急性腸梗阻的手術治療

姜大同 項和平 李永生 李賀 洪磊

急性腸梗阻是急診外科最常見的急腹癥之一。近年來，粘連性腸梗阻已成為腸梗阻的主要病因，腫瘤性腸梗阻的發(fā)病率也有明顯上升。因其可引起腸道的局部病理變化和全身的病理生理改變，如腸管的水腫、缺血、壞死，大量液體的丟失、感染性休克等，如果治療不慎，往往會造成嚴重的后果，甚至威脅患者的生命。因此，及時判斷腸梗阻的類型、嚴重程度和準確的選擇手術治療時機，對腸梗阻病人的預后有重要的意義。本文對我科2009年3月～2010年9月間行手術治療的急性腸梗阻53例進行分析、總結，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2009年3月～2010年9月間行手術治療的急性腸梗阻53例，其中男38例，女15例，年齡12～82歲，平均51歲；其中粘連性腸梗阻20例，占37.7%，腸道腫瘤11例，占20.8%，嵌頓疝10例，占18.9%，腸扭轉8例，占15.1%，先天性發(fā)育異常2例，占3.8%，腸腔內異物1例，占1.9%，腸套疊1例，占1.9%。

1.2 臨床表現(xiàn) 腸梗阻最主要的臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹，惡心、嘔吐，伴有肛門排氣、排便停止；同時根據(jù)梗阻平面的不同，嘔吐物可為胃液、膽汁或者大便。部分病人病情進展較快，可早期出現(xiàn)腹膜炎的臨床表現(xiàn)，如腹肌的壓痛、反跳痛及肌緊張；亦可伴有感染性休克的臨床表現(xiàn)，如意識障礙、血壓下降、脈搏細弱等，此類病人病情較重，往往需要急診手術治療。

1.3 診斷依據(jù) 根據(jù)患者典型的臨床表現(xiàn)及腹部立位平片上的單發(fā)或多發(fā)的寬大、擴張的腸袢和氣液平，腸梗阻的臨床診斷往往不難。本文53例患者中，入院時均常規(guī)行腹部立位平片檢查，術前均明確臨床診斷；而對于不同的病因，根據(jù)臨床需要，必要時行腹部CT檢查，對于梗阻的原因有一定的指導意義。

1.4 治療經(jīng)過及結果 入院后根據(jù)患者病情及進展情況，決定手術時機，其中行小腸切除吻合18例；結腸切除吻合及各類結腸造瘺13例；嵌頓疝復位修補8例；腸扭轉復位6例；粘連松解6例；小腸切開取異物1例；單純剖腹探查1例。術后因各種原因自動出院4例，余患者治療效果滿意，無圍手術期死亡病例。

2 討論

2.1 腸梗阻手術時機的選擇 腸梗阻的病因多樣，常見的有腹腔內的粘連、腸道的腫瘤、疝的嵌頓、腸扭轉等，少見的如先天性發(fā)育異常、腸道內的異物、腸套疊等。而最常見的梗阻方式為腹腔內的粘連所導致的腸梗阻，約占各種梗阻類型的60%。本研究中腹腔內的粘連所致的腸梗阻仍占多數(shù)(20/53)，其次為腸道的腫瘤及各種疝的嵌頓。

