102例老年性肺炎的診治體會(huì)

張開(kāi)蓉

老年性肺炎是老年人常見(jiàn)病，多發(fā)病之一，隨著我國(guó)人口老齡化逐漸加大，老年性肺炎的發(fā)病率也逐漸上升，然而，由于老年性肺炎的臨床癥狀常常很不典型，缺乏肺炎的肺部表現(xiàn)，為提高臨床醫(yī)生的診治水平，本文對(duì)我院2005～2009年老年性肺炎102例進(jìn)行回顧性分析。

1 一般資料。

102例病人均符合老年性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中男性70例，女性32例。年齡60～103歲，平均年齡70.7歲，60～70歲62例，71～80歲26例，81～90歲10例，91～105歲4例。病程平均12.5天。合并一種或多種基礎(chǔ)疾病，慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫62例，冠心病9例，高脂血癥10例，高血壓10例，矽肺10例，腦血管意外(腦出血與腦梗塞)3例，糖尿病15例，肝硬化6例，合并其它疾病5例，合并兩種以上疾病10例，重癥肺炎10例，死亡10例。

2 臨床表現(xiàn)

老年性肺炎的發(fā)病較為隱蔽，部分病人無(wú)呼吸系統(tǒng)癥狀，而以其他系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀，常表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、意識(shí)障礙、活動(dòng)能力降低、萎靡、嗜睡等，嚴(yán)重者精神錯(cuò)亂、大小便失禁或僅表現(xiàn)為原有基礎(chǔ)疾病的惡化，缺乏肺炎的肺部體征。咳嗽、咯痰15例(黃痰8例)，發(fā)熱30例，咯血5例，胸病10例，惡心、嘔吐、腹瀉18例，意識(shí)改變6例，心衰4例，水腫4例，乏力、納差、消瘦10例，無(wú)呼吸道癥狀28例。胸部檢查:肺部體征以聞及干濕音為多，有的病例無(wú)肺部體征。下肺48例(右下肺38例，左下肺9例)，雙下肺10例，胸膜炎6例，膿胸2例；肝功能異常8例，WBC＞10×109/L34例，痰培養(yǎng)陽(yáng)性46例。常見(jiàn)細(xì)菌依次為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、克雷白氏桿菌、大腸桿菌、腸球菌、念珠菌、綠膿桿菌。胸部X線表現(xiàn):胸片顯示為右側(cè)病變58例，左側(cè)病變38例，雙側(cè)病變20例，X線征象以小片狀陰影為主，占44.1%(45/102)，其次為斑點(diǎn)狀陰影占27.4%(28/102)。

3 診斷

入院時(shí)有30例誤診為下列疾病:冠心病心衰7例，急性上呼吸道感染或重感冒4例(其中3例死亡，入院前反復(fù)發(fā)熱、流涕、咳嗽2～3天，門(mén)診以重感冒醫(yī)治，患者不愿做任何檢查且未休息)，治療效果不佳。入院后X片顯示雙側(cè)中、下肺均為斑片影70%～80%，肺均病變，很快發(fā)生呼吸衰竭，半天到2天即死亡)。支氣管擴(kuò)張6例，休克1例，胃炎8例，結(jié)核2例，其它2例，誤診率29.4%。

4 治療與轉(zhuǎn)歸

選用一種抗生素28例，選用兩種抗生素74例，血漿、白蛋白支持治療14例。合并基礎(chǔ)疾病同時(shí)治療，尤其是有糖尿病，必須使用胰島素控制好血糖，否則治療效果不佳。使用胰島素，防低血糖發(fā)生，最好在治療糖尿病有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生指導(dǎo)下使用。102例中治愈70例，好轉(zhuǎn)24例，死亡10例，病死率9.8%。死亡原因?yàn)楹粑ソ?例，心律失常2例，酸堿失衡1例，肺性腦病2例，多器官衰竭1例。治療時(shí)間7～30天，平均14天，復(fù)查胸片80例，半月內(nèi)完全吸收30例，1月內(nèi)完全吸收40例。

