小兒慢性咳嗽的臨床研究進(jìn)展

葉冬梅 吳茜

目前臨床上的慢性咳嗽(chronic cough CC)是持續(xù)或反復(fù)咳嗽時(shí)間超過(guò)3～4周，并以咳嗽為主要或惟一的表現(xiàn)，胸部X線檢查未見(jiàn)異常[1-2]。歐美發(fā)達(dá)對(duì)慢性咳嗽的研究較早，常將咳嗽作為唯一癥狀或主要癥狀，咳嗽時(shí)間超過(guò)3周、X線胸片無(wú)明顯異常者稱為不明原因的慢性咳嗽[3](簡(jiǎn)稱慢性咳嗽)。

1 病因

目前對(duì)小兒慢性咳嗽的臨床病因研究較少，常認(rèn)為小兒慢性咳嗽由感染后咳嗽、上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、胃食管反流性咳嗽和異物吸入引起[4]。

1.1 感染后咳嗽(postinfectious cough) 急性上呼吸道感染是各種病原體引起的上呼吸道炎癥，是兒童最常見(jiàn)疾病。感染后咳嗽是一項(xiàng)回顧性診斷，通常對(duì)患者進(jìn)行查體或胸片檢查無(wú)異常，并且咳嗽通常具有自限性。如果咳嗽時(shí)間超過(guò)8周，應(yīng)考慮其他診斷。

水氏[5]對(duì)268例慢性咳嗽患兒行血肺炎支原體IgM抗體檢測(cè)，結(jié)果顯示陽(yáng)性124例，占46.3%，提示肺炎支原體是小兒慢性咳嗽的重要原因。何奎華報(bào)道[6]CC患兒MP陽(yáng)性較AC患兒多見(jiàn)，指出肺炎支原體是小兒慢性咳嗽的主要原因。MP、CP感染是兒童CC常見(jiàn)的原因，常見(jiàn)于學(xué)齡前期兒童[7-9]。

1.2 上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome,UACS) 鼻炎、鼻竇炎、腺體樣炎等可引起CC，是引起兒童UACS最主要的基本病變[10]，既往診斷為鼻后滴流綜合征(postnasal drainage syndrome, PNDS)，即鼻腔分泌物通過(guò)鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。ACPP建議采用上氣道咳嗽綜合征(UACS)這一名稱取代鼻后滴流綜合征(PNDS)[11]。

臨床上表現(xiàn)為CC伴或不伴咳痰，以清晨、體位變化時(shí)加重，伴有不同程度的鼻咽部癥狀，極少數(shù)患兒可出現(xiàn)頭痛、頭暈及發(fā)熱癥狀，咽喉壁濾泡增生，呈“鵝卵石”樣變，有的咽后壁可見(jiàn)黏液樣物附著。目前鼻竇冠狀CT對(duì)診斷鼻竇炎、發(fā)現(xiàn)異常解剖有意義。鼻竇黏膜增厚，竇腔存在氣液平面、模糊不透明是鼻竇炎的特征性表現(xiàn)[12]。鼻部疾病未及時(shí)治療，使咳嗽癥狀加重[13]。報(bào)道舌狀扁桃體肥大可引起CC[14]。寇氏[15]研究246例CC患兒中，確診鼻竇炎患兒210例，占85.4%，說(shuō)明鼻竇炎也是引起CC的重要原因。

1.3 咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma, CVA) 又稱為過(guò)敏性咳嗽或隱匿性哮喘，是哮喘的一種特殊類型，由于氣道慢性炎癥介質(zhì)增加，引起氣道高反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為咳嗽[16]。反復(fù)或持續(xù)咳嗽超過(guò)1月，抗生素治療無(wú)效，大多數(shù)患兒有過(guò)敏史或過(guò)敏性家族史，但無(wú)明顯典型哮喘的表現(xiàn)，肺部X線檢查無(wú)異常。Kon[17]等提出CVA患者的喘息閾值較典型哮喘者高，無(wú)明顯喘息癥狀。Todokoro[18]研究小兒CC中75%的是CVA，其中54%轉(zhuǎn)變成典型哮喘，結(jié)果年齡是CVA進(jìn)展至哮喘的高危因素[18-19]。CVA是引起小兒CC的常見(jiàn)原因之一。

