45例不穩(wěn)定性骨盆骨折的內(nèi)固定治療

太光喬

高能量所致的骨盆骨折多不穩(wěn)定，傳統(tǒng)保守治療如牽引、骨盆懸吊，石膏固定等方法致殘率高仍達(dá)50%～60%[1]。手術(shù)內(nèi)固定可最大限度地復(fù)位固定骨折，恢復(fù)骨盆的解剖形態(tài)和近似正常的骨盆力學(xué)性能，對(duì)提高療效和改善后期功能狀況起到積極作用。本院2006年12月～2009年12月治療骨盆骨折其中內(nèi)固定治療45例，均取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2006年12月～2009年12月采用內(nèi)固定治療骨盆骨折45例，其中男31例，女14例，平均年齡34.6(8～72)歲。其中交通傷27例，墜落傷10例，壓砸傷6例，其他2例。合并傷包括：休克14例，神經(jīng)損傷4例，顱腦損傷1例，腹腔臟器損傷4例，多發(fā)性骨折5例。根據(jù)Tile分型標(biāo)準(zhǔn)，B型(旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，但垂直穩(wěn)定)19例，其中B1型(開放損傷)7例，B2型(側(cè)方擠壓)12例；C型(旋轉(zhuǎn)合并垂直不穩(wěn)定)26例，其中Cl型(單側(cè)損傷)18例，C2型(兩側(cè)損傷，一側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，另一側(cè)旋轉(zhuǎn)加重垂直不穩(wěn)定)8例。

1.2 治療方法 對(duì)于休克患者予抗休克治療，一般情況穩(wěn)定后再行手術(shù)。對(duì)有垂直方向移位C型損傷，先行股骨髁上牽引，待縱向復(fù)位后6～7d再行手術(shù)。在氣管插管全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下，患者取仰臥位。依據(jù)骨折類型的不同決定前路或者后路手術(shù)途徑。(1)B型和部分C1型骨折采用前路手術(shù)方法：?jiǎn)渭儛u骨聯(lián)合分離采用Pfannenstiel切口(恥骨聯(lián)合上橫切口)，暴露恥骨及聯(lián)合部，注意保護(hù)好腹股溝管內(nèi)組織，用單鋼板或雙鋼板固定恥骨聯(lián)合；如為恥骨支升部骨折或髖臼骨折可采用髂腹股溝切口入路，保護(hù)好股動(dòng)靜脈及神經(jīng)，用尖式復(fù)位鉗或螺釘復(fù)位鉗復(fù)位，可用重建鋼板或拉力螺釘固定，術(shù)后用1～2根負(fù)壓引流。后路骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷在前路術(shù)后同期或延期經(jīng)皮空心釘在C臂X線機(jī)或CT引導(dǎo)下復(fù)位后，先用導(dǎo)針固定，位置適當(dāng)后旋入空心螺釘，術(shù)中應(yīng)注意不要傷及骶神經(jīng)根。(2)對(duì)骶髂關(guān)節(jié)脫位或其周圍骨折C1型骨折采用后路手術(shù)：患者平俯臥位，切口自髂后上棘遠(yuǎn)端外側(cè)2橫指處，直向近端，剝離臀大肌在后方髂嵴上的止點(diǎn)，顯露骶骨及骶髂關(guān)節(jié)，復(fù)位后用拉力螺釘固定?；虿捎明竟呛笳锌v行切口，在筋膜上向兩側(cè)作銳性分離，剝離髂后上棘及周圍骨膜，充分顯露髂后上棘，將2塊合適長(zhǎng)度兩端各有2孔貼在髂后上棘上的直形重建鋼板，并排扣在左右髂后上棘上，鋼板的兩端分別用2枚松質(zhì)骨螺釘固定。(3)骨折、脫位的C2型骨折采用前后骨盆聯(lián)合內(nèi)固定：采用術(shù)中閉合復(fù)位、后方經(jīng)皮拉力螺釘內(nèi)固定骶髖關(guān)節(jié)脫位，再前方入路鈦合金異型重建鋼板螺釘內(nèi)固定。

