晁亮 孫家慶 王軍起 謝叔良
老年腎結(jié)石患者因多伴有其他系統(tǒng)疾病,且結(jié)石巨大,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大,一直被認(rèn)為是臨床治療中的難題,我院自2007年7月~2009年5月,采用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合瑞士第三代超聲碎石清石系統(tǒng)治療21例老年復(fù)雜性腎結(jié)石,療效滿意,報(bào)告如下。
1.1 一般資料 本組21例,男15例,女6例。年齡61~77歲,平均67歲。左腎9例,右腎7例,雙腎5例。術(shù)前均行尿常規(guī)、B超、KUB、CT及靜脈腎盂造影(IVU)檢查。多發(fā)性結(jié)石11例側(cè),鑄型結(jié)石13例側(cè),其中完全鹿角形結(jié)石8例側(cè)。21例中16例有不同程度的腎積水,結(jié)石大?。?.5cm×2.0cm~5.5cm×6.4cm。曾行ESWL治療11例,有腎開放手術(shù)史7例,有微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(mPCNL)史2例,孤立腎或?qū)?cè)腎功能嚴(yán)重受損6例,腎功能不全5例,合并高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、糖尿病等慢性疾病15例。
1.2 方法
1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 充分了解心肺肝腎及其他重要臟器功能。必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助治療高血壓及糖尿病,控制肺部感染,改善心肺功能,常規(guī)尿細(xì)菌培養(yǎng),使用敏感抗生素有效控制尿路感染。因腎功能不全,術(shù)前行逆行DJ管引流1例側(cè),腎造瘺引流2例側(cè)。因發(fā)熱、腎積膿行腎造瘺引流1例側(cè)。
1.2.2 手術(shù)方法 腰麻加硬膜外麻醉?;颊呦热〗厥?,行患側(cè)輸尿管逆行插管接生理鹽水滴注造成人工腎盂積水,無(wú)積水者可在生理鹽水中加入亞甲藍(lán)。留置F16氣囊尿管,導(dǎo)管與尿管固定。然后改俯臥位或斜側(cè)俯臥位,患側(cè)腎區(qū)墊高,在第11肋間或第12肋下,腋后線和肩胛下角線區(qū)域內(nèi),采用B超定位,根據(jù)結(jié)石位置及形態(tài)選擇目標(biāo)盞,多向腎后組中盞穿刺,使用17.5G穿刺針穿刺目標(biāo)盞成功后,置入安全導(dǎo)絲,用筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲由8F先擴(kuò)張至16F,再用金屬擴(kuò)張器擴(kuò)至21F,將腎鏡短鞘(24F)置入腎集合系統(tǒng),置入Wolf腎鏡(20F),以36℃左右生理鹽水低壓沖洗尋找到結(jié)石,先以瑞士第三代EMS超聲碎石探針抵住結(jié)石,直接進(jìn)行碎石,利用超聲碎石機(jī)強(qiáng)大的霧化吸附功能,將結(jié)石吸出體外。若結(jié)石較堅(jiān)硬,則可先用氣壓彈道碎石探針將大塊結(jié)石擊碎成若干小塊結(jié)石,再用超聲碎石探針將小塊結(jié)石吸出。反復(fù)碎石并吸凈結(jié)石后,觀察各腎盞及腎盂輸尿管連接部,無(wú)殘留結(jié)石,從尿道外口拔除輸尿管內(nèi)導(dǎo)管,腎鏡下順行置入斑馬導(dǎo)絲及F6.2棱形雙J管,鏡下觀察雙J管留在腎盂內(nèi)的位置和長(zhǎng)度,可確認(rèn)雙J管遠(yuǎn)端確實(shí)達(dá)到膀胱內(nèi),再經(jīng)鏡鞘置入F20腎造瘺管。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿性尿液或集合系統(tǒng)內(nèi)較多膿苔,常規(guī)給予地塞米松及速尿靜推。