高齡慢性腎功能衰竭患者血液透析的臨床探討

張鋒 陳麗君 吳芳 李彬

隨著人口的老齡化日益明顯和血液凈化技術(shù)的日臻完善，高齡慢性腎功能衰竭透析患者也增加。但由于老年患者的生理因素以及其他不利因素的影響下，其比一般成年人對(duì)透析的耐受性差，更易發(fā)生透析時(shí)的并發(fā)癥。所以，如何提高這類(lèi)患者血液透析的治療水平、減少并發(fā)癥的發(fā)生、提高存活率、改善患者生活質(zhì)量已是迫切需要解決的問(wèn)題?，F(xiàn)就我院自1999～2008年對(duì)62例高齡患者的血液透析資料分析報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 1999～2008年，我院共接收62例70歲以上老年終末期腎病行血液透析。男38例，女24例；其中70～80歲52例，80歲以上10例，平均年齡76.6歲。透析時(shí)間1～4年。原發(fā)病:高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥23例，糖尿病腎病20例，慢性腎小球腎炎12例，梗阻性腎病2例，多發(fā)性骨髓瘤腎病1例，慢性間質(zhì)性腎炎1例，多囊腎1例，其他2例。其中合并高血壓53例(85.5%)，心臟擴(kuò)大40例(64.5%)，心衰38例(61.3%)，肺部感染32例(51.6%)，心律失常28例(45.2%)，心包積液15例(24.2%)，上消化道出血14例(22.6%)，腹水8例(12.3%)，尿毒癥腦病4例(6.4%)。

1.2 透析方法 所有患者均采用Frssenius F6透析器，德國(guó)貝朗血透機(jī)，碳酸氫鹽透析，每周2～3次，每次4～5h，血流量180～250mL/min，透析液流量500mL/min，透析液成分:Na+138～140mmol/L、K+2.5～3.5mmol/L、Ca2+3.0～3.5mmol/L、Mg2+0.5～1.0mmol/L、Cl-105～110mmol/L、HCO-333～36mmol/L。使用普通肝素或低分子肝素抗凝。血管通路:均采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或開(kāi)始時(shí)頸內(nèi)靜脈插管過(guò)渡到動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。

1.3 觀察指標(biāo) 與病因或透析相關(guān)并發(fā)癥和存活率。

2 結(jié)果

2.1 療效與轉(zhuǎn)歸 62例慢性腎功能衰竭患者，血液透析時(shí)間3～52個(gè)月，平均(14.6±10.1)個(gè)月，其中死亡42例，轉(zhuǎn)院12例，繼續(xù)透析8例。死亡原因:心血管并發(fā)癥18例(心衰12例、心律失常5例、心肌梗死1例)，肺部等感染10例，多臟器衰竭5例，腦血管意外4例，惡性腫瘤3例，上消化道出血和電解質(zhì)紊亂各1例。

2.2 并發(fā)癥 ①心力衰竭。在透析過(guò)程中出現(xiàn)心力衰竭者43例，心力衰竭發(fā)生率達(dá)69.4%。心力衰竭的發(fā)生率從病因看以糖尿病腎病發(fā)生率80.0%(16/20例)最多，高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥發(fā)生率65.1%(15/23例)次之；從病程來(lái)看，透析時(shí)間越晚、腎功能衰竭越嚴(yán)重，心力衰竭發(fā)生率越高；從年齡情況看，各年齡段心力衰竭發(fā)生率無(wú)明顯差異。②營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥發(fā)生率85.4%(53/62例)，發(fā)生原因與高齡、腎衰竭程度、透析的早晚關(guān)系密切。③在透析治療過(guò)程中出現(xiàn)腦出血或缺血性腦梗死發(fā)生率20.9%(13/62例)，明顯高于其他年齡組透析患者腦血管病發(fā)生率。

2.3 存活率 62例患者存活1年以?xún)?nèi)者30例(48.4%)，存活1年以上者32例(51.6%)，最長(zhǎng)達(dá)5年8個(gè)月。分析死亡原因:1年內(nèi)死亡者以心力衰竭(37/62，59.7%)最多；1年以上死亡者以多臟器衰竭和營(yíng)養(yǎng)不良為多。存活率與原發(fā)病也有一定的相關(guān)性，糖尿病腎病患者1年內(nèi)死亡率(17/20，85.0%)顯著高于其他病因所致尿毒癥患者。

