心血管內(nèi)科危重患者護理體會

毛欣榮

1 臨床資料

2009年我科共收治危重患者143人，其中，男89例，女54例，年齡32～88歲；急性心肌梗死15例、不穩(wěn)定型心絞痛30例，高血壓性心臟病10例，搶救心力衰竭患者92人次，病因包括冠心病、急性心肌梗死、心肌病、高血壓、肺部感染、糖尿病、風(fēng)濕性心臟病等。死亡15人。

2 病情監(jiān)護

2.1 異常癥狀、體征與心電波的監(jiān)測 對心血管病患者的病情觀察，直接關(guān)系到迅速作出正確的診斷與緊急處理，其重要性自不待言，而護士如能及早發(fā)現(xiàn), 則可減少或避免病情加重，改善患者預(yù)后，從而大大降低了心血管重癥患者的死亡率。心內(nèi)科的護士除完成各種治療、護理外，要對心律失常有充分的認識，對患者采用心電監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)護過程中，要保持高度的警覺性和敏銳感，及時發(fā)現(xiàn)心臟節(jié)律、頻率的變化，并將變化的心電圖記錄下來，標(biāo)明時間，保留靜脈通道，備齊搶救藥物及儀器，盡快協(xié)助醫(yī)生采取有效措施。本組有3例冠心病患者自覺心前區(qū)不適、氣促、出汗，心電圖示：竇性心律，S-T段弓背向上抬高，護士立即調(diào)大氧流量，予以舌下含服消心痛10mg，同時報告醫(yī)師配合緊急處理，15min后患者自覺癥狀逐漸消失。有4例冠心病患者自覺心悸、胸悶、氣促、全身乏力，其中1例心電波示：室性心動過速，護士即予以吸氧，建立靜脈通道遵醫(yī)囑給予利多卡因靜注，無效改為胺碘酮靜注及靜滴并強心、利尿治療，同時準(zhǔn)備搶救車、除顫儀，防止并發(fā)室顫，心搏驟停。經(jīng)過10min，心電波示：室性心動過速轉(zhuǎn)竇性心律，仍有頻發(fā)早博。其余3例室上性心動過速24h內(nèi)轉(zhuǎn)竇性心律。

2.2 預(yù)見性的觀察內(nèi)容 心血管病房的患者隨時都有并發(fā)心律失常和心搏驟停的可能，即使病情穩(wěn)定時仍需嚴(yán)密觀察，如急性心肌梗死出現(xiàn)嚴(yán)重的室性早博往往是室顫的先兆；室性心動過速為尖端扭轉(zhuǎn)型室速時也常常是心室顫動的先兆；因此，應(yīng)隨時做好一切搶救的準(zhǔn)備。

2.3 冠心病介入治療后近期并發(fā)癥的觀察

2.3.1 穿刺部位血腫、出血的觀察及護理 特別是經(jīng)股動脈途徑手術(shù)后要嚴(yán)密觀查穿刺部位情況，包扎松緊要適度，避免髖關(guān)節(jié)彎曲，對術(shù)前已使用抗凝藥物的患者應(yīng)避免過早下床活動[1]。

2.3.2 拔鞘綜合征的觀察及護理 PCI術(shù)后6小時應(yīng)拔除動脈鞘管,在拔除動脈鞘管后壓迫股動脈時, 易誘發(fā)迷走神經(jīng)反射，可導(dǎo)致心動過緩和低血壓，使冠狀動脈血流減少。因此，在拔除鞘管時或拔管后，護士應(yīng)密切觀察心率，嚴(yán)格監(jiān)測血壓。

2.3.3 出血的觀察及護理 急性心肌梗死患者可出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，致消化道出血。另外行PCI術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后拔除鞘管后均需使用抗凝藥物，其副作用易導(dǎo)致出血。消化道出血病人出血癥狀易出現(xiàn)在術(shù)后3～7天，其表現(xiàn)為嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物、黑便。因此行PCI術(shù)后的病人護士需密切觀察血壓、大便及嘔吐物的顏色及時發(fā)現(xiàn)消化道出血現(xiàn)象。

3 藥物治療的監(jiān)護

3.1 觀察藥物療效 護士是藥療的直接執(zhí)行者和直接觀察者，在藥療的整個過程中都站在第一線，對危重患者藥物治療的監(jiān)護更為重要。根據(jù)醫(yī)囑及時調(diào)整心律失常藥物，并熟練掌握抗心律失常藥的濃度、劑量、用法及藥物的作用和副作用如：胺碘酮引起血管擴張，血壓下降，應(yīng)注意血壓的波動；用硫酸鎂、苯妥英鈉時則應(yīng)注意監(jiān)護呼吸、血壓、心率變化。

3.2 嚴(yán)密心電監(jiān)護 使用藥物轉(zhuǎn)律時必須心電嚴(yán)密監(jiān)護，邊推注藥物邊觀察，如轉(zhuǎn)律成功立即停止推注，以免引起心跳突然停止或房室傳導(dǎo)阻滯。