術(shù)后腎造瘺管夾閉2h,根據(jù)引流尿液顏色留置腎造瘺管3~7d,術(shù)后3~7d天復(fù)查泌尿系平片,了解是否有結(jié)石殘留和雙J管位置,根據(jù)殘留結(jié)石情況決定二期手術(shù)或體外碎石,如無(wú)結(jié)石殘留,夾閉造瘺管24h,無(wú)腰痛及發(fā)熱不適,拔除造瘺管。常規(guī)留置雙J管3~6w。雙側(cè)腎結(jié)石,如一側(cè)結(jié)石小于2cm且無(wú)積水,則先行ESWL治療再行對(duì)側(cè)經(jīng)皮腎鏡取石(PCNL)。
21例患者中共26例側(cè)腎結(jié)石,其中2例雙側(cè)腎結(jié)石行逆行置入DJ管引流1例側(cè),行ESWL1例側(cè),其余24例側(cè)行PCNL。一期取石15例側(cè),(單通道12例側(cè),雙通道3例側(cè)),取凈13例側(cè)。二期取石9例側(cè),其中包括一期腎造瘺3例側(cè),手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)(>2h)2側(cè),結(jié)石殘留較多2例側(cè),術(shù)中出血視野不清2例側(cè),其中6例側(cè)配合軟膀胱鏡下鈥激光碎石,取凈7例側(cè)。手術(shù)時(shí)間45~190min,平均97.5min。術(shù)后輸血1例,發(fā)熱(>38.5)4例,抗感染治愈,無(wú)內(nèi)臟損傷、氣胸、重度感染等并發(fā)癥,積水均有不同程度的改善。5例腎功能不全者4例恢復(fù)正常,1例因雙腎皮質(zhì)菲薄功能差改善不明顯。一二期共取凈83.3%(20/24),4例側(cè)殘石中3例側(cè)約1~1.5cm大小,予以ESWL1-2次,二月后2例側(cè)排凈,1例側(cè)無(wú)變化。
復(fù)雜性腎結(jié)石是指腎鹿角形結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石、孤立腎結(jié)石、異位腎結(jié)石、馬蹄腎結(jié)石、海綿腎結(jié)石或直徑>2.5cm腎的結(jié)石[1]。而老年患者體質(zhì)虛弱,且多合并其他系統(tǒng)疾病手術(shù)耐受力差,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。因此老年復(fù)雜性腎結(jié)石的治療一直是困擾泌尿外科醫(yī)生的難題。隨著新設(shè)備新技術(shù)的應(yīng)用和圍手術(shù)期治療水平的提高,老年復(fù)雜性腎結(jié)石的治療同樣也可以收到良好的效果。我們經(jīng)過(guò)實(shí)踐總結(jié)了如下經(jīng)驗(yàn):(1)積極的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的基礎(chǔ),全面了解心肺、肝腎腦等重要臟器功能狀況,必要時(shí)在內(nèi)科協(xié)助下控制血壓、血糖,改善心肺肝腎功能,以提高手術(shù)耐受性降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù),如有變化及時(shí)調(diào)整,必要時(shí)可終止手術(shù)以確保安全。(2)經(jīng)皮腎鏡術(shù)中有兩次體位變動(dòng),尤其是俯臥位對(duì)呼吸和循環(huán)影響較大,對(duì)于老年病人這種影響更為敏感。對(duì)于心肺功能尚可、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)者可以使用硬膜外麻醉。有學(xué)者認(rèn)為[2]心肺功能較差時(shí)間較長(zhǎng)者全麻插管則更為安全。我們通過(guò)實(shí)踐體會(huì),患側(cè)腎區(qū)墊高旋轉(zhuǎn)手術(shù)床使患者形成斜側(cè)俯臥位,可以減輕對(duì)患者胸部的壓迫和對(duì)呼吸循環(huán)的影響,提高手術(shù)耐受性。