172例原發(fā)性肝癌行射頻消融治療圍手術(shù)期護(hù)理體會

王春華 尹玉華 劉莉 劉芳 崔穎 杜麗麗 鄭加生

原發(fā)性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，全球發(fā)病率每年62.6%.我國肝癌死亡率每年60萬人，占全球肝癌死亡人數(shù)的55%。由于肝癌起病隱匿，就診時大多已屬于晚期，由于肝硬化基礎(chǔ)上的肝癌及手術(shù)后的高復(fù)發(fā)率等因素，確診時僅有20%的肝癌患者能夠接受手術(shù)治療[1]。射頻消融技術(shù)(radiofrequency ablation，RFA)是近幾年來出現(xiàn)的一種微創(chuàng)治療肝癌的新技術(shù)，對大多數(shù)肝癌病灶可以達(dá)到根治的目的[2]。射頻消融治療的原理為：在CT、超聲等影響技術(shù)的導(dǎo)引下，將針狀或多針狀電極直接刺入病人的腫瘤部位，將射頻消融儀與電極連接并發(fā)射高頻電能，可產(chǎn)生120度熱能，破壞腫瘤細(xì)胞，當(dāng)腫瘤細(xì)胞內(nèi)溫度達(dá)50度以上時，腫瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)變性，細(xì)胞膜雙脂質(zhì)膜溶解導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變。射頻消融術(shù)具有操作相對簡單，創(chuàng)傷小，療效確切，并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢[3]，受到臨床醫(yī)師的普遍認(rèn)可，減少了腫瘤病人的治療痛苦。我院運用CT導(dǎo)引下射頻消融術(shù)對例原發(fā)性肝癌患者172例進(jìn)行治療，現(xiàn)對射頻消融圍手術(shù)期的護(hù)理配要點總結(jié)如下

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2010年6月住院的肝癌患者172例，男138例，女34例，年齡22～81歲，平均52歲。根據(jù)臨床患者的病史、AFP、B超、CT、MRI和數(shù)字減影血管造影(DSA)診斷，確診為肝癌，符合2001年第八屆全國肝癌學(xué)術(shù)會議通過的原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2 治療方法 行CT掃描測量，設(shè)定預(yù)穿刺點，計算確定及進(jìn)針方向、角度及深度。常規(guī)消毒，2%利多卡因局部麻醉，引導(dǎo)針定位，重復(fù)CT掃描證實導(dǎo)引針尖位于靶點部位，選擇適合的射頻電極針，連接射頻消融系統(tǒng)，用射頻電極經(jīng)皮直接刺進(jìn)腫瘤組織，根據(jù)患者病情、病變大小、部位等情況調(diào)節(jié)設(shè)置射頻消融系統(tǒng)的阻抗，功率等進(jìn)行治療。治療結(jié)束時，邊燒灼針道邊出針。局部用無菌紗布覆蓋，并用腹帶加壓包扎。再次經(jīng)CT掃描，證實RFA治療效果及有無肝包膜下出血及氣胸等并發(fā)發(fā)生，手術(shù)結(jié)束，使患者安返病房。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 多數(shù)患者對RFA治療缺乏了解，對治療效果往往缺乏信心，易產(chǎn)生顧慮和精神負(fù)擔(dān)。對本組患者術(shù)前發(fā)放焦慮心理量表80份，回收80份，問卷收回率100%，其中感到焦慮的24例，占30%，緊張害怕的54例，占67.5%。護(hù)士應(yīng)根據(jù)不同患者的不同心理狀況，主動和患者交談，講清射頻消融術(shù)的治療原理、安全性、優(yōu)越性、基本方法及步驟，術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)情況及注意事項。告知患者，從已有的經(jīng)驗來看其臨床效果不亞于手術(shù)切除，并具有微創(chuàng)性、可重復(fù)性、對生活質(zhì)量影響較小等優(yōu)點，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并積極配合，在具體實施過程中可請已接受過治療的患者現(xiàn)身說法，增強患者的安全感。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前檢查：血液檢驗：血、尿、便常規(guī)、肝功能、凝血項等。影像檢查：胸片、腹部CT等影像資料；其他：心電圖。皮膚及胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前晚沐浴，更換清潔衣服，術(shù)當(dāng)日囑患者禁食水4～6h。術(shù)前用藥：除降糖藥物禁服外，特別強調(diào)降壓藥的服用。RFA術(shù)前1～2h常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及止血藥物。遵醫(yī)囑止血藥、抗感染藥、鎮(zhèn)靜藥物等，做好三查七對。其他準(zhǔn)備：生命體征測量，囑患者摘除金屬飾品。

