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    基層醫(yī)院交鎖髓內(nèi)針切開(kāi)復(fù)位逆行置入治療股骨干骨折

    2010-04-04 19:34:35劉永奇
    當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2010年7期
    關(guān)鍵詞:絞刀主釘鎖釘

    劉永奇

    20世紀(jì)80年代后期,交鎖髓內(nèi)針作為治療長(zhǎng)管狀骨骨折的固定日漸盛行。尤其是股骨骨折的治療采用交鎖釘固定,具有固定確切,適用范圍廣,可以早期功能練習(xí)及下床活動(dòng)。對(duì)股骨中1/3或中上1/3骨折效果最好。除了創(chuàng)傷骨折外,還可以治療各種類型的股骨干病理性骨折、骨不連等,應(yīng)用愈來(lái)愈廣泛。我院自2004年7月~2009年2月采用交鎖髓內(nèi)針切開(kāi)逆行置入治療股骨干骨折46例,效果良好,現(xiàn)報(bào)告如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    男33例,女13例。年齡21~55歲,平均37歲。受傷原因:車禍35例,砸傷8例,高處墜落傷3例。骨折部位均為股骨中及中上段。左側(cè)27例,右側(cè)19例。閉合性骨折29例,開(kāi)放骨折17例。

    1.2 手術(shù)方法

    麻醉成功后,患者取平臥位,患髖抬高20°~30°,以折端為中心前外側(cè)入路切開(kāi)暴露折端,少許剝離骨膜,用持骨器將遠(yuǎn)折段略提起結(jié)合屈曲情況下擴(kuò)髓,一般擴(kuò)至11~12mm,再同法擴(kuò)近段,將外套管套于9號(hào)絞刀上小心擴(kuò)髓并遞增至11或12號(hào),最后從梨狀窩引出,臀部切口,分離臀肌用13號(hào)絞刀擴(kuò)股骨近端髓腔,選擇合適髓內(nèi)針進(jìn)入遠(yuǎn)折段復(fù)位,至頂端平轉(zhuǎn)子最高點(diǎn)或略高為止。敲擊足跟使折斷緊密對(duì)和,對(duì)折端骨塊可另用鋼絲捆扎固定,鎖入遠(yuǎn)近端各兩枚鎖釘,上保護(hù)帽,沖洗縫合各切口,術(shù)終。術(shù)后抗炎治療,股四頭肌練習(xí),關(guān)節(jié)功能練習(xí)。4~8周根據(jù)情況扶雙拐下床。

    2 結(jié)果

    46例患者均獲隨訪,隨訪時(shí)間8月~3年,平均14月,骨折愈合時(shí)間為3~9個(gè)月,平均6個(gè)月。其中出現(xiàn)1例髓內(nèi)釘鎖釘斷裂,2例髓內(nèi)釘鎖釘松動(dòng),經(jīng)過(guò)保守治療后骨性愈合。其余病例均在術(shù)后3~9個(gè)月骨折正常愈合。髖及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

    3 討論

    股骨是下肢負(fù)重骨,要求骨折至少達(dá)到功能復(fù)位,縮短畸形不超過(guò)2cm,特別是多段斜型、螺旋型并發(fā)游離骨塊等復(fù)雜骨折。鋼板固定,手術(shù)創(chuàng)傷大,剝離骨膜多,對(duì)骨折血供破壞嚴(yán)重,由于加壓鋼板應(yīng)力遮擋效應(yīng),也不利于骨折愈合。近年來(lái),由于對(duì)帶鎖髓內(nèi)釘生物力學(xué)效應(yīng)的理解、生物力學(xué)設(shè)計(jì)的改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的完善,帶鎖髓內(nèi)釘已經(jīng)成為治療長(zhǎng)骨復(fù)雜骨折的主要方法。股骨帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定具有軸線固定,所受彎曲應(yīng)力小,彈性固定,既能保持一定的強(qiáng)度,又能保持骨折愈合所需的生理應(yīng)力,刺激骨痂生長(zhǎng),交鎖固定,防止了骨折端的旋轉(zhuǎn)和重迭移位,骨皮質(zhì)血供破壞小,應(yīng)力遮擋小,術(shù)后再骨折可能性小等優(yōu)點(diǎn),已經(jīng)在縣級(jí)醫(yī)院廣泛開(kāi)展。我們?cè)陂_(kāi)展初期受技術(shù)及條件限制很難閉合復(fù)位穿針,所以均切開(kāi)復(fù)位逆行穿針固定,取得很好的效果。針對(duì)梨狀窩定位以及遠(yuǎn)端鎖釘困難的情況我們總結(jié)以下幾點(diǎn):

    1)近端擴(kuò)髓時(shí)在套管引導(dǎo)下可保證絞刀在髓腔中心,還可以用6mm遠(yuǎn)端定位鉆在套管及套芯引導(dǎo)下從梨狀窩引出,而且還避免了反復(fù)使用絞刀鉆皮質(zhì)骨困難的問(wèn)題。主釘置入位置正確是保證解剖復(fù)位的前提,并為以后遠(yuǎn)端鎖釘正確置入提供條件。

    2)針對(duì)遠(yuǎn)端鎖釘置入困難的問(wèn)題,首先要保證第一點(diǎn),復(fù)位后膝關(guān)節(jié)屈曲20°~30°位抬高,鉆定位孔時(shí)助手協(xié)助固定定位桿及瞄準(zhǔn)架,使外套管與瞄準(zhǔn)架貼合,用6mm鉆頭輕輕鉆入骨皮質(zhì)至主釘表面,此時(shí)有落空感及金屬碰擊聲,然后上定位桿,如果螺絲套筒的頭部與定位器表面不能很好貼合,手術(shù)醫(yī)師應(yīng)考慮到螺釘套筒的尖端可能沒(méi)有接觸髓內(nèi)釘[1],以上操作尤其關(guān)鍵。側(cè)面鉆遠(yuǎn)端第一個(gè)孔后用導(dǎo)針測(cè)試可判斷鎖孔是否正確。以后每鉆一個(gè)鎖孔均用導(dǎo)針測(cè)試可以免去影像監(jiān)視,少受射線傷害并節(jié)省時(shí)間。

    3)保證器械完整配套、以及正確選擇髓內(nèi)針,本組均選直徑10~11mm主釘,擴(kuò)髓至11~12mm,長(zhǎng)度依據(jù)X光片測(cè)量結(jié)合健肢測(cè)量確定,一般340~380mm左右,術(shù)前先檢查器械是否完整配套,防止與其它交鎖釘器械混淆。

    遵循以上幾點(diǎn),可以使手術(shù)順利進(jìn)行,無(wú)需術(shù)中影像監(jiān)視及配套的骨科手術(shù)床,還避免多次復(fù)位對(duì)軟組織的損傷等,適宜在基層醫(yī)院推廣。

    [1]吳岳嵩,禹寶慶.現(xiàn)代髓內(nèi)釘外科學(xué)[M].上海:上海第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2003:130.

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