膽總管取石術(shù)后一期縫合治療體會(huì)

代志 沈建飛 孫凱

膽總管切開取石是肝膽外科常見的手術(shù)，傳統(tǒng)均放置T管引流。本院自2001年7月～2009年10月間開展膽總管切開取石一期縫合術(shù)51例，療效良好，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組51例，其中男19例，女32例。年齡21～73歲，平均50.2歲。42例為膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石8例為二次膽道手術(shù)，1例為三次膽道手術(shù)，合并有急性膽管炎16例。術(shù)前均經(jīng)B超或CT證實(shí)二級(jí)肝管無結(jié)石。術(shù)前行鼻膽管引流11例。術(shù)中見膽總管直徑 8～20mm43例，20～25mm8例。

1.2 手術(shù)方式合并膽囊結(jié)石病人均行膽囊切除，切開膽總管取石，取石后用膽道鏡檢查左右肝管、肝總管、膽總管確保無殘留結(jié)石。其中35例膽總管下端注入石蠟油后可通過20～22號(hào)橡皮導(dǎo)尿管，10例不能通過導(dǎo)尿管者作術(shù)中造影進(jìn)一步證實(shí)膽總管下端通暢，無結(jié)石殘留。僅6例使用8號(hào)擴(kuò)張器通過Oddis括約肌，以盡量減少對(duì)膽總管下端及Oddis括約肌的損傷。用4-0或5-0DEXON縫線單向連續(xù)外翻縫合膽總管切口，針距及邊距基本相等，視膽總管直徑及壁厚度控制在1.2～2mm之間?？p合膽總管后先沖洗腹腔，手術(shù)野嚴(yán)密止血，于肝下網(wǎng)膜孔處放置硅膠管負(fù)壓引流。最后在膽總管切口處放潔白紗布一塊，停留2min，以證實(shí)確無膽漏。本組手術(shù)時(shí)間60～125min，平均78min。

1.3 術(shù)后處理應(yīng)用膽道常見之革蘭氏陰性桿菌敏感抗生素3d，放置引流時(shí)間為3～5d，平均3.5d，應(yīng)保持引流管通暢，注意有無膽漏。肛門排氣后恢復(fù)飲食。

1.4 結(jié)果本組 51例病人均痊愈出院，僅有1例合并急性膽管炎病人術(shù)后3d內(nèi)有膽漏每日100ML，第4d膽漏停止，行B超檢查腹腔無積液后于第6d拔除引流。本組病人均未發(fā)生膽道及腹腔感染，術(shù)后平均住院8.1d。

2 討論

2.1 膽總管切開后由于T管引流帶來的一些臨床問題。傳統(tǒng)認(rèn)為應(yīng)常規(guī)放置T管，以利感染膽汁的引流，但放置T管亦有一些較嚴(yán)重的并發(fā)癥:(1)近年來頻繁發(fā)生T管拔除[1-2]或滑脫后膽瘺造成膽汁性腹膜炎，往往需再次手術(shù)。(2)由于膽汁內(nèi)含有大量電解質(zhì)、膽鹽，大量丟失可造成電解質(zhì)[3]紊亂，腸道消化功能減退，甚至損害肝功能，不利于術(shù)后康復(fù)，對(duì)老年及肝功能不良者影響更大。(3)T管作為異物刺激必然會(huì)引起膽管炎癥，Karsten等觀察一組因膽管梗阻而經(jīng)內(nèi)窺鏡置引流的病人，發(fā)現(xiàn)膽管粘膜層內(nèi)有大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，并有糜爛潰瘍形成。(4)T管夾管后放置時(shí)間過長(zhǎng)，作為異物又加快膽石的形成。此外膽管內(nèi)本身有一定的壓力正常為2Kpa，可維持膽汁的生理流向，防止十二指腸液反流而致的膽道感染。而T管引流后改變了膽汁的動(dòng)力學(xué)，從而促使膽石形成。

2.2 膽總管切開取石一期縫合的可行性 (1)隨著術(shù)中膽道造影與膽道鏡的開展，可避免殘留結(jié)石，并確保膽總管下端的通暢。(2)術(shù)前放置鼻膽管引流有利于術(shù)后膽道減壓，替代T管引流作用，本組有11例術(shù)前放置的鼻膽管留置，術(shù)后5d拔除，因此，已作ENBD的病人更可放心地施行膽總管切開取石一期縫合。(3)本組采用4-0或5-0DEXON線縫合膽總管，此縫線非常細(xì)，針連著縫線，針的直徑與縫線相當(dāng)，針眼不易滲漏膽汁，縫線可被吸收。采用連續(xù)縫合，根據(jù)管壁的厚薄及膽總管直徑采用不同的針距，縫合范圍適當(dāng)超越膽總管切口，可最大限度地避免術(shù)后膽漏。(4)縫合膽總管后可滴數(shù)滴醫(yī)用生物膠于切口處，或縫合膽總管切口表面漿膜，結(jié)締組織覆蓋切口，可進(jìn)一步預(yù)防膽漏，本組有16例使用過生物膠。本院近2年術(shù)后膽漏6例，均未發(fā)生膽汁性腹膜炎，全部保守治療后痊愈。因此，即使發(fā)生膽漏，只要引流通暢，短期內(nèi)即可消失。

2.3 經(jīng)本組 51例的臨床觀察，作者認(rèn)為膽總管下端通暢，無殘余結(jié)石是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。其適應(yīng)癥為: (1)膽總管下端通暢無狹窄，無胰腺疾患，取石后膽道無殘余結(jié)石或蛔蟲 須術(shù)中膽道鏡證實(shí)。(2)術(shù)前B超或CT提示無2級(jí)及以上肝管結(jié)石。(3)膽總管探查陰性而無術(shù)前黃疸者。對(duì)膽道結(jié)石合并急性膽管炎但并非重癥者、膽道下段狹窄但經(jīng)探條擴(kuò)張后能順利通過22號(hào)橡皮導(dǎo)尿管者，仍可作為適應(yīng)癥。禁忌癥: (1)膽總管下端不通或擴(kuò)張后仍欠通暢。(2)膽道結(jié)石取不凈。(3)惡性腫瘤。(4)化膿性膽管炎。本組資料表明膽總管切開取石一期縫合術(shù)在掌握好適應(yīng)癥及禁忌癥的情況下，是一種安全可靠的手術(shù)方式，它可以避免因放置T管而引起的不良后果，縮短住院時(shí)間，減少病人的住院費(fèi)用。

[1] 武西國,王學(xué)志.T管拔除后膽漏33例分析[J].河南診斷與治療雜志,1999,13(2):67-69.

[2] 江獻(xiàn)川.T管滑脫或拔除致膽汁性腹膜炎[J].浙江醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1996,25(1):16-17.

[3] 陳訓(xùn)如,余少明,毛靜熙.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療良性膽囊疾患700例報(bào)告[J].中華外科雜志,1993,31(7):392-395.