2.1.3 核對交接 核對患者姓名、年齡、性別、科室等基礎(chǔ)資料，與病房護(hù)士進(jìn)行充分交接，檢查攜帶物品是否齊全。觀察患者心理狀態(tài)，給予適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 擺好體位 根據(jù)患者病變部位的不同，確定進(jìn)針角度，護(hù)士根據(jù)進(jìn)針角度的不同確定治療體位，即方便醫(yī)生進(jìn)針又使患者在整個治療過程中感到舒適。為增加患者舒適感，護(hù)士會經(jīng)常充當(dāng)“臂托”、“扶手”、“按摩儀”等，以配合醫(yī)生完成手術(shù)治療。連接心電監(jiān)護(hù)，正規(guī)連接各導(dǎo)聯(lián)不能影響手術(shù)進(jìn)針及影像掃描的清晰度。

2.2.2 心理護(hù)理 (1)多巡視、監(jiān)測、交流當(dāng)患者疼痛時，及時給予心理、情感支持：國外研究者對629名癌癥患者心理需求的研究結(jié)果表明，在諸多需要中，情感需要是最強烈的[5]。心理因素可以影響疼痛的程度，正確且符合實際情況的認(rèn)知指導(dǎo)下所采取的應(yīng)付策略，能有效地減輕或消除疼痛[6]。如幫助患者輕輕擦拭汗液，認(rèn)可他此時的感受我們能理解，并把自己的手伸給患者，讓其抓緊，能適當(dāng)緩解疼痛。在升溫過程中，患者的疼痛感會增加，多與其交談，用分散注意力的方法，降低患者對周圍環(huán)境的感應(yīng)力，從而降低交感神經(jīng)的活動，使肌肉松弛、心理放松，患者術(shù)后疼痛明顯減輕[7]。⑵不額外增加患者緊張情緒。術(shù)者之間盡量使用專業(yè)術(shù)語交談，以免引起患者不必要的緊張情緒。護(hù)士主動而顯得隨意的向患者講解治療的過程以及整個治療過程中可能出現(xiàn)的感覺、癥狀、如何正確呼吸及保持前后呼吸幅度一致的必要性及方法等，使患者安心，消除他們的緊張恐懼心理，同時提升了穿刺的準(zhǔn)確性 。

2.2.3 射頻消融儀的調(diào)控 充分了解不同規(guī)格、型號射頻消融儀的原理、熟悉系統(tǒng)操作界面的各功能鍵的設(shè)置，各種針型的不同治療效果，掌握術(shù)中注意事項，對可能出現(xiàn)的情況作出準(zhǔn)確判斷。了解各參數(shù)之間的關(guān)系、如何調(diào)控、退針時的注意事項等。升溫時可選擇緩慢升溫，讓患者慢慢適應(yīng)。穿刺針出肝被膜時要充分燒灼針道，降低出血風(fēng)險，再行撤針。體外電極貼的材質(zhì)及規(guī)格不同，導(dǎo)電及導(dǎo)熱性能也不同，嚴(yán)密監(jiān)測電極貼的溫度，用冰鹽水紗布濕敷，降低溫度，同時降低皮膚損傷的發(fā)生率。診床進(jìn)出CT倉時，注意各連接線的銜接情況，以防消融電極連線與主機斷開，如有一側(cè)斷開，會加大另一側(cè)電流，造成皮膚損傷。