3 討論

慢性腎衰竭發(fā)生隨年齡增長(zhǎng)而增加，隨著疾病譜的變化，導(dǎo)致高齡患者慢性腎衰竭的基礎(chǔ)疾病也發(fā)生改變，在老年人中，糖尿病、高血壓等要占較大比例，高血壓(包括腎性高血壓)、糖尿病和梗阻性腎病占40%～60%[1-2]。本組資料顯示高齡透析患者原發(fā)病因主要是高血壓腎小動(dòng)脈硬化和糖尿病腎病。

影響患者生存率最重要的因素是并發(fā)癥[3]。透析期間導(dǎo)致死亡的主要原因是心血管并發(fā)癥和感染，絕大多數(shù)老年患者的心血管系統(tǒng)已有一定器質(zhì)損害，心、肺功能有不同程度下降，腎功能損害、尿毒素的增加與各種高危因素的存在，使血透時(shí)心血管并發(fā)癥的發(fā)生較多。長(zhǎng)期血液透析的高齡患者免疫力更低下，同時(shí)因營(yíng)養(yǎng)不良，更易發(fā)生感染性疾病。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良也是老年患者死亡的重要原因。老年人尤其是高齡腎衰患者，由于蛋白攝入不足、尿毒癥毒素作用、微炎癥狀態(tài)、透析中蛋白等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失等因素更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。

本組資料顯示，存活期＞1年和＜1年的患者比較，開(kāi)始透析前貧血程度較輕，血漿蛋白水平更高，心胸比率更小，透析間血色素、血漿蛋白、血漿肌酐、尿素氮水平和Kt/V等指標(biāo)更高，表明營(yíng)養(yǎng)狀況更好，透析更充分，心血管和感染并發(fā)癥發(fā)生率更少。

因此，對(duì)高齡腎功能衰竭患者的血液透析應(yīng)注意:①盡早充分透析:多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，早期開(kāi)始透析可以提高患者生存率[3]。在肌酐清除率＜15L/min時(shí)即開(kāi)始透析。早期充分透析可以及早清除毒素，改善全身狀況，減少并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。②透析前、中要防治心血管并發(fā)癥:資料說(shuō)明，老年人血透并發(fā)癥與心血管并發(fā)癥有密切關(guān)系，因此在透析前，必須早期控制高血壓，減少心衰發(fā)生頻率。血液透析過(guò)程中低血壓的發(fā)生與透析間期體重增加過(guò)多而使透析時(shí)超濾量太高導(dǎo)致循環(huán)血量的急驟減少，心肌功能失調(diào)，血管功能失調(diào)，組織缺血、降壓藥物使用不當(dāng)、透析中進(jìn)食等因素有關(guān)。因此在宣教時(shí)應(yīng)交待患者透析間期注意少飲水，要求體重增加小于1kg/日，進(jìn)餐時(shí)適當(dāng)降低血流量或停止超濾，積極改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，糾正貧血，減少發(fā)生低血壓的因素。③應(yīng)積極防治感染，同時(shí)在透析過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，以免發(fā)生醫(yī)源性感染。④積極糾正營(yíng)養(yǎng)不良:營(yíng)養(yǎng)不良的慢性腎衰竭患者相對(duì)地更易出現(xiàn)各種難以糾正的并發(fā)癥與合并癥。因此，在透析前后對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的監(jiān)測(cè)與評(píng)估應(yīng)予以重視，并采取有效積極措施，加以糾正。在早期充分透析的同時(shí)，應(yīng)給患者制訂適合個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)治療方案，提高患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高存活率。

總之，慢性血液透析患者中高齡患者的比例有逐年增加的傾向，說(shuō)明高齡血液透析患者的長(zhǎng)期存活率在逐步提高，實(shí)行個(gè)體化的透析和治療，有助于減少高齡透析患者的并發(fā)癥發(fā)生和提高生存率。

[1]王海燕.腎衰竭[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2003:315.

[2]黎磊石,劉志紅.中國(guó)腎臟病學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:1280.

[3]王質(zhì)剛,血液透析在腎衰竭中的應(yīng)用[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2009,3(6):897-903.