3.3 血管活性藥理想的給藥方法是微量泵輸入，如為輸液器點滴則應(yīng)嚴(yán)密觀察輸入速度，并告知患者一定不要隨意調(diào)節(jié)輸液速度，同時應(yīng)用過程中需嚴(yán)密監(jiān)測血壓如：硝普鈉、多巴胺、阿拉明，當(dāng)血壓發(fā)生變化時應(yīng)立即查看輸入的管子是否脫出或扭曲等，藥物即將完時應(yīng)配制好備用，以免中斷引起血壓波動。特別在使用硝普鈉時，除監(jiān)測血壓外，同時還須監(jiān)測心率、脈搏及尿量等情況。長期或大劑量使用，特別在腎功能衰竭病人，可能引起硫氰化物貯蓄，若出現(xiàn)肌無力、納差、惡心、肌肉痙攣、精神不振等癥狀，應(yīng)考慮是否血中硫氰酸鹽濃度過高引起中毒，要及時報告醫(yī)生。

4 心理護理

4.1 重癥患者往往感到恐懼,焦慮,護理人員要熱情?耐心?細致地給病人講解,使患者有一種安全感,從而樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣[2]，要以沉著的態(tài)度、嫻熟的技術(shù)贏得患者信賴，消除患者的思想顧慮和恐懼心理，使患者能夠正確地對待疾病配合治療，安靜休息，同時做好患者家屬的工作，減少探視人員與縮短探視時間，以減少外界家庭或工作上帶來的情緒因素。

4.2 也有些患者并沒有認識到疾病的危險性，不配合護理工作,譬如說:拒絕吸氧心電監(jiān)護,隨意下床大小便,飲食不節(jié)制,自行調(diào)輸液滴速等等,對于這類患者要以柔和方式告訴他配合護理工作的重要性以及不配合護理工作可能引起的不良后果,但是一定不能使患者從一個極端走入另一個極端,以達到配合護理工作目的為準(zhǔn)。

5 一般護理

5.1 飲食護理 危重心血管病患者在飲食上強調(diào)低熱量少食多餐,以減輕心臟負擔(dān);高熱量飲食可促進新陳代謝,增加心臟耗氧量,如進食過量,膈肌上升,影響心臟功能,導(dǎo)致心臟負擔(dān)過重,誘發(fā)心衰,心律失常而猝死,飲食多以低脂,低鹽,低膽固醇,易消化的清淡食物為宜,防止腹脹,保持大便通暢,避免進食刺激性食物。

5.2 排便的護理 護士應(yīng)關(guān)心患者使其盡快適應(yīng)病房環(huán)境，養(yǎng)成床上或床邊排便的習(xí)慣，切忌排便過度用力，因屏氣可增加心臟負荷，心肌耗氧量增加，甚至誘發(fā)心律失常，對便秘者可腹部做順時鐘按摩，必要時可給予開塞露，對沒有腹瀉的病人常規(guī)給予適量緩瀉劑如：大黃蘇打。

6 安全管理

6.1 保證各種急救藥品、物品完好、隨時處于備用狀態(tài)。

6.2 防止墜床 對煩躁病人應(yīng)加床欄，并根據(jù)病情遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，適當(dāng)約束，防止墜床的發(fā)生。

6.3 外出檢查全程陪同 護士將在轉(zhuǎn)運及檢查過程中可能出現(xiàn)的危險因素提前進行預(yù)見性評估，并告知家屬，同時做好充分準(zhǔn)備，包括轉(zhuǎn)運前對病人的評估，急救物品及藥品的準(zhǔn)備，途中、檢查中的病情監(jiān)測，隨時做好搶救準(zhǔn)備。

6.4 防止意外拔管 煩躁及意識不清的病人要加強巡視，必要時可適當(dāng)約束，防止各種管道的意外拔出，如：留置導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管及PCI術(shù)后動脈留置的鞘管等。

7 認真做好記錄

護理文件是護理過程的原始記錄，為客觀病歷，和其他病歷一樣具有相當(dāng)重要的地位。完善的護理記錄一方面保護護士，另一方面也是保護病人合法權(quán)益的依據(jù)，遵循客觀，準(zhǔn)確，及時，看到什么寫什么，做了什么寫什么的原則。特別對于危重病人的護理記錄，在書寫時更應(yīng)該加倍重視，不但要及時、客觀，而且還要和醫(yī)生書寫的病歷保持一致性。在一些醫(yī)療糾紛的實際處理過程中，護理記錄如存在很多缺陷，往往導(dǎo)致極其嚴(yán)重的后果。

[1]李占全.冠狀動脈造影與臨床[M].沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2001.1-144.

[2]尤黎明,等.內(nèi)科護理學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:169-170.