乳腺X線攝影附加位的選擇

蔣德善 李永生 忽一兵

迄今為至，X線檢查技術(shù)是術(shù)前診斷乳腺疾病準(zhǔn)確性最高的影像學(xué)方法，乳腺攝影作為一種檢查手段，具有無(wú)痛苦、易行，重復(fù)性好，不受年齡限制等特點(diǎn)，目前已作為診斷乳腺疾病最常用的檢查手段，也是早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌的最有效方法，X線檢查能精確捕捉到對(duì)乳腺疾病具有診斷意義的微小鈣化，可檢測(cè)到臨床醫(yī)生摸不到的乳腺腫塊，如小于0.5CM的惡性腫瘤、囊腫或組織密度增加的腫塊等[1]。即使臨床診斷乳癌已很明確，仍應(yīng)進(jìn)行乳腺鉬靶攝影，因?yàn)槿橄巽f靶攝影可幫助明確腫瘤的位置，腫瘤侵犯的范圍，有無(wú)多發(fā)癌灶以及對(duì)側(cè)乳腺的情況[2]。投照體位的選擇和乳房壓迫技術(shù)是獲取高質(zhì)量乳腺攝影照片的最重要因素。在現(xiàn)有乳腺X線成像設(shè)備的基礎(chǔ)上，掌握和控制乳腺X線攝影中乳腺投照位置、壓迫技術(shù)等技術(shù)要點(diǎn)是提高臨床影像質(zhì)量、提高X線乳腺檢查利用率的前提和關(guān)鍵。作者結(jié)合實(shí)際工作中頻繁實(shí)用的實(shí)施要點(diǎn)及傳統(tǒng)的質(zhì)量控制要求做如下闡述。乳腺體位設(shè)計(jì)的首要目標(biāo)是盡可能多地顯示乳腺組織，預(yù)先了解受檢的體格特點(diǎn)，乳腺解剖、生理特征對(duì)體位設(shè)計(jì)非常必要，特別是要充分理解可移動(dòng)組織和固定組織的相對(duì)關(guān)系?？梢苿?dòng)組織位于乳腺外側(cè)，而內(nèi)側(cè)和上部為固定組織，因此，體位設(shè)計(jì)時(shí)最好是可移動(dòng)組織向固定組織方向移動(dòng)，用壓迫板壓迫被固定組織時(shí)，首先讓可移動(dòng)組織向固定組織方向移動(dòng)，而固定組織在壓迫板下的移動(dòng)最小，這點(diǎn)很重要[3]。

1 常規(guī)投照體位的顯示標(biāo)準(zhǔn)

在乳腺攝影體位的選擇中內(nèi)外斜位(MLO)和頭尾位(CC)是所有乳腺攝影中采用的常規(guī)體位。這包括乳腺診斷檢查和乳腺篩查檢查[4]。乳腺攝影體位將根據(jù)不同檢查目的而設(shè)計(jì)，篩查性乳腺攝影目的是為了檢出異常病變，而不是對(duì)其定性和診斷。診斷性檢查對(duì)篩查出的病變分析后進(jìn)行定性及定位，所以說(shuō)乳房的擺位在乳腺檢查中很關(guān)鍵，如乳房組織在照射野外，將會(huì)錯(cuò)失一個(gè)診斷早期的、潛在的、可治愈的乳腺癌的機(jī)會(huì)[5]。高質(zhì)量的乳腺X線檢查能很好地顯示10mm或以下的浸潤(rùn)性癌以及通常表現(xiàn)微小鈣化的非浸潤(rùn)性乳腺癌[6]。

1.1 內(nèi)外斜位(MLO)的顯示標(biāo)準(zhǔn) ⑴胸大肌顯示充分,其下緣能顯示到后乳頭線(PNL)或以下。⑵乳腺下皺褶(IMF)分散展開(kāi)，且能分辨。⑶乳體后部的脂肪組織充分顯示。⑷乳腺無(wú)下垂，乳頭呈切線位顯示。⑸不可顯示皮膚皺褶。⑹左、右乳腺照片影像對(duì)稱放置呈菱形。

