應(yīng)用掌側(cè)皮膚推進皮瓣術(shù)修復(fù)指端皮膚缺損

聶杰輝

隨著我國機械化在工農(nóng)業(yè)的廣泛應(yīng)用，因機械損傷或交通事故、日常生活意外等原因造成的手指遠(yuǎn)端皮膚缺損，在創(chuàng)傷外科中十分常見，由于殘端皮膚缺損不能閉合創(chuàng)面，以往我院需截去部分指骨再手指殘端修整術(shù)，導(dǎo)致患者患指指端缺損，影響功能及美觀。我院自2008年2月至今應(yīng)用掌側(cè)皮膚推進皮瓣術(shù)修復(fù)手指外傷遠(yuǎn)端缺損傷患者25例，均獲得成功，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病人25例，男18例，女7例；年齡23～47歲，平均31.8歲。15例為工人工作時機器絞傷所致，其余病例為交通事故、生活意外等外傷。拇指5例，食指11例，中指6例，環(huán)指3例，均為末節(jié)指端指腹損傷。皮膚缺損面積1cm×1cm～1.5cm×2cm。

1.2 手術(shù)方法

仰臥位，患肢外展置于手術(shù)臺，應(yīng)用氣囊止血帶，采用指神經(jīng)阻滯麻醉或臂叢神經(jīng)麻醉。皮瓣設(shè)計：于患肢兩側(cè)正中作縱行畫線，如創(chuàng)面面積大于1.5cm在指掌橫紋稍遠(yuǎn)處作一橫行畫線，與手指側(cè)方切線相連，以增加皮瓣的移動度[1]。清創(chuàng)后，從指端缺損創(chuàng)面兩側(cè)起，沿手指兩側(cè)正中線作縱切口，切口達掌指關(guān)節(jié)，手指掌側(cè)的血管神經(jīng)束位于皮瓣內(nèi)。從屈指肌腱鞘表面由遠(yuǎn)而近分離，避免損傷腱鞘及血管神經(jīng)束，將掀起的皮瓣向遠(yuǎn)推進，傷指末節(jié)屈曲，將皮瓣遠(yuǎn)端覆蓋指端缺損創(chuàng)面，由指端向近側(cè)縫合，進出針盡量靠近皮緣，以免縫到神經(jīng)血管束，針距稍大，以防出血、水腫所致的高張力。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后2d換藥，觀察皮瓣血運，術(shù)后14d拆線，逐漸進行手指末節(jié)屈伸鍛煉。

2 結(jié)果

本組25例手術(shù)患者術(shù)后皮瓣完全成活，傷指外形感覺好，功能良好。

3 討論

因外傷所致手指遠(yuǎn)端皮膚缺損十分常見，有時盡管缺損面積小，但由于手指皮膚特別是掌側(cè)皮膚的特殊性，多無法直接縫合。如果勉強縫合，常造成指端外形難看或因傷口張力過大而出現(xiàn)皮膚壞死甚至指骨外露，需要二次手術(shù)。如果合并有指骨外露的病例，則無法直接縫合傷口，為了一期閉合傷口，傳統(tǒng)的治療方法為截骨后直接關(guān)閉傷口造成手指長度縮短。隨著人們生活水平的提高，患者對于手指外觀及生理功能的要求越來越高，越來越多的患者不能接受截骨縫合傷口。因此，保留患指長度，恢復(fù)患指感覺及功能，成為手外傷臨床工作的重點。手指指端缺損的修復(fù)方法有很多[2]，臨床上較為成熟的方法有游離植皮術(shù)、鄰指皮瓣移植術(shù)、交臂皮瓣移植術(shù)、魚際皮瓣移植術(shù)、帶神經(jīng)血管束的島狀皮瓣移植術(shù)、胸腹部帶蒂隨意皮瓣移植術(shù)等。可依傷指受傷情況、患者意愿、施術(shù)者操作水平等綜合因素考慮,合理選擇一種快捷可靠的方法。有肌腱或骨外露的創(chuàng)面不能選用游離皮瓣移植術(shù)修復(fù)創(chuàng)面。選用帶蒂皮瓣，如鎖骨下皮瓣、腹部帶蒂皮瓣等修復(fù)創(chuàng)面，但此類皮瓣局部修復(fù)后皮膚無感覺，尤其在修復(fù)小型創(chuàng)面時更易顯臃腫，且術(shù)后肢體需非凡體位固定3～4周，需要二次手術(shù)斷蒂，甚至還要再次進行整形手術(shù)，治療周期長，患者痛苦大[3]。利用指背筋膜皮瓣修復(fù)，皮瓣血運差，術(shù)后皮瓣易萎縮、感覺差。利用趾腹皮瓣修復(fù)手指指腹缺損[4]，可最大限度恢復(fù)手指外形、功能，但需要嫻熟的顯微技術(shù)，無疑增加了手術(shù)風(fēng)險，不易在基層醫(yī)院開展。選用帶神經(jīng)血管束的島狀皮瓣移植術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，皮膚感覺、外觀及手指功能恢復(fù)較好，但此類手術(shù)操作相對復(fù)雜，手術(shù)操作技巧要求相對較高，基層醫(yī)院醫(yī)師實施有一定困難。本院應(yīng)用局部推進皮瓣術(shù)進行修復(fù)指遠(yuǎn)端掌側(cè)皮膚缺損，手術(shù)操作簡單，術(shù)后功能恢復(fù)快、外形好、不臃腫，皮瓣成活率高，可修復(fù)手指遠(yuǎn)端腹側(cè)合并肌腱、骨外露的創(chuàng)面，并因不需要斷蒂、整形等二次手術(shù)，明顯縮短了患者的康復(fù)期，減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，效果良好。對手部外形及感覺功能要求高的人群更適宜進行局部推進皮瓣移植術(shù)。手術(shù)適應(yīng)癥：皮膚缺損在2.0cm以內(nèi)的指端損傷。手術(shù)操作要領(lǐng)：采用指側(cè)中線切口，屈指肌腱鞘膜淺層銳性分離，避免損傷腱鞘及兩側(cè)的血管神經(jīng)束，骨斷端修整要小而圓、光滑，皮瓣推進不宜超過2.0cm，術(shù)后患指充分彎曲、固定。

[1]侯春林,顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2006：537.

[2]程國良.手部皮膚覆蓋原則與趨向[J].中華手外科雜志,2006,22：257-258.

[3]郭解軍.外科皮瓣在手外傷急診修復(fù)中的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,2006,29（2）：144.

[4]糜菁熠,芮永軍,壽奎水,等.改良趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)拇手指指腹缺損[J].中華手外科雜志,2006,22：32-33.