去大骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液43例臨床體會(huì)

鄭志 譚春祥 劉超 王日升

外傷性硬膜下積液是因顱腦損傷時(shí)，腦組織在顱腔內(nèi)強(qiáng)烈移動(dòng)，致使蛛網(wǎng)膜被撕破，腦脊液經(jīng)裂孔流至硬腦膜下間隙聚集而成。發(fā)生率約占外傷性顱內(nèi)血腫的10%左右[1]。臨床上已引起重視。而去大骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液發(fā)生率也不少，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及正確處理，也會(huì)危及患者的生命及影響預(yù)后。應(yīng)引起神經(jīng)外科醫(yī)生的重視?；仡櫸以?995年1月～2009年10月共行開顱去大骨瓣減壓術(shù)519例，術(shù)后發(fā)生硬膜下積液43例，發(fā)生率為8.2%?，F(xiàn)將診治效果報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 男29例，女24例；年齡12～75歲，平均年齡45.2歲；術(shù)前患者均處于腦疝狀態(tài)，GCS評(píng)分，3～6分，單側(cè)硬膜下血腫10例，硬膜下血腫合并腦挫裂傷29例，雙側(cè)腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫3例，硬膜下血腫合并對(duì)側(cè)硬膜外血腫1例。行單側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)40例，行雙側(cè)去大骨瓣減壓術(shù)3例。

1.2 影像學(xué)檢查 所有病例均行CT檢查。術(shù)后第1～7天出現(xiàn)硬膜下積液2例，術(shù)后7～15天出現(xiàn)硬膜下積液37例，術(shù)后15天后出現(xiàn)硬膜下積液4例。同側(cè)硬膜下積液34例，對(duì)側(cè)硬膜下積液3例，雙側(cè)硬膜下積液6例。

1.3 治療 ①對(duì)積液量＜30ml，消退型及穩(wěn)定型的21例患者行保守治療：臥床休息，限制脫水劑的使用，補(bǔ)充晶體、膠體提高血漿滲透壓，給予高壓氧及護(hù)腦擴(kuò)血管治療。必須行CT隨診檢查；②對(duì)同側(cè)的硬膜下及雙側(cè)硬膜下積液量≥30ml的進(jìn)展型患者21例，行經(jīng)皮穿刺積液腔抽取積液，同時(shí)加壓包扎，輔以腰穿治療。③3例反復(fù)穿刺抽液無(wú)效患者，于術(shù)后4～6周行顱骨修補(bǔ)術(shù)+積液腔置管引流術(shù)。④對(duì)側(cè)硬膜下積液量≥30ml患者1例，行鉆孔引流術(shù)后治愈。

1.4 治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn) ①治愈：治療后積液于1個(gè)月內(nèi)消失；②好轉(zhuǎn)：治療后積液于1～4個(gè)月內(nèi)消失或明顯減少；③無(wú)效：治療4個(gè)月后，積液無(wú)明顯減少。

2 結(jié)果

本組43例，行保守治療的21例，有16例治愈，4例好轉(zhuǎn)，1例因肺部感染、腎衰死亡。經(jīng)皮穿刺積液腔抽液患者18例治愈，其中11例經(jīng)2～3次穿刺抽液后治愈；7例經(jīng)4～7次穿刺抽液后治愈。另3例經(jīng)反復(fù)穿刺抽液無(wú)效者，改行顱骨修補(bǔ)術(shù)+積液腔置管引流術(shù)后治愈。1例經(jīng)鉆孔引流術(shù)后治愈。

3 討論

3.1 分型 去大骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液按發(fā)生部位可分3種類型：①去骨瓣同側(cè)的硬膜下積液，占絕大多數(shù)。②對(duì)側(cè)的硬膜下積液。③雙側(cè)硬膜下積液。也可參照林柏和[2]、劉玉光[3]等按積液形成和轉(zhuǎn)歸分為①消退型：CT動(dòng)態(tài)觀察積液減少，臨床癥狀好轉(zhuǎn);②穩(wěn)定型：CT動(dòng)態(tài)觀察4周內(nèi)積液無(wú)變化，相應(yīng)的臨床癥狀無(wú)明顯變化；③進(jìn)展型：CT動(dòng)態(tài)觀察積液逐漸增多，且腦受壓或臨床癥狀逐漸加重；④演變型：CT動(dòng)態(tài)觀察積液演變?yōu)槁杂材は卵[，出現(xiàn)慢性顱內(nèi)壓增高癥狀。