對粘連性腸梗阻是否采取積極的手術治療目前尚有爭論，因術中、術后尚無防止粘連的方法，術后還會再發(fā)生粘連，并可能使粘連的面積越來越大，程度越來越重，而要反復手術。因此，對于粘連性腸梗阻多數(shù)人主張早期采取非手術治療的方式，如給予胃腸減壓、通便灌腸、預防感染等，這對于單純性腸梗阻也可以達到較好的臨床治療效果，其有效率約為65%～90%[1-2]。Gowen GF[3]、曾試驗通過內窺鏡放置減壓管至空腸，能有約90%的粘連性小腸梗阻的患者得到緩解、治愈。然而腸梗阻的病情發(fā)展是一個動態(tài)的過程，單純性腸梗阻的患者可以在短期內發(fā)展為絞窄性腸梗阻，如一味的保守治療，以致有一部分病人待至非手術治療無效時，腸管已有明顯水腫、缺血而行腸切除，這時腹腔內已有明顯的炎癥與炎性滲出物，術后易有腸瘺、腹膜炎、腹腔膿腫等并發(fā)癥[4]。目前比較認可的觀點，是在沒有腹膜炎的情況下，以觀察治療48小時作為是否手術的臨界點，即如果非手術治療48小時后，患者臨床癥狀仍無好轉跡象時，即應手術治療[5-6]。本研究中，術前20例粘連性腸梗阻的患者，剖腹探查后，僅6例行粘連松解術，而70.0%的患者因合并有不同程度的小腸、結腸壞死，而行腸切除吻合或造瘺術。分析原因，發(fā)現(xiàn)其中多數(shù)患者系基層醫(yī)院保守治療無效后轉入我院，延誤了手術治療的最佳時機。另外，腸道腫瘤亦是急性絞窄性腸梗阻的常見病因，本研究中腸道腫瘤的病例為11例，占手術病人的20.8%，術中發(fā)現(xiàn)部分病人已合并有腸壞死、腸穿孔。因此對于急性腸梗阻的患者，應動態(tài)觀察患者的腹部及生命體征的改變，一旦出現(xiàn)絞窄性腸梗阻的跡象，即應積極、早期的手術治療。一般認為，合并一下幾種情況時，應早期手術治療：①病人起病急，病情發(fā)展快，腹痛、腹脹呈持續(xù)性、進行性加重；②病人早期出現(xiàn)感染性休克的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、血壓降低、脈搏細弱等；③患者嘔吐物或排泄物中，含有血性液體；④患者腹部有固定壓痛點，且體征逐漸加重或有不對稱性腫塊；⑤腹腔內有游離液體和氣體；⑥血電解質見血磷增高明顯，腸壞死后3小時血磷即可增高；⑦反復發(fā)作的急性粘連性腸梗阻。

3.2 粘連性腸梗阻的術中預防 腹部手術后腹腔內的粘連是無法避免的，Menzies D[7]曾報道，腹部手術后腹腔粘連的發(fā)生率約為93%～100%。而下腹部、會陰部及腹-會陰聯(lián)合的手術后，更容易因腹腔粘連而導致腸梗阻[8]。腹腔粘連的形成是一個復雜的過程，涉及生物化學和生物物理多個方面，其機制目前還不完全清楚。一般認為是由于腹膜的炎癥、損傷、出血、缺血、異物刺激等病理因素的存在，導致各種炎性細胞的激活和炎性介質的釋放，從而使腹膜間皮細胞纖維蛋白原的釋放和溶解作用之間的平衡關系遭到破壞,纖維蛋白原釋放增加,而纖維蛋白溶解障礙，導致粘連形成。雖然，近二十年來，對腹部手術術后腹腔內的粘連進行了大量的研究，然而，臨床上還沒有確切的方式來通過手術、藥物來預防術后腹腔的粘連發(fā)生[8]。幸運的是，不是所有的腹腔內粘連都會發(fā)生腸梗阻。因此，這給我們一啟示，即術中嚴格按照手術操作規(guī)范、減少不必要的損傷、防止異物殘留，術后促進腸道功能早期恢復等方法可以降低腹腔內的粘連程度，從而降低粘連性腸梗阻的發(fā)生率，即①減少異物進入腹腔，術中探查腹腔，應洗凈手套上的滑石粉；②術中細致的操作，避免干燥的紗布擦洗腹腔，避免腸管、腹膜過分干燥，較少大功率電刀的使用；③盡可能選擇創(chuàng)傷小的手術方式，避免不必要的探查、切除、吻合等，另外，選擇腹腔鏡手術方式，可以明顯減輕腹膜的損傷程度和減少異物進入腹腔的機會；④術中避免不必要的引流管的放置，術后早期退管、拔管，減少纖維結締組織在引流管周圍粘連、固定；⑤關腹時采用腹膜外翻縫合法，同時使用大網(wǎng)膜遮蓋手術操作部位，預防腸管與切口粘連、成角；我們發(fā)現(xiàn)有2例患者系腸管與腹膜粘連成角，導致缺血、壞死，而行腸切除術；⑥取凈腹腔內的凝血塊，術后反復生理鹽水沖洗，黎介壽教授[4]在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，當沖洗量達到150ml/kg的時候腹腔內的粘連程度可明顯降低。⑦術后早期使用促進腸道功能恢復的藥物和措置，如生大黃、莫沙必利、多潘立酮，通便灌腸、鼓勵患者早期下床活動等，爭取腸道功能早期恢復。

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