1.2 頭尾位(CC)的顯示標(biāo)準(zhǔn) ⑴包含乳腺的后內(nèi)側(cè)緣，能顯示胸大肌邊緣。⑵CC位與MLO位攝影的后乳頭線長(zhǎng)度差距必須在1cm之內(nèi)。⑶充分顯示腺體后的脂肪組織。⑷不可顯現(xiàn)皮膚皺褶。⑸可以顯現(xiàn)位于切線位上的乳頭，不可與乳腺組織重疊。⑹雙側(cè)乳腺CC位照片相對(duì)放置，則兩側(cè)乳腺呈球形。

1.3 診斷細(xì)節(jié) 內(nèi)外斜位(MLO)與頭尾位(CC)的照片影像細(xì)節(jié)要求能顯示0.2MM細(xì)小鈣化。

2 附加體位

2.1 90°側(cè)位 90°側(cè)位是最常用的附加體位，包括內(nèi)外側(cè)位(ML)和外內(nèi)側(cè)位(LM)其與標(biāo)準(zhǔn)體位結(jié)合呈三角形來(lái)定位乳腺病變。在斜位或90°側(cè)位上病變相對(duì)于乳頭位置的改變，可用來(lái)確定病變位于乳腺內(nèi)側(cè)、中間還是外側(cè)。如果在90°側(cè)位上病變相對(duì)有所上升高或比MLO上的位置高，那么病變就位于內(nèi)側(cè)。如果在90°側(cè)位照片上病變位于乳頭下方，或比MLO上的位置低，則病變位于乳腺的外側(cè)。如果病變?cè)贛LO和90°側(cè)位上無(wú)明顯改變，則位于乳腺的中間[7]。

內(nèi)外側(cè)、外內(nèi)側(cè)體位適用于觀察乳腺外側(cè)、內(nèi)測(cè)的病變，乳房的外側(cè)及內(nèi)側(cè)部分緊貼膠片，從而使其分辨率最大。適用于觀察在CC位上看到病變，但在MLO位上不能肯定時(shí)(或在MLO位上看到病變，但在CC位上不能肯定時(shí))。如果乳腺內(nèi)側(cè)組織在MLO位上被漏掉，則要將攝影臺(tái)升高并緊貼胸骨(告訴患者伸展頸部，下頜放松并放于活動(dòng)慮線器上面)，最大限度地顯示出內(nèi)側(cè)組織，適應(yīng)于術(shù)前穿刺定位，結(jié)合CC位確定從皮膚到病變的最短距離。

2.2 定點(diǎn)壓迫位 定點(diǎn)或錐形壓迫有助于密集組織區(qū)域的模糊或不明確的發(fā)現(xiàn)物。與整體乳腺壓迫相比，定點(diǎn)壓迫能使感興趣區(qū)厚度有更大幅度減小，提高乳腺組織的分離程度，用來(lái)對(duì)感興趣區(qū)域內(nèi)正常與異常組織結(jié)構(gòu)的區(qū)分，可產(chǎn)生更高的對(duì)比和對(duì)發(fā)現(xiàn)物的更精確的評(píng)估。為了確定病變的具體位置，需要測(cè)量從乳頭至病變的垂直距離，在上下方或內(nèi)外方向上測(cè)量乳頭至病變的距離，以及測(cè)量從病變到皮膚表面的距離。定點(diǎn)壓迫位通過(guò)結(jié)合小焦點(diǎn)放大攝影來(lái)提高乳腺結(jié)節(jié)的分辨力。

