腹腔鏡膽囊切除術前術后護理

吳彩霞 王友玲

腹腔鏡手術是20世紀90年代以來發(fā)展起來的一項新技術，現(xiàn)已廣泛用于治療普外科、婦產(chǎn)科和泌尿外科的多種疾病[1]。其優(yōu)勢是在電視腹腔鏡窺視下，利用特殊器械，通過腹壁小戳口在腹腔內實施膽囊切除術。它是現(xiàn)代高科技與傳統(tǒng)外科技術的結合，是一種不同于剖腹、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快、且較安全的方法[2]。

自2004年我院引進了腹腔鏡這一新技術，截至到2008年12月，先后共收治腹腔鏡膽囊切除76例病人，由于該項手術的先進性、安全性，加上護士術前術后精心全面系統(tǒng)護理，取得了腹腔鏡膽囊切除治療的良好效果?，F(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

自2004年1月～2008年12月5年間，應用腹腔鏡行膽囊切除手術共計76例。其中男性40例，女性36例，31～40歲4例，41～50歲17例，51～60歲36例，61～70歲14例，71～81歲5例。住院10天以上的5例，8天8例，7天5例，5天37例，4天19例，3天2例，平均每人住院5.5天。伴有冠心病8例，糖尿病5例，高血壓3例，剖腹產(chǎn)術后5年以上2例。膽囊息肉3例，膽囊結石伴慢性膽囊炎61例，單純性膽囊結石4例。

2 術前護理

2.1 心理疏導護理 術前護士應主動與病人交流溝通，講解有關膽道疾病發(fā)病相關知識；腹腔鏡手術與傳統(tǒng)開腹手術的優(yōu)勢，如創(chuàng)面小、疼痛輕、恢復快、腹腔引流管放置時間短、合并癥少等優(yōu)點；講解腹腔鏡手術的適應癥及注意事項；介紹手術成功的范例，消除病人緊張疑慮不安的焦躁心理。協(xié)助或陪同病人做好術前各項常規(guī)檢查，保持病室空氣清新安靜，晚間充足的睡眠，達到病人能以平穩(wěn)最佳的良好心態(tài)接受腹腔鏡手術治療的目的。

2.2 伴隨疾病的護理 有一部分病人實施腹腔鏡手術切除膽囊的同時還伴有心腦血管和糖尿病等疾病，對這一群體病人，護士除與他們做好心理溝通外，重點詳盡了解他們血壓、脈搏變化，常規(guī)用藥的種類及副作用，飲食習慣和睡眠規(guī)律。因為腹腔鏡手術給機體帶來的創(chuàng)傷其中就有“手術結束時腹內壓驟降引發(fā)類似缺血再灌注損傷，導致機體一系列病理生理變化，導致中樞神經(jīng)產(chǎn)生調節(jié)反應，引發(fā)動脈血壓升高及內臟血流減少[3]”所以，護士將病人送入手術室后，應立即把監(jiān)護室內所有監(jiān)護儀器調試最佳功能狀態(tài)，預防術后誘發(fā)腦出血、心梗等急癥發(fā)生。

2.3 皮膚區(qū)域的準備護理 腹腔鏡手術一般3～4個切口，分布于臍周圍和右上腹部。皮膚區(qū)域的準備在右中腹部上至劍突，下至恥骨聯(lián)合，側方至腋中線包括外陰部等范圍。先用肥皂水擦洗皮膚，再用溫水清洗干凈，剃去腹部汗毛及陰毛。臍孔處理是進行腹腔鏡手術至關重要的環(huán)節(jié)，對防止術后切口感染具有重要的意義，先以松節(jié)油棉簽清潔臍孔內污垢，再用肥皂液棉簽擦拭數(shù)次，最后用酒精棉簽消毒，擦拭過程中動作要輕柔，防止反復刺激引起臍部不適和皮膚損傷。

2.4 胃腸道的準備護理 手術前2d進易于消化的少渣半流食。禁食牛奶、豆類等易于產(chǎn)氣食品，手術前1d晚應進流質食，肥皂水清潔灌腸后禁食12h。禁水6h，術前2h放置胃腸減壓管。

2.5 術前留置導尿管 膽囊結石實施腹腔鏡手術采用的是全麻手術，為防止尿潴留，增加腹腔壓力，術前必須留置導尿管排空膀胱，方便術中、術后尿量的觀察。

3 術后護理

3.1 麻醉未清醒期護理 腹腔鏡實施膽囊切除術采用的均是全麻手術，患者術后返回病房應去枕平臥，頭偏向一側，低流量吸氧，應用多功能監(jiān)護儀監(jiān)護生命體征變化，接通各類導管及腹腔引流管，做好重患記錄，病人蘇醒后血壓平穩(wěn)可取自動體位。

3.2 各類導管的護理 保持導管通暢，固定牢固，防止脫落、扭曲、折疊、受壓。觀察引流液的性質、量、色并詳細記錄，如有異常立即通知醫(yī)生。病人清醒呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度達到95%以上可停止吸氧，腹腔引流管無明顯液體引出24～36h即可拔除，留置導尿管術后當日即可拔出，鼓勵病人下床活動，自行排尿，病人全麻清醒無腹脹即可拔出胃管。應用腹腔鏡手術，大大縮短了傳統(tǒng)開腹手術患者即帶有腹腔引流管又帶T型引流管的時間，和一旦T型引流管脫落將造成嚴重的不良后果。不但減少了腹部感染并發(fā)癥的發(fā)生機率，減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，也減少了護士很多基礎操作。

