論藥源性疾病及其預(yù)防

錢永靜

藥源性疾病又稱藥物性疾病，指藥物在預(yù)防、診斷、治療疾病過程中，因藥物本身的作用、藥物相互作用以及藥物的使用引致機(jī)體組織或器官發(fā)生功能性或器質(zhì)性損害而出現(xiàn)各種臨床癥狀的異常狀態(tài)。據(jù)大量臨床觀察和研究資料證實(shí)，藥物可引起100多種藥源性疾病，有的可給患者造成不可逆性損害，甚至死亡。

1 藥源性疾病的種類

根據(jù)藥源性疾病的病理變化特點(diǎn)，按其臨床表現(xiàn)，大致可分為10種基本類型:(1)中毒型:細(xì)胞毒作用，酶抑作用，紡錘體毒性及抑制機(jī)體細(xì)胞分裂作用。(2)炎癥型:各種類型藥物性皮炎。(3)胚胎型:妊娠3個(gè)月內(nèi)孕婦用藥后，引起胎兒畸形發(fā)育。(4)增生型:苯妥英鈉等?？梢鹧例l增生，尤以兒童患者為多見。(5)發(fā)育不全型:如四環(huán)素引起牙齒釉質(zhì)發(fā)育不全等。(6)萎縮型:如注射皮質(zhì)激素后，可使局部皮膚萎縮、變薄，表皮乳突消失。(7)變性浸潤型。如D－青霉胺治療可引起天皰瘡樣皮炎，組織學(xué)顯示表皮細(xì)胞有浸潤性變性。(8)血管血栓型:藥物性變態(tài)反應(yīng)時(shí)可發(fā)生血管神經(jīng)性水腫及充血，而多次反復(fù)使用血管造影劑可引起某些血管栓塞。(9)功能型:膽堿類藥物和神經(jīng)阻斷藥應(yīng)用不當(dāng)，可發(fā)生無力性腸梗阻。(10)贅生與癌變型:如大量使用萘氮芥治療時(shí)可引起膀胱癌，久用砷劑者可演變成鱗癌。

隨著新藥的不斷出現(xiàn)，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生還會(huì)不斷增多，新的藥源性疾病也會(huì)隨之出現(xiàn)。

2 藥源性疾病的誘發(fā)因素

藥源性疾病是由藥物的藥理作用增強(qiáng)所引起，以藥物動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)，在單位時(shí)間內(nèi)藥物濃度異常升高，均可引起有關(guān)器官的不良反應(yīng)[1]。藥源性疾病的誘發(fā)因素比較復(fù)雜，但概括起來主要是兩大因素。

2.1 患者因素

2.1.1 年齡

年齡是誘發(fā)藥源性疾病的重要因素之一。小兒特別是新生兒和嬰幼兒各器官系統(tǒng)功能不健全，肝臟對藥物的解毒作用及腎臟對藥物的排泄能力低下，肝酶系統(tǒng)及血腦屏障發(fā)育尚未完善，因而易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。醫(yī)學(xué)科學(xué)證明，老年人的ADR發(fā)生率較青年人高，且隨年齡增加而增加:51～60歲ADR發(fā)生率為14.4%，6l～70歲為15.7%，71～80歲為18.3%，81歲以上為24%。

2.1.2 性別

一般而言，ADR的發(fā)生率女性高于男性。例如，保泰松引起的粒細(xì)胞減少及氯霉素引起的再生障礙性貧血，女性的發(fā)生率分別比男性高3倍和2倍?；悸韵幕颊叻冒⑺酒チ趾蟀l(fā)生過敏反應(yīng)的人群中，男性占39%，女性占61%。由于男女生理功能的不同，婦女在月經(jīng)期和妊娠期對瀉藥及其他刺激性強(qiáng)烈的藥物敏感，有引起月經(jīng)過多、流產(chǎn)及早產(chǎn)的危害。

2.1.3 遺傳

遺傳是個(gè)體差異的重要決定因素，遺傳基因差別造成人類對藥物反應(yīng)的差異。例如，日本人和愛斯基摩人中有不少人是快乙酰化者，使用異煙肼易產(chǎn)生肝損害；英國人和猶太人中慢乙?；哌_(dá)60%～70%，這些人使用異煙肼易產(chǎn)生周圍神經(jīng)炎；非洲黑人缺乏G-6-PD-A，在服用伯氨喹、磺胺等藥物出現(xiàn)溶血性貧血時(shí)，紅細(xì)胞的損害不太嚴(yán)重，而高加索人主要缺乏G-6-PD-B，使用上述藥物時(shí)，紅細(xì)胞的損害就比較嚴(yán)重。

