基層醫(yī)院交鎖髓內(nèi)針切開(kāi)復(fù)位逆行置入治療股骨干骨折

劉永奇

20世紀(jì)80年代后期，交鎖髓內(nèi)針作為治療長(zhǎng)管狀骨骨折的固定日漸盛行。尤其是股骨骨折的治療采用交鎖釘固定，具有固定確切，適用范圍廣，可以早期功能練習(xí)及下床活動(dòng)。對(duì)股骨中1/3或中上1/3骨折效果最好。除了創(chuàng)傷骨折外，還可以治療各種類型的股骨干病理性骨折、骨不連等，應(yīng)用愈來(lái)愈廣泛。我院自2004年7月～2009年2月采用交鎖髓內(nèi)針切開(kāi)逆行置入治療股骨干骨折46例，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

男33例，女13例。年齡21～55歲，平均37歲。受傷原因：車禍35例，砸傷8例，高處墜落傷3例。骨折部位均為股骨中及中上段。左側(cè)27例，右側(cè)19例。閉合性骨折29例，開(kāi)放骨折17例。

1.2 手術(shù)方法

麻醉成功后，患者取平臥位，患髖抬高20°～30°，以折端為中心前外側(cè)入路切開(kāi)暴露折端，少許剝離骨膜，用持骨器將遠(yuǎn)折段略提起結(jié)合屈曲情況下擴(kuò)髓，一般擴(kuò)至11～12mm，再同法擴(kuò)近段，將外套管套于9號(hào)絞刀上小心擴(kuò)髓并遞增至11或12號(hào)，最后從梨狀窩引出，臀部切口，分離臀肌用13號(hào)絞刀擴(kuò)股骨近端髓腔，選擇合適髓內(nèi)針進(jìn)入遠(yuǎn)折段復(fù)位，至頂端平轉(zhuǎn)子最高點(diǎn)或略高為止。敲擊足跟使折斷緊密對(duì)和，對(duì)折端骨塊可另用鋼絲捆扎固定，鎖入遠(yuǎn)近端各兩枚鎖釘，上保護(hù)帽，沖洗縫合各切口，術(shù)終。術(shù)后抗炎治療，股四頭肌練習(xí)，關(guān)節(jié)功能練習(xí)。4～8周根據(jù)情況扶雙拐下床。

2 結(jié)果

46例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間8月～3年，平均14月，骨折愈合時(shí)間為3～9個(gè)月，平均6個(gè)月。其中出現(xiàn)1例髓內(nèi)釘鎖釘斷裂，2例髓內(nèi)釘鎖釘松動(dòng)，經(jīng)過(guò)保守治療后骨性愈合。其余病例均在術(shù)后3～9個(gè)月骨折正常愈合。髖及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

3 討論

股骨是下肢負(fù)重骨，要求骨折至少達(dá)到功能復(fù)位，縮短畸形不超過(guò)2cm，特別是多段斜型、螺旋型并發(fā)游離骨塊等復(fù)雜骨折。鋼板固定，手術(shù)創(chuàng)傷大，剝離骨膜多，對(duì)骨折血供破壞嚴(yán)重，由于加壓鋼板應(yīng)力遮擋效應(yīng)，也不利于骨折愈合。近年來(lái)，由于對(duì)帶鎖髓內(nèi)釘生物力學(xué)效應(yīng)的理解、生物力學(xué)設(shè)計(jì)的改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的完善，帶鎖髓內(nèi)釘已經(jīng)成為治療長(zhǎng)骨復(fù)雜骨折的主要方法。股骨帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定具有軸線固定，所受彎曲應(yīng)力小，彈性固定，既能保持一定的強(qiáng)度，又能保持骨折愈合所需的生理應(yīng)力，刺激骨痂生長(zhǎng)，交鎖固定，防止了骨折端的旋轉(zhuǎn)和重迭移位，骨皮質(zhì)血供破壞小，應(yīng)力遮擋小，術(shù)后再骨折可能性小等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)在縣級(jí)醫(yī)院廣泛開(kāi)展。我們?cè)陂_(kāi)展初期受技術(shù)及條件限制很難閉合復(fù)位穿針，所以均切開(kāi)復(fù)位逆行穿針固定，取得很好的效果。針對(duì)梨狀窩定位以及遠(yuǎn)端鎖釘困難的情況我們總結(jié)以下幾點(diǎn)：

1)近端擴(kuò)髓時(shí)在套管引導(dǎo)下可保證絞刀在髓腔中心，還可以用6mm遠(yuǎn)端定位鉆在套管及套芯引導(dǎo)下從梨狀窩引出，而且還避免了反復(fù)使用絞刀鉆皮質(zhì)骨困難的問(wèn)題。主釘置入位置正確是保證解剖復(fù)位的前提，并為以后遠(yuǎn)端鎖釘正確置入提供條件。

2)針對(duì)遠(yuǎn)端鎖釘置入困難的問(wèn)題，首先要保證第一點(diǎn)，復(fù)位后膝關(guān)節(jié)屈曲20°～30°位抬高，鉆定位孔時(shí)助手協(xié)助固定定位桿及瞄準(zhǔn)架，使外套管與瞄準(zhǔn)架貼合，用6mm鉆頭輕輕鉆入骨皮質(zhì)至主釘表面，此時(shí)有落空感及金屬碰擊聲，然后上定位桿，如果螺絲套筒的頭部與定位器表面不能很好貼合，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)考慮到螺釘套筒的尖端可能沒(méi)有接觸髓內(nèi)釘[1]，以上操作尤其關(guān)鍵。側(cè)面鉆遠(yuǎn)端第一個(gè)孔后用導(dǎo)針測(cè)試可判斷鎖孔是否正確。以后每鉆一個(gè)鎖孔均用導(dǎo)針測(cè)試可以免去影像監(jiān)視，少受射線傷害并節(jié)省時(shí)間。

3)保證器械完整配套、以及正確選擇髓內(nèi)針，本組均選直徑10～11mm主釘，擴(kuò)髓至11～12mm,長(zhǎng)度依據(jù)X光片測(cè)量結(jié)合健肢測(cè)量確定，一般340～380mm左右，術(shù)前先檢查器械是否完整配套，防止與其它交鎖釘器械混淆。

遵循以上幾點(diǎn)，可以使手術(shù)順利進(jìn)行，無(wú)需術(shù)中影像監(jiān)視及配套的骨科手術(shù)床，還避免多次復(fù)位對(duì)軟組織的損傷等，適宜在基層醫(yī)院推廣。

[1]吳岳嵩,禹寶慶.現(xiàn)代髓內(nèi)釘外科學(xué)[M].上海:上海第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2003:130.