肺外壓迫或胸廓、膈肌呼吸運(yùn)動(dòng)異常致胸內(nèi)負(fù)壓下降或消失。③肺泡表面活性物質(zhì)濃度減少而使肺泡群萎陷。具體原因常見:①如本組4例支氣管斷裂,氣體不能進(jìn)入肺內(nèi),致使肺不張。②2例嚴(yán)重的肺深部挫裂傷,氣體快速流出,余肺不能擴(kuò)張。③112例次因血痂、痰栓、分泌物、誤吸物等阻塞氣道,形成阻塞性肺不張。④11例凝固性血胸、分隔包裹性積液、纖維板形成致限制性肺不張。⑤多發(fā)性肋骨骨折致胸廓變形、疼痛,使呼吸幅度變淺,咳嗽排痰功能下降。⑥肺挫傷,繼發(fā)感染,過量快速的輸液,長時(shí)間高濃度氧氣吸入等,促進(jìn)肺水腫,肺泡表面活性物質(zhì)濃度下降,肺泡萎陷。⑦顱腦外傷,四肢脊柱等骨折,長期臥床,墜積性肺炎形成,引發(fā)局部肺不張。⑧肝脾破裂,上腹部手術(shù)等亦可誘發(fā)胸腔積液、肺不張。

需要指出的是,針對(duì)每一個(gè)具體病例,肺不張的形成,大都是多種原因共同作用的結(jié)果。比如一個(gè)嚴(yán)重的胸外傷患者,肺挫傷后,氣道內(nèi)出血,血痂形成,分泌物增多,阻塞氣道。肋骨骨折,劇烈的痛疼使患者不愿意深呼吸、咳嗽,痰液等更不容易排出。肺挫傷本身易肺水腫,肺泡萎陷,再加上容易繼發(fā)感染,進(jìn)一步加重病情。如合并顱腦損傷,嘔吐物誤吸,不能主動(dòng)排痰 ,中樞性呼吸抑制等,更易肺不張。

3.2 外傷性肺不張的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸 肺不張可能為急性或慢性。肺不張?jiān)缙陔A段,血液流經(jīng)無氣的肺組織,通氣血流比例失調(diào),結(jié)果造成動(dòng)脈低氧血癥,甚至呼吸衰竭。如果得不到及時(shí)處理,肺不張持續(xù)存在,肺毛細(xì)血管和組織缺氧導(dǎo)致液體滲漏和肺水腫,肺順應(yīng)性降低。繼發(fā)感染亦在所難免,可致不張肺的組織壞死、纖維化,支氣管擴(kuò)張,膿腫形成,直至肺毀損、膿胸。

3.3 外傷性肺不張的臨床表現(xiàn) 外傷性肺不張的臨床表現(xiàn)主要取決于病因、肺不張范圍、發(fā)生的急緩以及合并癥的嚴(yán)重程度等。急性的葉以上范圍肺不張,如本組中支氣管斷裂,肺葉嚴(yán)重的深部裂傷,嚴(yán)重的肺挫傷,大范圍的連枷胸,大量凝固性血胸等原因引起的肺不張患者,可有嚴(yán)重的呼吸困難、低氧血癥、咯血、低血壓、休克等。緩慢發(fā)生的或小面積的節(jié)段性肺不張患者,如本組中因遲發(fā)性胸腔積液,分泌物阻塞支氣管,上腹部損傷及手術(shù)等引起的肺不張患者,可無癥狀或癥狀輕微。胸部體征亦輕重不一,可有病變部位胸廓活動(dòng)減弱或消失,氣管和心臟移位,叩診呈濁音至實(shí)音,呼吸音減弱或消失,亦可無明顯體征。我們體會(huì)外傷后肺不張臨床表現(xiàn)各異,缺乏特征,易被合并傷其他癥狀、體征所掩蓋,延誤診斷,漏診病例不在少數(shù)。

3.4 外傷性肺不張的診斷 結(jié)合病史、體征,特別是胸部的影像學(xué)檢查,創(chuàng)傷后肺不張?jiān)\斷不難。關(guān)鍵是時(shí)刻警惕,及時(shí)檢查,復(fù)查胸片或 CT。

本組中有 9例入院時(shí)胸片或 CT檢查未發(fā)現(xiàn)胸腔積液,22例只有少量液氣胸,數(shù)天后出現(xiàn)胸悶,發(fā)熱等癥狀,復(fù)查才發(fā)現(xiàn)大量的遲發(fā)性胸腔積液。閉式引流后,肺不能完全復(fù)張。他們中間許多因其它外傷而首先收治于其它科室,會(huì)診后才轉(zhuǎn)入胸外科。其中 1例老年、全身多發(fā)性骨折患者,長期臥床,表達(dá)不清,發(fā)熱、氣喘后,仍按墜積性肺炎治療,效果不好,復(fù)查才發(fā)現(xiàn)肺膿腫、膿胸形成。最后肺表面厚纖維板剝除困難,行局部胸廓改型術(shù),肺不能完全復(fù)張。

