鄔曉明 于韜 鄧元 羅婭紅 梁凱 那麗莉 邱巖 張雷
肝細(xì)胞癌是我國(guó)最常見(jiàn)的原發(fā)性肝癌類型,其診斷有賴于影像學(xué)方法,CT增強(qiáng)掃描在此領(lǐng)域具有突出價(jià)值。以往,影像醫(yī)學(xué)將肝細(xì)胞癌CT增強(qiáng)強(qiáng)化模式總結(jié)為“早出早歸”,據(jù)此診斷肝細(xì)胞癌的準(zhǔn)確率約60%。對(duì)于CT增強(qiáng)不典型的肝細(xì)胞癌進(jìn)行確切的診斷,一直是影像醫(yī)學(xué)研究的難點(diǎn)。近年來(lái),超聲造影技術(shù)出現(xiàn)并應(yīng)用于臨床,在肝臟良惡性腫瘤的鑒別診斷上亦日益顯示出其特有的優(yōu)勢(shì)[1-3]。因此,筆者擬通過(guò)對(duì)1組肝細(xì)胞癌患者同時(shí)應(yīng)用MSCT增強(qiáng)掃描和超聲造影檢查,探討肝細(xì)胞癌CT增強(qiáng)與超聲造影強(qiáng)化模式的差異,為臨床上肝細(xì)胞癌的確切診斷提供依據(jù)。
選擇2006年5月~2007年12月間遼寧省腫瘤醫(yī)院肝膽外科收治并行手術(shù)治療的肝細(xì)胞癌患者15例,均為單發(fā)病灶。其中,男13例,女2例,年齡27~77歲,中位年齡54歲。所有患者均同時(shí)應(yīng)用MSCT增強(qiáng)掃描和超聲造影檢查,2種檢查間隔在10d以內(nèi)。
MSCT增強(qiáng)掃描采用美國(guó)GE公司Light SPEED16層MSCT機(jī)。應(yīng)用高壓注射器以2.5~3.0mL/s的速度經(jīng)肘靜脈注射非離子型造影劑優(yōu)維顯(300mg/mL)70~100mL;同時(shí),應(yīng)用CT高質(zhì)量掃描模式對(duì)全肝臟進(jìn)行三期增強(qiáng)掃描:分別于注入造影劑后16~25s(動(dòng)脈期)、35~55s(門靜脈期)和90~180s(延遲期)對(duì)全肝進(jìn)行CT掃描。掃描參數(shù)為:層厚1.25mm,螺距1.375:1,電壓120KA,管電流280mA。掃描后,經(jīng)ADW4.2工作站對(duì)肝臟腫瘤圖像進(jìn)行觀察并作出診斷。
超聲造影采用意大利百勝公司Technos彩色多普勒超聲儀及CnTI技術(shù)。造影時(shí),采用CA431型探頭,頻率2.5~5.0MHz。超聲儀器使用的MI值均低于0.08。超聲造影劑使用Bracco公司SonoVue,注入5mL生理鹽水溶解、振蕩后制備成混懸液。以套管針穿刺肘靜脈并留置后, 快速推注造影劑混懸液2.4ml,而后迅速以5mL生理鹽水沖洗套管針。超聲造影觀察采用三期觀察,以注入SonoVue后10~30s為動(dòng)脈期,31~120s為門脈期,≥121s為延遲期。
由1名放射學(xué)主任醫(yī)師和超聲學(xué)主任醫(yī)師分別觀察各肝細(xì)胞癌腫塊在MSCT增強(qiáng)掃描和超聲造影的不同期相上的增強(qiáng)表現(xiàn),最終總結(jié)肝細(xì)胞癌腫塊的強(qiáng)化模式。增強(qiáng)表現(xiàn)以正常肝組織的增強(qiáng)水平作為參照,分為無(wú)增強(qiáng)、低增強(qiáng)、等增強(qiáng)、高增強(qiáng)4個(gè)級(jí)別。
統(tǒng)計(jì)在MSCT增強(qiáng)掃描和超聲造影影像上肝細(xì)胞癌的強(qiáng)化模式差異。
本組病例,MSCT增強(qiáng)掃描影像上表現(xiàn)為“高—低—低”者10例,表現(xiàn)為“高—等—低”者3例,表現(xiàn)為“高—等—等”者1例,表現(xiàn)為“等—等—高”者1例;超聲造影影像上表現(xiàn)為“高—低—低”者14例,表現(xiàn)為“低—低—低”者1例。
MSCT增強(qiáng)掃描和超聲造影影像對(duì)比,本組15例肝細(xì)胞癌腫塊中,10例超聲造影與MSCT增強(qiáng)掃描強(qiáng)化模式相似,均表現(xiàn)為“高—低—低”模式,即動(dòng)脈期均勻/不均勻強(qiáng)化,門靜脈期及延遲期強(qiáng)化明顯減低。其余5例,MSCT增強(qiáng)掃描和超聲造影影像強(qiáng)化模式不完全相同。此5例中,MSCT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期表現(xiàn)多樣,既表現(xiàn)為動(dòng)脈期周邊環(huán)狀強(qiáng)化、整體均勻或不均勻強(qiáng)化,也表現(xiàn)為無(wú)強(qiáng)化;門脈期及延遲期則呈等密度或高密度,即呈現(xiàn)“慢出”模式。而在此5例腫塊的超聲造影影像上,除1例各時(shí)相均無(wú)強(qiáng)化外,其余4例均表現(xiàn)為動(dòng)脈期均勻/不均勻強(qiáng)化,門脈期及延遲期強(qiáng)化減低,即“高—低—低”模式。