3.2 形成機(jī)理 去大骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的形成機(jī)理現(xiàn)在還不太清楚[4-7]，關(guān)于其形成機(jī)理有以下幾種解釋：①蛛網(wǎng)膜破裂、單向活瓣學(xué)說(shuō)：腦外傷及手術(shù)時(shí)，外側(cè)裂、視交叉區(qū)與蝶骨嵴緊密相連的蛛網(wǎng)膜常被撕破小口，形成單向活瓣，隨著腦動(dòng)脈的搏動(dòng)，腦脊液進(jìn)入硬膜下腔形成硬膜下積液。故硬膜下積液好發(fā)于額顳部。②血腦屏障破壞學(xué)說(shuō)：腦外傷或手術(shù)時(shí)，血腦屏障被破壞，毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，血漿成分滲出，積聚在硬膜下腔，形成硬膜下積液。同時(shí)，積液內(nèi)的蛋白含量增高，滲透壓升高，將周圍腦組織和蛛網(wǎng)膜下腔的水分滲入積液腔。③腦脊液吸收障礙學(xué)說(shuō)：廣泛的腦挫裂傷，腦水腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血致腦血管痙攣，蛛網(wǎng)膜下腔粘連，腦脊液吸收回流受阻,形成積液。④顱內(nèi)壓失衡學(xué)說(shuō)：去大骨瓣減壓術(shù)使腦外傷早期顱內(nèi)壓增高的填塞效應(yīng)迅速消退，腦組織向外膨出，發(fā)生腦組織擺動(dòng)，導(dǎo)致兩側(cè)壓力失衡，同時(shí)使用脫水降顱壓藥物，使硬膜下間隙增寬，易形成硬膜下積液。我們發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后腦水腫高峰期，硬膜下積液少見，隨著腦水腫的消退，硬膜下積液發(fā)生增多。這可能與去骨瓣術(shù)后兩側(cè)壓力不均衡有關(guān)。在本組病例中，有3例反復(fù)抽液無(wú)效的患者，經(jīng)顱骨修補(bǔ)術(shù)+積液腔置管引流術(shù)后治愈，可能與恢復(fù)顱腔兩側(cè)壓力平衡有關(guān)。

3.3 治療 消退型、穩(wěn)定型的病例首選保守治療，但要隨診、復(fù)查CT；進(jìn)展型病例，同側(cè)的硬膜下積液可用以下方案：①經(jīng)皮穿刺積液腔抽液，同時(shí)加壓包扎，使頭皮緊貼腦組織，最好選擇彈力繃帶。操作時(shí)明確積液部位及量，避免刺傷腦組織導(dǎo)致腦出血，嚴(yán)格無(wú)菌操作，以防顱內(nèi)感染。并可反復(fù)多次穿刺。②經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)：可持續(xù)引流，但置管時(shí)間不宜過長(zhǎng)，易致顱內(nèi)感染；且拔管后復(fù)發(fā)積液不好再次引流。故本組病例均未采用此法。③早期顱骨修補(bǔ)術(shù)+積液腔置管引流術(shù)，對(duì)反復(fù)穿刺抽液失敗的病例，我們選擇早期顱骨修補(bǔ)術(shù)+積液腔置管引流術(shù)，均獲滿意療效，但因病例數(shù)少，有待更多病例驗(yàn)證。④此外還可選擇積液腔腹腔分流術(shù)[8]；積液腔包膜清除術(shù)。對(duì)側(cè)的硬膜下積液首選鉆孔引流術(shù)，對(duì)難治性的可行開顱積液包膜清除術(shù)。

4 預(yù)防

去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生硬膜下積液影響病人的預(yù)后，增加病人心理負(fù)擔(dān)，要盡量減少其發(fā)生。結(jié)合其發(fā)生機(jī)理和我們的預(yù)防經(jīng)驗(yàn)，建議注意以下幾點(diǎn)：①早期腰穿：盡早放出血性腦脊液，減少腦血管痙攣和腦脊液回流障礙的發(fā)生幾率，又能降低顱壓，使頭皮與蛛網(wǎng)膜緊密相連，減少積液形成的可能。②利用人工腦膜、帽狀腱膜行腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)術(shù)，從而形成梯度減壓，減少過度的腦膨出所帶來(lái)的腦組織移位；術(shù)后腦水腫高峰過后，根據(jù)減壓區(qū)情況給予適當(dāng)?shù)募訅喊?，減少腦組織的擺動(dòng)，以減少積液發(fā)生的機(jī)會(huì)。③注意甘露醇、速尿等強(qiáng)脫水劑的使用時(shí)間，長(zhǎng)時(shí)間的脫水治療易致硬膜下腔增寬及蛛網(wǎng)膜撕裂，導(dǎo)致積液形成。故一旦發(fā)生積液，要立即減少甚至停用脫水劑的使用。④早期行高壓氧治療。我們發(fā)現(xiàn)早期行高壓氧治療的患者硬膜下積液形成的機(jī)會(huì)較少，可能由于高壓氧治療可使腦血管收縮[9]，腦血流量減少，腦水腫減輕，顱內(nèi)壓降低，有利于控制因腦水腫顱壓增高所導(dǎo)致的硬膜下積液。同時(shí)它能明顯改善腦微循環(huán)，促使腦損傷較快的恢復(fù)和積液迅速吸收，還能改變腦血管壁及血-腦屏障的通透性，對(duì)促使積液吸收起到積極的作用。⑤早期應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)腦血管等藥物及加強(qiáng)支持治療，以提高血漿滲透壓，改善腦微循環(huán)，促進(jìn)血腦屏障恢復(fù)，減少積液的產(chǎn)生，促使積液吸收。

[1] 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].2版.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:343.

[2] 林柏和.外傷性硬膜下積液的分型與治療[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2004,4(5):707－708.

[3] 劉玉光,賈濤,劉猛,等.外傷性硬膜下積液的分型和臨床特點(diǎn)[J].中華外科雜志,2003,41(10):763-765.

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