3.5 外傷性肺不張的預(yù)防與治療 得力的預(yù)防措施可以避免許多肺不張的發(fā)生。本組同期 628例外傷中只有 76例出現(xiàn)肺不張。早期肺不張經(jīng)保守治療大多能復(fù)張治愈。如本組中 54例保守治療后復(fù)張。只有 22例像支氣管斷裂,嚴(yán)重漏氣的肺挫傷,凝固性血胸,大面積的連枷胸、肺表面纖維板形成等需要手術(shù)治療。而延誤診斷后長期肺不張所致的肺纖維化、肺膿瘍、慢性膿胸等給治療帶來很大困難,嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。

針對(duì)可能導(dǎo)致肺不張的各種因素,及時(shí)采取如下預(yù)防、治療措施:①霧化吸入,翻身、拍背,沐舒坦等化痰藥物應(yīng)用,促進(jìn)主動(dòng)性排出氣道內(nèi)阻塞物。深呼吸,用力咳嗽,吹氣球等防止肺泡萎陷。合理控制補(bǔ)液量、應(yīng)用激素、白蛋白、利尿劑等防止肺水腫發(fā)生,避免誘發(fā)不張。早期廣譜抗菌素預(yù)防感染,一旦感染發(fā)生,要結(jié)合藥敏試驗(yàn),全量針對(duì)性用藥?？刂聘腥臼谴偈狗螐?fù)張,避免嚴(yán)重并發(fā)癥的重要因素。合理調(diào)節(jié)吸入氧濃度,防止氧中毒。本組中 23例經(jīng)以上一般保守治療后完全復(fù)張。②及時(shí)放置胸腔閉式引流,防止胸腔積氣、積血、積液引發(fā)壓迫性肺不張。本組中有 31例遲發(fā)性大量胸腔積液,未給予及時(shí)處理,或抽氣液后未及時(shí)復(fù)查觀察,數(shù)天后液氣胸增多,出現(xiàn)肺不張。有的甚至出現(xiàn)發(fā)熱、感染。③如需要,可盡早氣管切開,既能方便氣道內(nèi)吸引,亦可通過呼吸機(jī)正壓通氣,改善反常呼吸,防止和治療肺不張。本組 23例氣管切開。④纖維支氣管鏡吸引加灌洗在創(chuàng)傷性肺不張治療中具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效確切、效果顯著的特點(diǎn)[2]。可直視下吸痰,并可進(jìn)行反復(fù)灌洗抽吸,吸引徹底。同時(shí)可以局部注射抗菌藥物,提高療效,減少不良反應(yīng)。即使是非阻塞性肺不張,亦可以通過刺激咳嗽反射,促進(jìn)排痰和肺復(fù)張。本組中經(jīng)一般保守治療仍不能復(fù)張的,經(jīng)手術(shù)結(jié)合纖支鏡治療,除 1例好轉(zhuǎn)患者外,包括死亡 3例在內(nèi)全部復(fù)張。當(dāng)然,有的患者反復(fù)灌洗、吸引數(shù)次。⑤對(duì)于閉式引流管持續(xù)引出大量氣體、肺不張不能改善的要高度懷疑大的支氣管損傷或嚴(yán)重的肺挫裂傷,要及時(shí)剖胸手術(shù)。本組 4例支氣管修

補(bǔ),2例肺葉切除,均取得良好治療效果。⑥具備以下特點(diǎn):持續(xù)脈搏加快、血壓下降、或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定;閉式引流量連續(xù)超過每小時(shí) 200mL,持續(xù) 3小時(shí);血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性降低,引流胸腔血的血紅蛋白量和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周圍血相近且迅速凝固[3],說明進(jìn)行性血胸存在,要及時(shí)開胸手術(shù),防止凝固性血胸,壓迫性肺不張出現(xiàn)。一旦凝固性血胸出現(xiàn)要早期清除,并剝除纖維板。⑦一旦有惡寒發(fā)熱胸痛等出現(xiàn),除積極抗感染等治療外,要防止膿胸出現(xiàn),特別是避免膿胸慢性化,形成厚壁空洞、纖維板,限制性肺不張。本組 1例,慢性膿胸后,纖維板不能完全剝除,治療后肺不能完全復(fù)張,而行胸廓成形術(shù)。⑧多發(fā)性肋骨骨折、胸廓塌陷、反常呼吸的患者,以前通過胸帶、疊瓦狀寬膠布等加壓固定,來鎮(zhèn)痛、改善呼吸,從而防止肺不張,但是我們感覺療效不確切。近 2年我們采用記憶合金肋骨環(huán)抱器治療多發(fā)性肋骨骨折,特別是大面積連枷胸的患者,術(shù)后胸廓功能改善,鎮(zhèn)痛效果確切,多發(fā)性肋骨骨折引起的肺不張的發(fā)病率較前明顯降低。

[1]石應(yīng)康.胸心外科學(xué)[M].第 6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.38

[2]劉延菊,曹文華,孟 玲,等.經(jīng)纖維支氣管鏡肺灌洗治療創(chuàng)傷性肺不張療效分析[J].臨床肺科雜志,2008,13(10):1290

[3]吳在德.外科學(xué)[M].第 6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.338