食道調(diào)搏終止妊娠期及老年室上性心動過速的療效及安全性觀察

唐成玥

陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)是臨床最常見的心律失常之一，妊娠期婦女及老年患者并不少見。妊娠期心律失常藥物治療有其特殊性，臨床用藥應(yīng)顧及胎兒安全，所有抗心律失常藥都應(yīng)視為可能對胎兒有一定的毒性，應(yīng)盡可能避免使用，尤其在妊娠頭3個月內(nèi)。而老年患者常合并基礎(chǔ)心臟疾病、心肺功能差、并發(fā)癥多，過快的心室率會引起血液動力學(xué)的惡化，及時終止發(fā)作及選擇治療手段尤為重要。我院于1999～2009年應(yīng)用食道調(diào)搏術(shù)終止56例妊娠期及老年患者PSVT，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇1999～2009年在我院就診的56例住院或門診患者，其中妊娠期合并PSVT 10例，年齡20～32歲，早期妊娠5例，中期妊娠3例，晚期妊娠2例；老年患者46例，男26例，女20例，年齡60～88歲，其中合并冠心病16例，高血壓病18例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征8例，慢阻肺12例。所有患者均有PSVT發(fā)作的體表心電圖記錄，表現(xiàn)為窄QRS波心動過速，發(fā)作頻率為150～230次/m in，終止后復(fù)查心電圖示顯性預(yù)激綜合征6例，其余均為竇性心律。

1.2 治療方法

食道調(diào)搏儀選用蘇州東方電子儀器廠生產(chǎn)的DF-4A型心臟電生理刺激儀。患者取平臥或斜臥位，經(jīng)鼻孔插入2極或4極食管電極，徐徐向下推進(jìn)，插入深度=[身高(cm)+200(cm)]/10，一般35～39cm，記錄食道心電圖，選擇P波正負(fù)雙向或直立且振幅最高大的部位為最佳定位點(diǎn)，調(diào)整輸出電壓15～25V，用S1S1刺激，頻率為高于自身心動過速頻率的20%～30%，心電圖證實(shí)奪獲心房后，持續(xù)5～15s后停止[1]。如未轉(zhuǎn)復(fù)，可給予加快頻率或延長刺激時間或增加輸出電壓后重復(fù)S1S1刺激；個別未轉(zhuǎn)復(fù)患者使用S1S2刺激后終止PSVT。

2 結(jié)果

56例PSVT患者，54例心動過速成功終止，成功率96.4%，43例終止后直接恢復(fù)為竇性心律，3例終止后出現(xiàn)心動過緩，心率低于50次／m in，1～2m in后自行消失，8例終止后出現(xiàn)竇房阻滯，竇性停搏，其中5例竇房結(jié)恢復(fù)時間(SNRT)超過3s，患者伴有黑朦，及時以72次／m in頻率行食道心臟起搏，避免了患者阿斯綜合癥的發(fā)作。18例轉(zhuǎn)復(fù)后出現(xiàn)房性早搏或(和)室性早搏，未應(yīng)用抗心律失常藥，1～10m in后早搏自行消失。1例合并高血壓病者超短陣猝發(fā)刺激終止失敗且引起心房顫動，予西地蘭0.2mg靜脈注射半小時后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，1例合并冠心病終止失敗引起心房撲動，予50J雙向波同步直流電復(fù)律，成功轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。26例自覺惡心、咽部不適，調(diào)搏結(jié)束、拔除電極后癥狀消失。18例治療時自感胸部不適或燒灼感，經(jīng)飲水及短暫休息后癥狀消失，再次治療成功。10例妊娠期患者，均轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，經(jīng)產(chǎn)科檢查及隨診后，母體及胎兒均無不良反應(yīng)。

3 討論

PSVT是常見的心律失常，90%為折返所致，傳統(tǒng)終止室上速的方法有興奮迷走神經(jīng)、藥物和電復(fù)律、經(jīng)食管心房調(diào)搏超速抑制室上速等治療，根治方法為射頻消融術(shù)。其中，終止PSVT最簡單的方法為迷走刺激法，但療效有限，許原報道[2]，ATP在藥物治療中起效最快，效果最好，其終止發(fā)作有效率為87.5%，但可致低血壓及竇性停搏，危及生命，尤其雙結(jié)病變應(yīng)慎用，心律平等在伴有血液動力學(xué)不穩(wěn)定的情況下，應(yīng)用受限制。食道調(diào)搏術(shù)自1979年在我國開展以來，由于其操作簡單、安全有效，且無抗心律失常藥物的毒副作用，已在臨床上廣泛應(yīng)用。食道心房調(diào)搏對絕大多數(shù)的室上速均能成功地終止發(fā)作，尤其是對AVRT和AVNRT有效率達(dá)100%。食道調(diào)搏術(shù)治療室上性心動過速的機(jī)制是：超速起搏時，快速脈沖刺激切斷折返途徑，終止室上性心動過速發(fā)作；對異位自律性增高的室上性心動過速，由于超速起搏時引起心臟迷走神經(jīng)興奮，釋放乙酰膽堿，導(dǎo)致細(xì)胞外K+積聚，從而降低心肌興奮性，抑制異位興奮灶，終止室上性心動過速發(fā)作。

妊娠期心律失常的治療是復(fù)雜的，幾乎所有常用的抗心律失常藥均可不同程度穿透胎盤屏障，因此必須考慮到藥物對胎兒的不良作用，雖然致畸危險最多發(fā)生于妊娠開始的8周內(nèi)，但后期也可因藥物引起不良作用，由于缺乏妊娠婦女中的對照研究，更沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，所有抗心律失常藥都應(yīng)視為可能對胎兒有一定的毒性，應(yīng)盡可能避免使用，尤其在妊娠頭3個月內(nèi)[3]。作為一種非藥物的治療方法，食道調(diào)搏術(shù)對妊娠期婦女及胎兒均無毒副作用。而老年患者，因其并發(fā)癥多，抗心律失常藥物治療常受到限制。若并發(fā)低血壓、心力衰竭或病態(tài)竇房結(jié)綜合征，應(yīng)用抗心律失常藥物，其負(fù)性肌力作用及負(fù)性傳導(dǎo)作用可加重病情或?qū)е乱馔獍l(fā)生。而食道調(diào)搏術(shù)無以上副作用，且起效迅速，成功率高，并通過食道心電圖可初步判斷心動過速的發(fā)生機(jī)制，當(dāng)發(fā)現(xiàn)竇性停搏時間過長時可經(jīng)食道緊急起搏，使竇房結(jié)功能恢復(fù)，避免阿—斯綜合征的發(fā)生。操作中，為防止可能發(fā)生的意外情況，應(yīng)建立靜脈通道，準(zhǔn)備好除顫搶救，如出現(xiàn)大于3s的長間歇，應(yīng)立即按起搏鍵，行保護(hù)性起搏，以防不測。

本研究觀察了56例妊娠期及老年P(guān)SVT患者，行食道調(diào)搏術(shù)轉(zhuǎn)復(fù)心律，成功率達(dá)96.4%，具有有效、安全、簡便的特點(diǎn)，由于投入少、治療費(fèi)用低廉、容易掌握，且能解決很多心血管疑難問題，因此適合在基層醫(yī)院推廣。

[1]張清華.崔俊玉.食道心房調(diào)搏電生理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1995:20-24.

[2]許原.食管心電圖[J].心電學(xué)雜志,2002,21(2):119-122.

[3]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心臟起搏與電生理分會,中國心臟起搏與心電生理雜志編輯委員會等.室上性快速心律失常治療指南[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2005,19(1):3-15.