本組8例心肺功能不全患者采用此體位,術(shù)中呼吸循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。(3)瑞士EMS第三代氣壓彈道超聲碎石機(jī)大大地提高了腎結(jié)石的治療水平,利用強(qiáng)大的超聲霧化吸附功能將結(jié)石直接吸出體外,克服了傳統(tǒng)單純彈道碎石技術(shù)易出血,結(jié)石殘留率高等缺點(diǎn)。對(duì)于較大及堅(jiān)硬的結(jié)石可以先使用氣壓彈道將結(jié)石擊碎成直徑1cm的顆粒,然后再使用超聲將其粉碎吸出。兩者的結(jié)合大大地減少了手術(shù)時(shí)間,碎石清石合二為一,提高了結(jié)石的清除效率。(4)腎鹿角形結(jié)石通常是感染性結(jié)石,因此抗感染治療十分重要。術(shù)前要根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素。研究表明,由于鹿角形結(jié)石含有大量革蘭陰性菌,即使術(shù)前應(yīng)用大量抗生素,手術(shù)過(guò)程中仍可能發(fā)生膿毒血癥[3]。EMS三代的超聲負(fù)壓吸引既可以清石還可以清除膿性尿液和膿苔物質(zhì),并且降低腎盂壓力防止尿外滲和菌血癥、膿毒血癥的發(fā)生。我們?cè)谛g(shù)中使用溫生理鹽水低壓灌注,速尿和地塞米松靜推進(jìn)一步有效地防治了膿毒血癥的發(fā)生和保護(hù)腎臟功能。本組術(shù)后4例發(fā)熱患者均是巨大鹿角形結(jié)石含較多膿苔且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)者。(5)穿刺擴(kuò)張應(yīng)遵循“寧淺勿深”原則[4]。穿刺目標(biāo)盞最好選擇中盞后組,其優(yōu)點(diǎn)是:12肋下穿刺即可到達(dá)中盞避免損傷胸膜;穿刺距離短實(shí)質(zhì)損傷??;穿刺角度適中通過(guò)擺動(dòng)鏡身調(diào)節(jié)鏡頭方向同時(shí)處理上盞或下盞結(jié)石;避免了經(jīng)上盞或下盞穿刺時(shí)突出的胸廓或髂骨對(duì)鏡身的制約[5]。(6)穿刺無(wú)積水腎臟時(shí)可以經(jīng)導(dǎo)管滴入含有亞甲藍(lán)的生理鹽水,可以較容易判斷血性引流液是血液還是血尿,以明確是否在集合系統(tǒng)內(nèi)[6]。(7)對(duì)于腎鑄型結(jié)石和多發(fā)性腎盞結(jié)石不要強(qiáng)行調(diào)整角度勉強(qiáng)碎石,以免對(duì)腎臟造成損傷至大出血,而是應(yīng)選擇第二個(gè)通道或是分期手術(shù)以提高手術(shù)安全性。特別是有開放手術(shù)史者,腎臟位置相對(duì)固定,集合系統(tǒng)結(jié)構(gòu)改變,腎盞疤痕形成,使鏡鞘擺動(dòng)幅度受到限制,如鏡鞘擺動(dòng)幅度過(guò)大,容易造成腎盞撕裂大出血。術(shù)中出血造成視野不清時(shí),可以堵塞鏡鞘壓迫止血10分鐘,如出血仍較多切不可勉強(qiáng)繼續(xù)而引發(fā)意外,可以暫停手術(shù)改二期手術(shù)。本組2例出血較多者均有開放手術(shù)史。(8)對(duì)于結(jié)石梗阻造成腎積水腎功能不全者可以先行積水側(cè)腎臟穿刺造瘺或DJ管置入,以改善腎臟功能,提高手術(shù)耐受性。(9)對(duì)于結(jié)石巨大堅(jiān)硬碎石困難,手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)者,腎損傷、尿外滲、出血、呼吸循環(huán)功能障礙、感染等并發(fā)癥發(fā)生率上升,尤其是合并其他系統(tǒng)疾病者,可選擇分期手術(shù)以提高安全性。
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