2.2.4 術(shù)中用藥及病情觀察 多巡視患者情況，觀察患者面色、血壓、脈搏、意識等生命體征變化，如有異常及時告知醫(yī)生作相應(yīng)處理。多與患者交流，鼓勵患者說出不適感受，及時發(fā)現(xiàn)問題解決問題。遵醫(yī)囑于予鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜劑、止血劑、止吐劑等給藥物，注意核對，觀察用藥后效果及反應(yīng)并作好相關(guān)記錄。本組12例患者出現(xiàn)加入度冷丁后，穿刺部位疼痛的現(xiàn)象，減慢滴入速度，局部皮膚出現(xiàn)發(fā)紅現(xiàn)象，無其他自覺癥狀，5～10min后，癥狀自行消退。

2.2.5 護(hù)士的預(yù)見性 介入護(hù)士應(yīng)具備多學(xué)科護(hù)理專業(yè)知識，要求手術(shù)配合護(hù)士要有嫻熟的技術(shù)和較強責(zé)任心，以及訓(xùn)練有素的應(yīng)變能力。許多術(shù)中并發(fā)癥均為患者自身基礎(chǔ)病所誘發(fā)，因此術(shù)前，護(hù)士對患者的病史要充分了解，做到心中有數(shù)。做好術(shù)前宣教，要預(yù)見術(shù)中可能發(fā)生的問題，制定相應(yīng)的防治措施、備齊各種搶救藥物，做到有備無患。術(shù)中，護(hù)士應(yīng)密切觀察，隨時準(zhǔn)備配合搶救，準(zhǔn)確執(zhí)行術(shù)中醫(yī)囑，并做好記錄及嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理

2.3.1.1 臥床休息 囑患者絕對臥床休息12h，加強患者的生活護(hù)理，定時翻身，并予肩胛部、腰背部按摩，減輕肌肉疲勞，增加舒適度。

2.3.1.2 監(jiān)測患者生命體征 密切監(jiān)測患者的生命體征，術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)24h，術(shù)后每天測量體溫4次。由于術(shù)后腫瘤壞死組織的吸收，部分患者在術(shù)后會出現(xiàn)體溫升高，當(dāng)患者出現(xiàn)不適癥狀或超過38.5℃應(yīng)給予物理或藥物降溫。鼓勵患者多飲水，及時更換衣服，出汗較多者應(yīng)注意及時補充液體，保持體液平衡。

2.3.2 穿刺部位的護(hù)理 術(shù)后腹帶包扎松緊適宜，觀察穿刺點敷料有無滲血。注意詢問患者消融部位是否有燒灼感及疼痛，觀察、記錄疼痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時間，及時給予處理。腹帶24小時拆除包扎，拆除包扎時囑患者減少劇烈活動，防止出血的發(fā)生。

2.3.3 飲食 局麻患者在術(shù)后2h即可進(jìn)食，但要給予清淡易消化的半流質(zhì)飲食，少量多餐，并觀察有無進(jìn)食后惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉的情況發(fā)生。腫瘤靠近腸管與膽囊部位消融術(shù)后需禁食12h。

2.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.4.1 出血 由于病灶靠近肝被膜，穿刺時未經(jīng)過正常肝組織；多為凝血機能及肝功能較差的患者。醫(yī)生在治療前先糾正異常凝血功能；穿刺前仔細(xì)閱片，避免穿刺大血管及異常血管，避免反復(fù)穿刺；出針時充分燒灼針道。護(hù)士要嚴(yán)密觀察患者的病情變化，此時患者會感覺痛感增加，給予相應(yīng)的心理支持，或協(xié)助醫(yī)生給予利多卡因局部注射緩解疼痛；如有出血傾向及時報告醫(yī)生，并隨時做好搶救的準(zhǔn)備，必要時行急診介入栓塞止血治療。