2.1.4 感應(yīng)性

有些患者對藥物特別敏感，同等劑量的藥物可引起比一般患者更強(qiáng)烈的反應(yīng)，稱之為高敏性。例如，一般患者服用奎寧＞0.6g會(huì)出現(xiàn)頭痛、耳鳴、惡心、視力和聽力減退等反應(yīng)，但敏感者服用奎寧＜0.3g即出現(xiàn)上述癥狀。此外，有少數(shù)過敏體質(zhì)者或致敏患者對某些藥物產(chǎn)生一種特殊類型的過敏反應(yīng)。

2.1.5 疾病

疾病既能改變藥物的藥效學(xué)又能改變藥代動(dòng)力學(xué)，從而誘發(fā)ADR。慢性肝、腎疾病的患者由于藥物在體內(nèi)的代謝及清除速率降低，使藥物的血漿半衰期延長，血藥濃度增高，容易引起不良反應(yīng)。例如，多粘菌素的神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)在腎功能正常者中的發(fā)生率為7%，而在腎功能不良者中可達(dá)80%。又如，地西泮(安定)在一般人中半衰期約為46.6h，在肝硬化者可達(dá)105.6h，肝硬化患者使用該藥后，很容易誘發(fā)肝性腦病。

2.1.6 不良生活方式

飲酒、吸煙等不良習(xí)慣，可能對藥源性疾病有影響。例如，飲酒可加速某些藥物的代謝轉(zhuǎn)化，使其療效降低。飲酒可致肝功能損害，影響藥物的代謝，使許多藥物的不良反應(yīng)增加[2]。

2.2 藥物因素

2.2.1 藥物的不良反應(yīng)

藥物本身的不良反應(yīng)可引起患者產(chǎn)生不期望的或有害的反應(yīng)，造成損害。例如:細(xì)胞毒性抗腫瘤藥，能干擾腫瘤細(xì)胞，也能影響正常組織；降糖藥引起的低血糖；抗高血壓藥引起的低血壓[3]；晚上或睡前服用較大劑量的苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥物、鋰鹽、抗精神病藥物等可引起藥源性睡行癥[4]。

2.2.2 藥物的相互作用

患者在接受治療時(shí)，通常不是用一種藥物，而是用多種藥物。多種藥物合用常會(huì)發(fā)生藥物與藥物的相互作用，包括有益相互作用和不良相互作用。藥物不良相互作用會(huì)造成藥物治療作用減弱，導(dǎo)致治療失敗，也會(huì)使毒副作用增加或治療作用過度增強(qiáng)而危害機(jī)體。隨著聯(lián)合用藥的品種增加，不良反應(yīng)的發(fā)生率也在增加。如鏈霉素具有箭毒樣的神經(jīng)肌肉接頭阻斷作用，單用時(shí)這一作用并不明顯，當(dāng)與肌肉松馳藥合用時(shí)，則可加強(qiáng)和延長肌肉松弛藥的松弛肌肉作用，甚至引起呼吸肌麻痹；雷米封與利福平合用時(shí)，肝炎的發(fā)生率比單用時(shí)高10倍。

2.2.3 藥物制劑的安全性

藥物制劑的安全性不僅和其主要成分有關(guān)，也與主要成分的分解產(chǎn)物和副產(chǎn)物，以及制劑中的溶劑、穩(wěn)定劑、色素、賦形劑等有一定關(guān)聯(lián)。藥物制劑是否具有安全性，與引起藥源性疾病也有一定關(guān)聯(lián)。

2.2.4 藥物的不當(dāng)使用

藥源性疾病尚與藥物使用不當(dāng)有關(guān)。用藥劑量過大，療程過長，滴注速度過快，用藥途徑錯(cuò)誤，配伍不當(dāng)，重復(fù)用藥，忽視用藥注意事項(xiàng)和禁忌證等均可誘發(fā)藥物性損害。例如，慶大霉素的神經(jīng)肌肉阻滯作用與其濃度-效應(yīng)曲線有關(guān)，故中國藥典規(guī)定該藥用于肌注或靜滴，不得靜脈推注，如果直接靜脈推注則可致呼吸抑制。