經(jīng)主任醫(yī)師閱片和讀取造影影像后,根據(jù)病變的強(qiáng)化模式,MSCT和超聲診斷肝細(xì)胞癌的準(zhǔn)確率分別為86.67%(13/15)和93.33%(14/15)。
眾所周知,乙型肝炎所導(dǎo)致的肝硬化是肝細(xì)胞癌發(fā)病的重要原因[1]。鑒于國(guó)人乙型肝炎患者眾多、所致肝硬化發(fā)病率居高不下的國(guó)情,有針對(duì)性地應(yīng)用MSCT增強(qiáng)掃描和超聲造影檢查等影像學(xué)手段,對(duì)肝細(xì)胞癌進(jìn)行早期、準(zhǔn)確診斷,具有突出的臨床應(yīng)用價(jià)值。
人正常肝臟由門靜脈、肝動(dòng)脈雙重供血。其中,門靜脈供血占肝臟的75%~85%,肝動(dòng)脈供血占肝臟的15%~25%[4]。而在肝硬化結(jié)節(jié)向肝細(xì)胞癌進(jìn)展的過(guò)程中,伴隨著肝硬化結(jié)節(jié)內(nèi)肝細(xì)胞形態(tài)的演變,結(jié)節(jié)內(nèi)血供也發(fā)生著動(dòng)態(tài)的變化,即門靜脈血供逐漸減少,肝動(dòng)脈血供逐漸增多。最終,肝動(dòng)脈供血占肝細(xì)胞癌的85%~90%,而門靜脈供血僅占肝細(xì)胞癌的10%~15%[4]。因此,利用不同類型的造影劑在不同的血流期相上,在正常肝臟和肝細(xì)胞癌病灶的分布不同,可以較確切地對(duì)肝細(xì)胞癌進(jìn)行診斷。
本研究所應(yīng)用的CT造影劑—優(yōu)維顯是非離子型碘造影劑,能夠較好地在CT掃描過(guò)程中顯影。但是,碘造影劑屬于細(xì)胞外間隙對(duì)比劑,在生物學(xué)分布沒(méi)有特異性,不僅能夠分布在毛細(xì)血管內(nèi),還可以通過(guò)滲透作用透過(guò)毛細(xì)血管的基膜,彌散到血管外的結(jié)締組織間隙。因此,MSCT增強(qiáng)掃描時(shí)肝細(xì)胞癌組織的強(qiáng)化既決定于其血流灌注狀態(tài),也決定于血管內(nèi)對(duì)比劑和細(xì)胞外液的對(duì)比劑量[5]。
而本研究所應(yīng)用的超聲造影劑—SonoVue則是血池性造影劑。90%的SonoVue微泡粒徑小于8μm。SonoVue微泡由六氟化硫微泡和磷脂包膜組成,不僅外殼具有柔順性和穩(wěn)定性,而且在較低聲壓下易出現(xiàn)諧振,并在血液中維持較長(zhǎng)時(shí)間,故造影時(shí)有足夠的時(shí)間觀察肝細(xì)胞癌增強(qiáng)的動(dòng)態(tài)變化。更為重要的是,作為血池性造影劑,SonoVue僅能分布于毛細(xì)血管內(nèi),不能進(jìn)入血管外的結(jié)締組織間隙。因此,超聲造影時(shí)肝細(xì)胞癌組織的強(qiáng)化僅決定于其血流灌注狀態(tài)[6]。
本研究表明,肝細(xì)胞癌的MSCT增強(qiáng)與超聲造影強(qiáng)化模式間具有較大的相似之處,但也的確存在著一定的差異[7]。其中,66.66%(10/15)的肝細(xì)胞癌在MSCT增強(qiáng)掃描時(shí)因表現(xiàn)為典型的“早出早歸”模式而得到正確診斷;另有20.00%(3/15)的肝細(xì)胞癌盡管強(qiáng)化模式稍具差異,仍能在結(jié)合形態(tài)學(xué)改變后得到正確診斷;而有13.33%(2/15)的肝細(xì)胞癌因強(qiáng)化模式表現(xiàn)為不典型而誤診。而在超聲造影檢查中,93.33%(14/15)的肝細(xì)胞癌均表現(xiàn)為典型的“早出早歸”模式,僅有6.66%(1/15)的肝細(xì)胞癌因強(qiáng)化模式表現(xiàn)為不典型而誤診。
Quaia等[8]提出,MSCT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可反映肝細(xì)胞癌的分化程度、組織結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)。本組病例,10例肝細(xì)胞癌MSCT表現(xiàn)為典型的“早出早歸”改變,而另5例肝細(xì)胞癌MSCT增強(qiáng)掃描則表現(xiàn)為“慢出”模式?;仡櫺苑治觯R下可見(jiàn)后5例肝細(xì)胞癌組織內(nèi)殘存門靜脈血管明顯多于前者。因此我們認(rèn)為,存在門靜脈參與供血可能是造成肝細(xì)胞癌“同病異影”的重要原因。