2.4.2 氣胸 病灶靠近膈肌或胸膜粘連時，穿刺針誤傷肺組織所致。護(hù)士耐心講解及提前訓(xùn)練患者屏氣、呼氣，確保在平靜呼吸時屏氣狀態(tài)下進(jìn)行CT掃描定位，避開肺組織，行導(dǎo)引針精確定位。護(hù)士嚴(yán)密觀察患者的面色、表情、喘憋等現(xiàn)象，一旦發(fā)生氣胸，及時給予氧氣吸入，停止治療，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行CT掃描，少量氣胸(少于20%)可自行吸收，大量氣胸(大于30%)可行胸腔閉式引流。

2.4.3 心血管損傷 膽心反射：疼痛、病灶靠近膽囊導(dǎo)致迷走神經(jīng)反射性引起心率下降。治療病灶位于肝被膜、肝裂、肝門等易引起疼痛的部位時，有效功率開始緩慢升溫，讓患者慢慢適應(yīng)。護(hù)士遵醫(yī)囑預(yù)防性使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，正確調(diào)控消融系統(tǒng)，一旦發(fā)生膽心反射，立即關(guān)閉消融治療儀，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入及阿托品靜脈推注，待患者癥狀緩解再繼續(xù)治療。90%的患者在治療開始半小時左右開始出現(xiàn)血氧飽和度降低，詢問患者有無不適主訴，告知醫(yī)生同時給以氧氣吸入。心包填塞：穿刺時誤穿心包或心房造成。護(hù)士觀察患者面色蒼白，大汗等變化時，立即報告醫(yī)生，關(guān)閉消融治療儀，給予氧氣吸入等，并準(zhǔn)備好心包穿刺引流的相關(guān)器材及藥品，隨時進(jìn)入搶救狀態(tài)。

2.4.4 皮膚損傷 由于導(dǎo)引針與消融電極針相接觸、一側(cè)電極貼脫落，另一側(cè)電極負(fù)極板負(fù)荷過大、針道消融過度、患者自身消瘦、脂肪較少、燒灼時間過長所致。射頻消融電極貼的規(guī)格種類不同，導(dǎo)電效果及副反應(yīng)不同，會引起局部皮膚的燒傷樣改變，也應(yīng)引起重視。射頻電極針穿刺到位后，拔除導(dǎo)引針，避免遠(yuǎn)端相接觸，如事前知道燒灼時間長，可提前用燙傷膏涂沫局部，燒灼時用冰鹽水濕敷電極板，達(dá)到局部皮膚降溫的目的。燒灼位置如靠近表皮，大功率的燒灼可引起局部燒灼疼痛，疼痛性質(zhì)一般難以忍受，可預(yù)先準(zhǔn)備防燙傷及止痛的藥物。

2.4.5 膽管損傷 病灶靠近Glission系統(tǒng)，損傷膽管，導(dǎo)致膽管狹窄、閉塞。護(hù)士在護(hù)理時注意患者的生命體征變化，如有長時間發(fā)熱或皮膚鞏膜黃染，應(yīng)用抗生素及保肝退黃治療仍不能控制的患者及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑采集患者血標(biāo)本，包括血培養(yǎng)、血常規(guī)、肝功能、凝血項，明確是否有膽管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。如確定為膽汁瘤、梗阻性黃疸等膽管損傷的并發(fā)癥，進(jìn)一步行經(jīng)皮肝穿膽汁瘤引流、經(jīng)皮肝穿膽汁引流術(shù)。觀察并記錄引流液的顏色、性狀及引流量，保持引流通暢，每日更換引流管一次，固定引流管，防止脫落。

2.5 出院指導(dǎo) 注意休息，勞逸結(jié)合；加強營養(yǎng)，予清淡易消化飲食；保持心情愉快和良好的心態(tài)，正確對待疾?。簧鐓^(qū)家庭護(hù)理也尤為重要，努力為患者創(chuàng)建一個溫馨、和諧的生活氛圍，鼓勵患者采取積極樂觀的態(tài)度面對疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者的生存質(zhì)量及延長生存期；定期隨訪、復(fù)查肝功能、B超及CT、MRI等。