1.3 臨床效果評(píng)定 Mears術(shù)后影像評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]：解剖復(fù)位，骨折在骨盆前后位、入口位及出口位X線片上均無殘存移位；復(fù)位滿意，骨折的垂直移位和(或)向后移位均小于10mm，在任何平面上的旋轉(zhuǎn)畸形均小于15°；復(fù)位不滿意，骨折的垂直移位和(或)向后移位均大于10mm，在任何平面上的旋轉(zhuǎn)畸形均大于15°。采用Majeed療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者疼痛(30分)、工作(20分)、坐(10分)、性生活(4分)、站立(36分)等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，＞85分為滿意，70～85分為良好，55～69分為一般，＜55分為差。

2 結(jié)果

本組45例術(shù)后均得到隨訪，時(shí)間6個(gè)月～3年(平均22.6個(gè)月)，Mears術(shù)后影像評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：解剖復(fù)位34例，復(fù)位滿意9例，復(fù)位不滿意2例。Majeed療效評(píng)價(jià)：滿意24例，良好18例，一般2例，差1例，優(yōu)良率為93.34%。

3 討論

骨盆骨結(jié)構(gòu)的損傷或韌帶結(jié)構(gòu)的損傷后骨盆環(huán)的穩(wěn)定性遭到破壞，內(nèi)固定手術(shù)便于骨盆骨折解剖復(fù)位，維持良好的骨盆穩(wěn)定性，手術(shù)后患者無需骨牽引，可早期功能鍛煉，有利于減少并發(fā)癥，更有利于多發(fā)傷的治療。骨盆骨折前后環(huán)同期內(nèi)固定可恢復(fù)近似正常骨盆的穩(wěn)定性，國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)對(duì)骨盆不穩(wěn)定損傷，手術(shù)治療的滿意率為96%。生物力學(xué)研究表明，骨盆后環(huán)在骨盆的力學(xué)穩(wěn)定中占主要作用，因此最大限度恢復(fù)后環(huán)結(jié)構(gòu)的連續(xù)性和穩(wěn)定性是外科治療的主要目的，在評(píng)估骨盆骨折的穩(wěn)定性時(shí)，應(yīng)注重對(duì)骨盆后環(huán)穩(wěn)定性的判斷。對(duì)不穩(wěn)定性骨盆骨折，只要條件允許，前環(huán)、后環(huán)要盡量予以固定[3]。骨盆骨折內(nèi)固定指征為①垂直不穩(wěn)定性骨折；②合并髖臼骨折；③外固定后殘存移位；④韌帶損傷導(dǎo)致骨盆不穩(wěn)定；⑤閉合復(fù)位失?。虎逕o會(huì)陰污染的開放性后部損傷，移位＞1cm者或恥骨移位合并骨盆后側(cè)失穩(wěn)，患肢短縮＞1.5cm者可采取手術(shù)治療；⑦恥骨聯(lián)合孤立性分離＞2.5cm者。

骨盆骨折多為高能量創(chuàng)傷所致，常伴有其他部位或臟器的損傷，患者一般情況較差。早期內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥較高，主要為感染和臟器功能衰竭。理想的手術(shù)時(shí)機(jī)是待患者全身情況穩(wěn)定后進(jìn)行，盡可能在傷后5～7d內(nèi)，此時(shí)骨折處出血已經(jīng)停止，而影響骨折復(fù)位的瘢痕組織及骨痂尚未形成，通過牽引治療使骨折移位部分或全部糾正后再行內(nèi)固定手術(shù)，容易達(dá)到高質(zhì)量的復(fù)位。但是過遲手術(shù)，骨折處骨痂以及軟組織攣縮，會(huì)極大影響骨折復(fù)位，一般不要超過3周以上，否則手術(shù)的難度大大增加。本組大部分病例在保守治療1～2周后而采取手術(shù)治療，Majeed療效評(píng)價(jià)優(yōu)良率為93.34%。研究表明，骨盆骨折選擇合適時(shí)機(jī)手術(shù)內(nèi)固定可減少輸血量，降低并發(fā)癥和病死率，改善預(yù)后[4]。