5 討論

老年性肺炎發(fā)病率高，并發(fā)多種慢性疾病如糖尿病、惡性腫瘤、慢性肺病、心腦血管疾病、高血壓病，死亡率高，這與老年人全身免疫功能減退、呼吸系統(tǒng)防御功能下降有關(guān)，老年性肺炎的臨床表現(xiàn)多不典型，呈非特異性表現(xiàn)和隱蔽性發(fā)病。常無(wú)高熱，胸病，咳鐵銹色痰等典型癥狀，少數(shù)患者以乏力、納差、嘔吐、心律失常等非呼吸道癥狀就診。老年人呼吸道由于反復(fù)遭受處界環(huán)境不利因素的刺激，易產(chǎn)生病理性改變，對(duì)不良環(huán)境較為敏感，尤其冬春季，在受涼感冒等誘因的作用下抵抗力進(jìn)一步下降，使呼吸道存在細(xì)菌繁殖生長(zhǎng)，很快進(jìn)入肺實(shí)質(zhì)引起肺炎。歸結(jié)起來(lái)，老年性肺炎有以下幾個(gè)特點(diǎn)[2]:1)臨床癥狀不典型，老年性肺炎由于高齡或伴有其他基礎(chǔ)性病變常缺乏特異性癥狀和體征。2)肺部體征不典型，有近半數(shù)病例白細(xì)胞數(shù)不增高，且與體征不成比，X線征像僅以小片狀，斑點(diǎn)狀片影改變。如起病不典型，似上呼吸道感染治療不及時(shí)，很快發(fā)展成大面積肺部感染，很快進(jìn)入呼吸衰竭而死亡。3)常合并有多種慢性疾病，這是老年性肺炎又一大特點(diǎn)。影響老年人呼吸防御能力，從而引起老年性肺炎發(fā)病率相對(duì)增高。4)治療難度大，并發(fā)癥多，預(yù)后差，由于老年人生理功能減退，對(duì)內(nèi)環(huán)境的自身調(diào)節(jié)功能下降，多數(shù)老年人合并有營(yíng)養(yǎng)狀況不良，再加上并發(fā)有其他慢性疾病，容易引起全身各個(gè)系統(tǒng)功能障礙。容易引起并發(fā)癥，導(dǎo)致心肺功能衰竭和水電解質(zhì)紊亂而死亡。根據(jù)以上特點(diǎn)我們認(rèn)為對(duì)于老年人肺炎應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，認(rèn)真檢查，綜合分析，早期診斷，有發(fā)熱、咳嗽、流涕等癥狀應(yīng)及早做X片檢查，無(wú)明顯原因乏力、呼吸增快等癥狀應(yīng)早做X片檢查，呼吸頻率增快可作為老年性肺炎早期診斷的敏感指標(biāo)[3]。早期足量聯(lián)合選用敏感抗生素是治療原則。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，支持療法，增強(qiáng)免疫力，治療伴發(fā)病，防止并發(fā)癥是重點(diǎn)。治療后期，可加用中草藥，效果更佳。老年人因體力差，咳嗽無(wú)力，痰液引流不暢，感染不易控制。預(yù)后差，疾病發(fā)展惡化快，病死率高，因此在積極治療肺炎的同時(shí)，不能忽視原發(fā)病的治療，尤其是有糖尿病，最好使用胰島素，控制血糖在正常水平，略高一點(diǎn)。注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，提高機(jī)體抵抗力尤為重要。應(yīng)引起我們臨床醫(yī)生高度重視。

[1]孫鎮(zhèn)英,劉兵,楊敏.社區(qū)獲得性時(shí)占老年住院患者的臨床分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2005,24(2):100-102.

[2]呂靜美.老年肺炎的臨床特點(diǎn)及治療要點(diǎn)[J].中國(guó)臨床保健雜志,2001,9(6):635-636.

[3]熊一露,葉燕湘.老年性肺炎的呼吸頻率變化[J].北京醫(yī)學(xué),2003,25(3):214.