3 結(jié)果

對172例原發(fā)性肝癌患者行RFA治療，通過圍手術(shù)期的護(hù)理，發(fā)放焦慮心理量表80份，有針對性的解決患者心理問題78例，其中焦慮患者24例，緊張害怕54例。術(shù)前術(shù)后護(hù)理完成率100%，嚴(yán)格無菌操作，無院內(nèi)感染發(fā)生及護(hù)理差錯的發(fā)生。嚴(yán)重并發(fā)癥3例，占0.01%，其中心包填塞1例，膽汁瘤2例。輕微并發(fā)癥發(fā)生率0.1%，如少量氣胸3例，膽心反射8例，肝被膜下少量出10例，皮膚損傷1例，經(jīng)過積極治療后，癥狀很快得到控制，無與護(hù)理及醫(yī)療相關(guān)的死亡發(fā)生。

4 討論

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理模式已經(jīng)由傳統(tǒng)的“以疾病為中心”逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹钡恼w護(hù)理模式。圍手術(shù)期護(hù)理亦指從病人確定入院治療，對病人的心理、生理、社會環(huán)境等整體護(hù)理，貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后直至與這次手術(shù)有關(guān)的治療結(jié)束為止，其目的是將術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理作為一個整體研究，使病人獲得最佳手術(shù)治療效果，得到最佳的護(hù)理。這就區(qū)別于以往的術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)后護(hù)理的單獨概念[8]。采用射頻消融術(shù)治療肝癌，可使肝癌患者長期達(dá)到無瘤生存的狀態(tài)，大大提高了肝癌患者的生存期。目前，射頻消融術(shù)在肝癌的治療中已得到廣泛應(yīng)用，已成為肝癌治療的一個新的重要手段[9]，射頻消融技術(shù)也已出臺技術(shù)規(guī)范，但射頻消融圍手術(shù)期護(hù)理尚無明確的護(hù)理規(guī)范。對本組172例患者行射頻消融治療為手術(shù)期的護(hù)理，強調(diào)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各環(huán)節(jié)的銜接，是確保手術(shù)順利進(jìn)行的重要措施，總結(jié)有以下幾個方面。

完善術(shù)前護(hù)理。除一般術(shù)前準(zhǔn)備外更強調(diào)以往較為薄弱的術(shù)前宣教，有針對性的心理護(hù)理，能有效地消除患者的焦慮、恐懼等心理問題。術(shù)前、術(shù)中的屏氣訓(xùn)練對治療定位的精準(zhǔn)度上起重要作用。

手術(shù)室護(hù)士熟練掌握射頻消融技術(shù)的相關(guān)知識及治療程序，制定相對應(yīng)的護(hù)理程序，預(yù)見術(shù)中可能出現(xiàn)的問題，積極采取應(yīng)對措施，可有效地控制或緩解術(shù)中相關(guān)的不良反應(yīng)的發(fā)生。

護(hù)士要掌握消融儀器、設(shè)備的基本操控程序，各種電極貼的熱傳到性能上的差異及不同使用要點及防燙傷的護(hù)理措施，使?fàn)C傷的發(fā)生控制到最低。

術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生，協(xié)助醫(yī)生做好各項救治措施，同時，必須遵守嚴(yán)格查對制度，注意用藥后患者的反應(yīng)，杜絕出錯事故的發(fā)生。

嚴(yán)格執(zhí)行各項無菌操作常規(guī)，一次性無菌物品一次使用后毀形，杜絕重復(fù)使用。

術(shù)前、術(shù)后各護(hù)理環(huán)節(jié)緊密銜接，可確保手術(shù)的順利進(jìn)行，減少不良事件的發(fā)生率，提高治療成功率，減少患者痛苦，促進(jìn)患者康復(fù)。

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