良好的手術(shù)入路能使手術(shù)顯露充分，減小手術(shù)所帶來的不必要的創(chuàng)傷，使骨折獲得滿意復(fù)位。手術(shù)入路目前主要有前后入路。Tile B型骨折一般都采用前路，采用髂腹股溝切口或恥骨聯(lián)合上橫切口，固定恥骨及恥骨聯(lián)合。有骶髂關(guān)節(jié)移位者，改變體位再行后路骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位固定，切開或經(jīng)皮空心拉力釘固定骶髂關(guān)節(jié)。另外還有延長(zhǎng)的髂腹股溝切口，依次同時(shí)行骶髂關(guān)節(jié)、髂骨、恥骨支和恥骨聯(lián)合的復(fù)位固定。對(duì)于骨盆后方結(jié)構(gòu)損傷的Tile C型骨折，目前常用的手術(shù)方式有骶前髂骨鋼板內(nèi)固定術(shù)、骶骨棒內(nèi)固定術(shù)和拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)。經(jīng)前路顯露骶前髂骨鋼板內(nèi)固定術(shù)，骶髂關(guān)節(jié)顯露良好，能在直視下復(fù)位，但易損傷L5神經(jīng)根或臀上動(dòng)脈，骶骨側(cè)只能固定1枚螺釘，其抗應(yīng)力作用差，難以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，不能早期負(fù)重。骶骨棒內(nèi)固定術(shù)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，但只適用于單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位，另外，要求雙側(cè)髂后嵴完好，且不能過度加壓，否則可能損傷骶神經(jīng)。而骶髂拉力螺釘內(nèi)固定最符合骨盆的生物力學(xué)特點(diǎn)，它的固定效果可靠，在骶髂關(guān)節(jié)間加壓，負(fù)重時(shí)骨盆后環(huán)所承受的垂直剪切力可被進(jìn)入骶骨的有效長(zhǎng)度的螺釘所對(duì)抗。

術(shù)后患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，行后側(cè)入路內(nèi)固定者注意切口要避免污染，術(shù)后應(yīng)及時(shí)復(fù)查血常規(guī)及生化指標(biāo)，及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，預(yù)防術(shù)后休克、脂肪栓塞等情況；術(shù)后早期應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行下肢肌肉的靜力性收縮鍛煉，多翻身以改善局部血運(yùn)；3個(gè)月內(nèi)避免患肢負(fù)重行走，以防股骨頭壞死；臥床階段進(jìn)行雙髖、膝關(guān)節(jié)周圍肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)伸屈活動(dòng)，逐漸過渡髖膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)、抗阻肌力訓(xùn)練等。

綜上所述，不穩(wěn)性骨盆骨折手術(shù)治療目的在于矯正畸形，早期活動(dòng)，預(yù)防晚期骨不連和骨盆不穩(wěn)，減少病殘率的發(fā)生。把握手術(shù)時(shí)機(jī)、根據(jù)骨盆骨折類型進(jìn)行相應(yīng)的內(nèi)固定治療是取得良好療效的關(guān)鍵。

[l]劉沂.骨盆與髖臼骨折[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2004:85-118.

[2]Mears DC,Velyvis JH,Chang CP.Displaced acetabular fractures managed operatively:indication of outcome[J].Clin Orthop Relat Res,2003,(407):173-186.

[3]王亮,李付彬,甄相周,等.不穩(wěn)定性骨盆骨折的治療策略[J].山東醫(yī)藥,2008,48(6):44-45.

[4]臧明,王勁,盧國(guó)斌,等.38例不穩(wěn)定性骨盆骨折手術(shù)治療體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2006,23(5):781-783.