血液灌流搶救大劑量鹽酸泰爾登中毒1例

趙麗 肖俊營

血液灌流(HP)是血液凈化方法之一，通過體外循環(huán)，讓血液通過一個凈化灌，清除內源性或外源性毒素，使血液凈化。臨床常用來搶救急性藥物中毒。鹽酸泰爾登化學名稱氯普噻噸，是臨床常用的抗精神病藥物，適用于治療帶強迫狀態(tài)或抑郁情緒的精神分裂癥、焦慮性神經癥以及更年期抑郁癥等。我科在臨床工作中采用血液灌流搶救大劑量泰爾登中毒1例，收到滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 病例摘要 患者女性，32歲，因服鹽酸泰爾登400片于2008年4月2日入院。既往抑郁癥病史5年，平素口服此藥物維持。該患者于夜晚服藥，凌晨家人發(fā)現(xiàn)時意識不清，喚之不醒，且枕邊發(fā)現(xiàn)鹽酸泰爾登藥瓶4瓶，家人遂送至我科。估計服藥時間已達12小時以上。入院后抽搐1次，四肢僵硬，咬牙，吐沫，雙眼上翻，呈現(xiàn)癲癇大發(fā)作狀態(tài)。查體：體溫36.2℃，血壓測不出、脈搏121次/分、血氧飽和度40%。深昏迷狀態(tài)，雙側瞳孔縮小，對光反射遲鈍，顏面口唇發(fā)紺，呼吸表淺，雙肺呼吸音粗糙，四肢無自主活動，雙側巴氏征(-)。心電圖報告：竇性心動過速。診斷：氯普噻噸中毒。立即氣管插管，機械輔助通氣，同時建立靜脈通道，應用地西泮10～20mg/次，緩慢靜脈注射，成人不大于5mg/min。必要時20～30min以后可以重復應用，或以2mg/min速度靜脈點滴，或應用苯巴比妥鈉：成人0.1～0.2g肌注，同時給予營養(yǎng)神經，抑酸，保護胃粘膜，保肝，補液等常規(guī)治療?？刂撇∏楹?抽搐停止)，常規(guī)檢測血常規(guī)、凝血四項、肝功等。進行血液灌流治療。

1.2 方法

(1)血液通道：股靜脈穿刺留置管；

(2)設備：采用廣州產JPUS-1單泵血液灌流機、血液循環(huán)管路及灌流灌，灌流器采用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產的HA330型樹脂灌流器；

(3)血液灌流循環(huán)裝置：①管路連接；②用1升生理鹽水(含肝素1250u)慢速(50～150ml/min)沖洗，沖洗過程中，使灌流罐靜脈端朝上，盡量排出循環(huán)中的氣體，最后快速(200ml/min)沖洗；

(4)肝素化：首劑肝素60mg，后每小時維持量8mg,最后30min停肝素泵，每次肝素總量72mg，并監(jiān)測部分凝血活酶時間(APTT),使之達到正常值的1.5～2.0倍；

(5)血流速及灌流時間：打開血泵，流量120ml/min,慢慢調整至180ml/min;持續(xù)1.5～2.0小時。終止術后常規(guī)用魚精蛋白對抗。

2 結果

入院后共進行2次血液灌流，中間間隔10小時。HP前肝功檢驗結果為AST2013u/L，ALT3205u/L，GGT1965u/L,總膽紅素為121μmoL/L，尿膽原(+)，直接膽紅素為55.3μmoL/L提示藥物性肝炎。第1次灌流后患者意識恢復，呈嗜睡狀態(tài)，自主呼吸恢復平穩(wěn)，拔管撤機成功。血壓升至100/50mmHg,心率96次/分，體溫37.9℃，瞼結膜輕度黃染。第二次灌流后第二天復檢肝功：AST203u/L。ALT332u/L，GGT34μmoL/，繼續(xù)治療7天后出院，復查肝功正常。