2.3 放大位 在篩查中發(fā)現(xiàn)腫塊時(shí)，放大攝影可對(duì)病變的邊緣、可能存在的衛(wèi)星病灶以及是否有微小鈣化方面提供額外的信息，對(duì)于鈣化性病變可提供較詳細(xì)的形態(tài)學(xué)信息，成簇鈣化的其它鈣化可變得更明顯，并可發(fā)現(xiàn)未知的成簇鈣化，對(duì)結(jié)構(gòu)紊亂和密度不對(duì)稱均有評(píng)價(jià)。放大位有助于通過(guò)對(duì)病灶密度或團(tuán)塊的邊緣和其它結(jié)構(gòu)特征更加精確地評(píng)價(jià)，有利于良惡性病變進(jìn)行區(qū)分，同時(shí)還對(duì)鈣化的數(shù)目、分布和形態(tài)具有更好地顯示，此技術(shù)還可以擴(kuò)展在常規(guī)體位中不容易發(fā)現(xiàn)的病變[8]。

2.4 切線位 顯示位于皮膚的病變(通常為鈣化以及臨床檢查時(shí)位于皮膚的腫塊)，對(duì)于致密型乳腺，切線位攝影可提高對(duì)可觸及腫塊的檢出及進(jìn)一步評(píng)價(jià)。由于可觸及腫塊周圍的皮下脂肪組織的襯托，可使對(duì)比增強(qiáng)，對(duì)于臨床的局灶性病變，我們除行常規(guī)位置乳腺攝影外，都行“腫塊”的局部切線位攝影。對(duì)于惡性腫瘤切除術(shù)和放療患者，局部切線位攝影能將皮膚的改變與其下面的術(shù)后改變分開(kāi)[9]。

2.5 尾頭位(FB從下方) 該投照體位對(duì)患者來(lái)說(shuō)不方便，球管旋轉(zhuǎn)180°，在患者的兩腿之間，較適用于駝背患者以及男性患者，來(lái)觀察乳腺上方的病變，膠片(活動(dòng)慮線器)被放在乳房上部，對(duì)于病變靠近乳房下部的針刺定位(有孔的壓迫放在乳房下部)。

2.6 腋尾位 適用于觀察腋尾部及腋窩淋巴結(jié)的病變，該位置對(duì)于乳內(nèi)已確定腫瘤，對(duì)于腫瘤的大小及有無(wú)轉(zhuǎn)移是一個(gè)重要的預(yù)后因素。在進(jìn)行乳腺攝影時(shí)體型偏胖的利用約45°的角度是肱骨頭避開(kāi)壓迫板，體型偏瘦者利用約60°的角度。

3 乳腺攝影在乳腺疾病中的作用

乳腺X線檢查主要用于乳腺普查和乳腺癌的篩查。X線檢查操作簡(jiǎn)單，價(jià)格相對(duì)便宜，診斷準(zhǔn)確，特別對(duì)乳腺內(nèi)鈣化尤其是微小鈣化的檢出率很高，如果熟練掌握正確的投照技術(shù)和診斷技能，能夠?qū)θ橄侔┳龀鲈缙谠\斷，已成為乳腺疾病首選的影像檢查方法。乳腺影像檢查目的在于：檢出病變并對(duì)其進(jìn)行診斷；對(duì)乳癌進(jìn)行分期；治療后隨訪；間接評(píng)估腫瘤生物血行及其預(yù)后。對(duì)此，不同檢查方法有著不同的價(jià)值。例：局部壓迫攝影及全乳或局部壓迫放大作為附加的投照位置有時(shí)具有很高的診斷價(jià)值，在下列情況下需加做以上檢查，一是當(dāng)臨床觸及腫物，而常規(guī)位置X片上盡顯示局部致密而未見(jiàn)腫塊，此時(shí)宜行局部壓迫攝影，以期能檢出被掩蓋的腫物；二是當(dāng)X線片懷疑有微小鈣化而不能完全肯定時(shí)，應(yīng)行全乳或局部壓迫放大攝影，進(jìn)一步確定是否有鈣化；三是使可觸到的病變盡可能完全包括在膠片內(nèi)且病變部位盡可能貼近膠片;力求最大限度地顯示乳房各部分結(jié)構(gòu); 在實(shí)際工作中放射醫(yī)師及技術(shù)員應(yīng)根據(jù)患者情況和病變位置，靈活選擇最佳體位。使乳頭盡可能處于切線位置;避免乳房皮膚皺褶而與皮膚局限性增厚而混淆[10]。

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