3.3 切口護理 認真觀察切口敷料包扎情況，行腹腔鏡常規(guī)手術后一般情況下切口滲出較少或無滲出，如果有血性液體持續(xù)滲出量達到100ml以上，要立即通知醫(yī)生檢查切口出血原因，重新更換敷料加壓包扎，繼續(xù)觀察出血情況。

3.4 切口疼痛的護理 腹腔鏡手術疼痛輕，患者可忍耐，持續(xù)時間短不超過24h，術后疼痛可以適當調整體位，心理安慰，以緩解疼痛，必要時可給鎮(zhèn)痛劑止痛，傳統(tǒng)手術方式因切口范圍大，患者疼痛感重，持續(xù)時間長，一般術后都用鎮(zhèn)痛泵止痛，增加了病人的痛苦。

3.5 離床活動的護理 患者完全清醒后無明顯不適，如頭暈、心慌等癥狀可下床在室內進行少量活動，時間要循序漸進，以病人能承受為度。傳統(tǒng)開腹手術切口范圍大，加之腹部帶有T型引流管和腹腔引流管，術后3～4d患者才能離床活動，是造成腹腔粘連的主要原因。

3.6 飲食的護理 因為腹腔鏡手術切口小，對胃腸道刺激也輕，如無腹部脹氣，術后6小時即可讓病人進少量流質飲食，如稀米粥、面條等，一般早期不進食牛奶、豆類等含糖、產(chǎn)氣食品。

4 并發(fā)癥的觀察與護理

4.1 腹腔內出血的護理 腹腔鏡手術常見并發(fā)癥有血管、膽總管、肝臟、腸管等損傷較常見，而出血是最嚴重的損傷。出血原因：為術中鉗夾位置不妥或脫落、膽囊床滲血所致。76例腹腔鏡手術病人中就有一例因術中傷及肝臟出血，因此術后嚴密觀察病人切口有無出血現(xiàn)象、病人的神志、血壓、脈搏的變化及引流液的量、顏色、性質、敷料滲出情況尤為重要。如切口有滲血伴有血壓下降，馬上通知醫(yī)生及早處理。

4.2 心腦血管合并癥的護理 老年患者由于其自身的特殊性，入院時一部分病人就患有心腦血管疾病?！坝捎诟骨荤R手術可使腹壓升高，加重心臟負荷，同時由于回心血量減少，影響冠狀動脈血供，易加重冠狀動脈硬化性心臟病，甚至發(fā)生心肌梗死[4]”。8例伴有心血管疾病患者中有1例術后33h突發(fā)大面積心梗，經(jīng)積極搶救病情穩(wěn)定后轉入心血管內科治療。一旦心腦血管病復發(fā)，病情都將來勢兇猛發(fā)展速度快，所以術后控制高血壓，預防心力衰竭十分重要。

4.3 惡心嘔吐的護理 病人術后惡心嘔吐是臨床常見癥狀之一。主要由于麻醉期間氣管插管對病人氣管造成了強烈刺激和二氧化碳氣體積聚對胃腸道產(chǎn)生刺激，以及二氧化碳積聚，個別的也有因為應用鎮(zhèn)痛劑引起藥物性刺激等原因所致。對嘔吐者應將頭偏向一側，及時清理干凈，防止嘔吐物誤吸造成窒息或吸入性肺炎，必要時應用止吐劑。對輕度惡心病人可調節(jié)體位，清水漱口，分散注意力等方法護理。

4.4 咳嗽或咽部不適的護理 主要原因是全麻氣管插管時，對咽喉部造成的刺激所致，可給予清咽利喉藥物、止咳藥物口服，或用超聲霧化吸入方法治療，每日2次，每次15min，2～3d后即可緩解治愈。

4.5 人工氣腹并發(fā)癥的護理 二氧化碳吸收過多殘留于疏松組織，可引起皮下氣腫。二氧化碳積聚膈下產(chǎn)生碳酸，刺激膈部神經(jīng)引起反射性頸肩痛，術后3～5d自行緩解，認真觀察局部及全身癥狀，仔細觀察呼吸節(jié)律及皮下有無氣腫，如胸部有無踏雪感，有無深靜脈血栓形成，尤其是雙下肢，一般給持續(xù)吸氧2～3d可自行緩解。

5 健康教育

病人治愈出院時要向病人做好出院指導：如規(guī)律性休息，適當活動；保持心情舒暢，養(yǎng)成良好的飲食習慣，宜進富含維生素、易于消化的低脂飲食，少量多餐，切忌暴飲暴食及刺激性食物，少食葵花籽、松籽等含油脂高的干果，適量食用纖維素含量多的蔬菜，并保持大便通暢，戒除煙酒；每半年復查一次B超、肝功，無不適后再每一年復查一次B超、肝功。如有腹部不適癥狀及時來院就醫(yī)。

6 結論

腹腔鏡手術治療膽囊結石、膽囊息肉，具有創(chuàng)傷小、止血徹底、出血少、疼痛輕、術后恢復快、美容效果好的優(yōu)點，減少了腹壁切口疝、腹腔感染、脂肪液化、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。既減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，也給臨床護理工作帶來了諸多便利。所以應用腹腔鏡手術方法治療膽囊結石是值得廣大患者依賴、信任的先進技術。

[1]吳在德.吳肇漢.外科學[M].6版.北京：北京大學醫(yī)學出版社,2000：570.

[2]裘法祖.外科學[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1988：553.

[3]張景華,曹日敏.腹腔鏡手術對機體應激功能的影響[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(4)：383-384.

[4]郭貴軍,翟瑜,杜權,等.老年患者腹腔鏡與開腹膽囊切除術比較[J]，中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(8)：641-643.