3 討論

氯普噻噸為硫雜蒽類抗精神病藥物，藥理作用通過阻斷腦內突觸后多巴胺受體而發(fā)揮抗精神病作用，也可抑制延腦的化學感受區(qū)發(fā)揮止吐作用；還可抑制腦干網狀結構上行激動系統(tǒng)，發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用；并有抗抑郁及抗焦慮作用；與氯丙嗪藥理作用相似，抗精神病作用不及氯丙嗪。但鎮(zhèn)靜作用較氯丙嗪強，抗腎上腺素作用及抗膽堿作用較弱[1]。藥物動力學表明，本藥口服易吸收，血藥濃度達峰值時間為1～3小時，具有脂溶性，可透過血腦屏障，主要在肝臟代謝，腎臟排泄，半衰期為30小時，肌肉注射后作用時間可達12小時以上[1]。主要副作用為直立性低血壓、嗜睡、心動過速、肝損害、中性粒細胞減少及皮疹等。國外曾報道對中樞神經系統(tǒng)損害可導致肌張力障礙、靜坐不能、類帕金森綜合征等反應，大劑量可引起頭痛、失眠、嗜睡、意識模糊、癲癇發(fā)作等[2]。

從患者入院時檢查可以看出藥物不良反應在癥狀和體征上均得到體現(xiàn)?；颊咛幱谛菘松罨杳誀顟B(tài)，只有迅速有效的清除毒物，才是挽救患者生命的最佳途徑，單純依靠藥物和患者自身的代謝或排泄，短時間內難以清除毒物，尤其心、腦、肝、腎等主要組織臟器長時間處于低灌注狀態(tài)，對組織和各個臟器的損傷不言而喻，極易進展為多臟器功能不全。通過實施血液灌流的方法，及時有效地挽救了患者的生命。

從灌流前后生化檢驗結果可以看出，血液灌流對急性肝功能衰竭治療作用是顯而易見的。有關資料表明，HP對于肝衰竭患者血中芳香氨基酸類，硫醇有機酸酚類和中分子代謝藥物也有顯著的吸附作用。近幾年，HP在治療急性肝功能衰竭方面的作用引起人們的注意，國內杭州市第六人民醫(yī)院使用活性炭灌流器治療肝昏迷患者，癥狀得到改善[3]。

HA330型樹脂灌流器表面積大，容量大，吸附速度快，是吸附毒物的理想材料。HA330型灌流器中的吸附劑由苯乙烯、二乙烯苯形成的高分子聚合物，中性大孔樹脂。對于分子量在500～5000道爾頓的中分子物質、脂溶性和代謝過程中血漿蛋白結合率高的物質有較強的吸附能力。在清除毒物的作用方面強于其他血液凈化技術，特別適用于血液灌流。

硫雜蒽類抗精神病藥物進入體內后，以肝、腎、腦、脂肪等組織濃度較高。由于血液灌流能直接清除血液中毒物，使血液中藥物濃度很快下降，肝、腎、腦、脂肪等藥物濃度較高的組織再釋放入血中，血液中藥物濃度再度升高。因此，采用間隔一段時間再次進行血液灌流，使血液中藥物濃度不斷下降，直至使血藥濃度達到安全范圍內。值得注意的是，灌流進行2小時左右時，樹脂灌流器吸附的毒物與藥物已基本飽和，繼續(xù)灌流容易使已吸附的毒物再次釋放入血。

活性炭灌流器生物相容較差，破壞血小板，灌流前后需要監(jiān)測血小板，國內現(xiàn)已幾乎不用。

采用血液灌流救治大劑量鹽酸泰爾登中毒可以證實，血液灌流對清除血液中具有脂溶性硫雜蒽類抗精神病藥物以及由此導致的急性肝功能衰竭的治療作用是安全可靠的，是救治急性藥物中毒的有效方法，值得臨床推廣應用。

[1]張象麟.藥物臨床信息參考[M].2004版.四川科學技術出版社,2004:935-936.

[2]陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學[M].15版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004;242-243.