3 藥源性疾病的預(yù)防

3.1 重視藥源性疾病的危害性

近百年來，已發(fā)生多起嚴(yán)重的藥物危害事件，造成眾多患者致殘、致死。但藥源性疾病的危害性至今尚未被大多數(shù)醫(yī)務(wù)工作者充分認(rèn)識。因此，有必要大力普及藥源性疾病的知識，使廣大醫(yī)務(wù)工作者重視和掌握藥源性疾病及其診斷和防治，以減少和預(yù)防藥源性疾病的發(fā)生，保障患者的用藥安全。

3.2 提高臨床安全用藥水平

(1)用藥要有明確的指征，對癥用藥，切忌隨便用藥；

(2)選用藥物時(shí)要權(quán)衡利弊，盡量做到個(gè)體化給藥，并要注意用法與用量；

(3)用藥品種應(yīng)合理，應(yīng)避免不必要的聯(lián)合用藥，還應(yīng)了解患者自用藥品的情況，以免發(fā)生藥物不良的相互作用；

(4)了解患者的過敏史或藥物不良反應(yīng)史，這對有過敏傾向和特異體質(zhì)的患者十分重要；

(5)老年人病多，用藥品種也較多，醫(yī)師應(yīng)提醒患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，至于小兒，尤其是新生兒，對藥物的反應(yīng)不同于成人，其劑量應(yīng)按體重或體表面積計(jì)算，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀察；

(6)孕婦用藥應(yīng)特別慎重，尤其是妊娠初期的3個(gè)月內(nèi)應(yīng)盡量避免使用藥物，若用藥不當(dāng)有可能使胎兒致畸形。

(7)肝病和腎病患者，除選用對肝腎功能無不良影響的藥物外，還應(yīng)適當(dāng)減少劑量。

(8)應(yīng)用對器官功能有損害的藥物時(shí)，須按規(guī)定檢查器官功能，如應(yīng)用利福平、異煙肼時(shí)檢查肝功能，應(yīng)用氨基糖苷類抗生素時(shí)檢查聽力、腎功能，應(yīng)用氯霉素時(shí)檢查血象。

(9)用藥過程中，應(yīng)注意觀察藥物不良反應(yīng)的早期癥狀或遲發(fā)反應(yīng)，以便及時(shí)停藥和處理。

(10)加強(qiáng)臨床藥師對臨床的藥學(xué)服務(wù)，臨床藥師要深入臨床工作，及時(shí)為臨床醫(yī)師、護(hù)理部門及患者提供正確的藥學(xué)信息，協(xié)助制定合理的給藥方案，實(shí)施全面的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[5]。

3.3 加強(qiáng)藥物安全信息的收集和交流

臨床藥學(xué)和臨床藥理學(xué)都是新發(fā)展的學(xué)科，是在眾多藥害事件和藥源性疾病的教訓(xùn)下，為安全、合理、高效用藥而產(chǎn)生的，對臨床用藥產(chǎn)生了一系列有益的作用，如血藥濃度監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測等，這對醫(yī)療質(zhì)量的提高、新藥的開發(fā)、藥品管理政策法規(guī)的制定和減少藥源性疾病的發(fā)生都是非常必要的[6]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)藥物安全信息工作，收集藥物安全信息，提高信息的質(zhì)量和數(shù)量，加速信息的交流，將有效地指導(dǎo)臨床安全、合理用藥，預(yù)防藥源性疾病的發(fā)生，造福于民。

[1]劉巖.藥源性疾病的防治與合理用藥[J].中國醫(yī)藥指南,2008,22:163.

[2]中國執(zhí)業(yè)藥師協(xié)會(huì).全國執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育教材[M].中國中醫(yī)藥出版社,2007:91.

[3]中國執(zhí)業(yè)藥師協(xié)會(huì).全國執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育教材[M].中國中醫(yī)藥出版社,2007:92.

[4]武力勇.藥源性睡行癥的常見致病藥物及防治[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2008,4:277.

[5]毛素芳.我院藥物應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J].中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析,2008,6:465.

[6]劉會(huì)平.藥源性疾病的預(yù)防[J].中國執(zhí)業(yè)藥師,2005,19:28.