1.4 胃食管反流性咳嗽(GRE induced cough, GERC)2006年蒙特利爾會(huì)議提出了反流性咳嗽綜合征的定義[20]以慢性咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的胃食管反流病(GERD)稱為胃食管反流性咳嗽(GERC)。GERC也可能是GERD的惟一表現(xiàn)，約占GERD的43%～75%[21]。Wunderlich等也發(fā)現(xiàn)GERC與食管遠(yuǎn)端返流呈顯著相關(guān)[22]?？人允荊ERD最常見(jiàn)的食管外癥狀。歐美報(bào)道極為常見(jiàn)，而日本極為少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)GERC占慢性咳嗽病因的12%[23]。最新研究發(fā)現(xiàn)49例慢性咳嗽患兒中僅有4例GER(8.2%)[24]，趙順英等[7]研究結(jié)果：50例CC中1例為GER，表明GERC可引起小兒CC。

1.5 異物吸入(foreign body aspiration) 氣道異物吸入患兒表現(xiàn)為咳嗽、喘息、呼吸困難、患側(cè)氣道呼吸音降低等[25]。小兒氣道異物吸入較多見(jiàn)，有明確異物吸入史易診治。部分患兒表現(xiàn)為CC，家長(zhǎng)未注意孩子吞食異物。CC的小兒可行支氣管鏡排外此病。

1.6 原因不明 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查進(jìn)一步明確診斷。

2 診斷

Morice等[26]對(duì)小兒慢性咳嗽的診斷，總結(jié)如下：

2.1 病史與體格檢查 詳細(xì)詢問(wèn)病史，盡可能尋出引起慢性咳嗽的病因；通過(guò)體格檢查排外其他引起慢性咳嗽的疾病。

2.2 輔助檢查 (1)胸部X線檢查和肺通氣功能檢查：兒童慢性咳嗽應(yīng)常規(guī)胸部X線檢查，根據(jù)胸部X線片的正常與否，進(jìn)行下一步的診療。如果胸部X片有明顯異常，加上肺功能異常，與特異性咳嗽鑒別診斷。如果胸部X線未見(jiàn)異常，根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)進(jìn)行診治，患兒如無(wú)臨床明顯癥狀可進(jìn)一步做支氣管激發(fā)試驗(yàn)或隨訪觀察，如激發(fā)試驗(yàn)陰性，應(yīng)行24小時(shí)食管pH值監(jiān)測(cè)、酸刺激測(cè)試、吞鋇和內(nèi)鏡檢查可以明確胃食管反流的診斷[27]，24小時(shí)食管pH值監(jiān)測(cè)是診斷GERC最特異、最敏感的方法[28]；如病史、體格檢查于耳鼻喉癥狀明顯，可行鼻竇X線、CT和過(guò)敏原檢查，以確診或排外UACS；對(duì)于懷疑氣道異物或發(fā)育畸形引起的慢性咳嗽患兒，可行支氣管鏡以進(jìn)一步明確診斷。

(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：痰液中的嗜酸性細(xì)胞的檢測(cè)對(duì)明確CC病因有診斷意義[29]。Labbe等[30]研究得出對(duì)慢性咳嗽者需要測(cè)試總IgE、血清IgE、肺功能、外周血嗜酸性細(xì)胞、X線胸片、血清嗜酸細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白、尿中嗜酸性蛋白-EXP。EXP在哮喘和慢性咳嗽患兒中較高，嗜酸性粒細(xì)胞在慢性咳嗽中比哮喘患兒低。

3 治療

兒童慢性咳嗽的處理原則是明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療[11]。病因不明，可對(duì)癥及支持治療。

藥物治療 對(duì)于感染后咳嗽的患兒，應(yīng)明確感染病原，及時(shí)給予抗感染治療。過(guò)敏性鼻炎患兒除了給予抗組胺類藥外，應(yīng)囑避免接觸過(guò)敏原、受涼。GERC患兒可聯(lián)合應(yīng)用或單用質(zhì)子泵抑制劑[31-32]或H2受體阻斷劑及促進(jìn)胃動(dòng)力藥，還應(yīng)注意調(diào)整生活飲食，應(yīng)少食多餐、睡前禁食，避免辛辣刺激食物?？人宰儺愋韵純簯?yīng)予以平喘、止咳及抗炎治療。有明顯異物吸入的患兒應(yīng)及時(shí)取異物。一般、對(duì)癥支持治療及合理用藥可以降低慢性咳嗽患兒的發(fā)病次數(shù)，減輕家庭負(fù)擔(dān)，同時(shí)提高患兒的生活質(zhì)量與學(xué)習(xí)成績(jī)。

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