但是,MSCT表現(xiàn)為“慢出”模式的5例肝細(xì)胞癌,在超聲造影中4例表現(xiàn)為典型的“高—低—低”模式。我們認(rèn)為,細(xì)胞外間隙對(duì)比劑(碘對(duì)比劑)和血池性造影劑(SonoVue)的生物學(xué)分布特征決定了這種影像學(xué)差異。在MSCT增強(qiáng)掃描中,滲入組織間隙的造影劑亦造成“癌腫區(qū)輕度強(qiáng)化”的假象,其消散依賴于緩慢的組織液擴(kuò)散作用,因此,顯示為“慢出”模式。而在超聲造影時(shí),造影劑不進(jìn)入細(xì)胞外組織間隙,造影劑的消散完全取決于真實(shí)的血流灌注狀態(tài)。因此我們認(rèn)為,利用肝細(xì)胞癌的超聲造影延遲期強(qiáng)化特征較為穩(wěn)定的特點(diǎn),對(duì)于MSCT強(qiáng)化不典型的肝細(xì)胞癌進(jìn)行診斷具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。
本組病例,1例肝細(xì)胞癌因MSCT增強(qiáng)模式表現(xiàn)為“等—等—高”、超聲造影各時(shí)相均無(wú)強(qiáng)化而誤診?;仡櫺苑治?,該病灶鏡下血供不豐富,血管表現(xiàn)為彌漫分布的枯枝狀改變。盡管MSCT增強(qiáng)掃描和超聲造影在乏血供肝細(xì)胞癌的診斷上都受到極大的限制,但是,MSCT增強(qiáng)掃描具有延遲時(shí)間上的優(yōu)勢(shì),可能較超聲造影具有更大的實(shí)用價(jià)值。
總之,肝細(xì)胞癌的MSCT增強(qiáng)與超聲造影強(qiáng)化模式較為相似,但也的確存在著一定的差異,這可能是由不同類型造影劑的生物學(xué)分布特征以及腫瘤內(nèi)門靜脈參與供血所造成的。由于本研究樣本量較小,所獲結(jié)論尚待進(jìn)一步的研究驗(yàn)證。
[1]Konopke R,Bunk A,Kersting S.The role of contrast-enhanced ultrasound for focal liver lesion detection:an overview[J].Ultrasound Med Biol,2007,33(10):1515-1526.
[2]Dai Y,Chen M H,Yin S S,et al.Focal liver lesions: can SonoVueenhanced ultrasound be used to differentiate malignant from benign lesions[J].Invest Radiol,2007,42(8):596-603.
[3]Wang Z,Tang J,An L,et al.Contrast-enhanced ultrasonography for assessment of tumor vascularity in hepatocellular carcinoma[J].J Ultrasound Med,2007,26(6):757-762.
[4]Kim S R,Ikawa H,Ando K,et al.Multistep hepatocarcinogenesis from a dysplastic nodule to well-differentiated hepatocellular carcinoma in a patient with alcohol-related liver cirrhosis[J].World J Gastroenterol,2007,13(8):1271-1274.
[5]Brancatelli G,Federle M P,Vullierme M P,et al.CT and MR imaging evaluation of hepatic adenoma[J].J Comput Assist Tomogr,2006,30(5):745-750.
[6]Wang Z,Tang J,An L,et al.Contrast-enhanced ultrasonography for assessment of tumor vascularity in hepatocellular carcinoma[J].J Ultrasound Med,2007,26(6):757-62.
[7]Suzuki Y,Fujimoto Y,Hosoki Y,et al.Clinical utility of sequential imaging of hepatocellular carcinoma by contrast-enhanced power Doppler ultrasonography[J].Eur J Radiol,2003,48(3):214-219.
[8]Quaia E,Degobbis F,Tona G,et al.Differential patterns of contrast enhancement in different focal liver lesions after injection of the microbubble US contrast agent SonoVue[J].Radiol Med,2004,107(2):155-165.