對(duì)城郊接合部肺炎鏈球菌等呼吸道感染細(xì)菌及其耐藥性監(jiān)測(cè)與治療

曹玉慧

我院以檢驗(yàn)科為主體，聯(lián)合內(nèi)科、婦產(chǎn)科、門(mén)診等科室。對(duì)城郊結(jié)合部共計(jì)713例人體呼吸道標(biāo)本進(jìn)行采集，并對(duì)肺炎球菌、流感嗜血感菌以及其他常見(jiàn)病原體進(jìn)行了分離、鑒定、藥物敏感性實(shí)驗(yàn)，從而為臨床診斷與治療提供實(shí)驗(yàn)室的依據(jù)。713例病例標(biāo)本中，617例為健康人上呼吸道分泌物標(biāo)本，96例為呼吸道感染患者標(biāo)本，進(jìn)行肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌以及常見(jiàn)病原體菌的分離培養(yǎng)、鑒定、藥物敏感試驗(yàn)和臨床療效的觀(guān)察。

1 研究對(duì)象與規(guī)模

1.1 呼吸道感染者的研究 采集96例呼吸道感染病人的痰標(biāo)本，進(jìn)行肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌以及常見(jiàn)病原菌的分離培養(yǎng)和鑒定。96例患者均為2007年～2008年期間在我院就診和住院的患者。其中男性42例，女性54例，年齡范圍4～95歲，平均年齡51歲。這些患者的臨床疾病診斷及其分布情況為：急性支氣管炎18例、慢性支氣管炎急性發(fā)作9例、肺炎20例、慢性疾病合并肺部感染48例、腦膜炎1例。

1.2 健康人群帶菌者的研究 采集我市城郊結(jié)合部617例體檢健康人群的呼吸道分泌物標(biāo)本，進(jìn)行肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌的分離培養(yǎng)和鑒定。調(diào)查的對(duì)象包括學(xué)齡前兒童123例，成年人494例，男性384例，女性233例，年齡2.5～84歲，平均年齡45歲。

1.3 研究?jī)?nèi)容與技術(shù)方法 按照全國(guó)臨床檢驗(yàn)規(guī)程的方法，健康人群采集咽試子標(biāo)本，病人采集痰標(biāo)本，分別接種于巧克力色血平板、普通血平板、沙保氏平板劃線(xiàn)分離，放置于5%～10%二氧化碳培養(yǎng)箱內(nèi)37℃培養(yǎng)。挑取可疑菌落作進(jìn)一步的生化反應(yīng)或血清學(xué)鑒定，病人標(biāo)本分離的致病菌還做藥敏試驗(yàn)以便指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇藥物進(jìn)行治療。

2 結(jié)果

2.1 呼吸道感染病原菌 96例病人分別檢出細(xì)菌124株，真菌23株。檢出的細(xì)菌包括肺炎鏈球菌1株，占1%；卡他球菌25株，占26%；表皮葡萄球菌29株，占30.2%；枸櫞酸桿菌7株，占7.3%；類(lèi)白喉棒狀桿菌7株，占7.3%；肺炎克雷伯菌2株，占2.1%；不動(dòng)桿菌1株，占1%；金黃色葡萄球菌2株，占2%；干燥奈瑟菌2株，占2.1%。檢出的真菌包括白色念珠菌21株，占22%；熱帶念珠菌2株，占2.1%。

從病人標(biāo)本中分離的病原體常見(jiàn)為細(xì)菌(占81.5%)，真菌次之(占18.5%)。細(xì)菌中以革蘭陽(yáng)性細(xì)菌最為常見(jiàn)，占73.4%。檢出的病原菌具有明顯的耐藥性，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、奎諾酮類(lèi)等多種抗菌藥物耐藥，許多菌株甚至具有多重耐藥性(表1)。

2.2 肺炎鏈球菌 檢出肺炎鏈球菌的患者為急性腦膜炎，男性，4歲半，在腦脊液標(biāo)本內(nèi)分離出肺炎鏈球菌1株。該肺炎鏈球菌的藥物敏感性為：磷霉素、頭孢曲松、頭孢唑林、舒普深、左氧氟沙星敏感，紅霉素、西力欣、頭孢拉定耐藥。因該患者的病情危重，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院救治痊愈。

檢出肺炎鏈球菌的健康人為男性。22歲，在咽試子標(biāo)本中分離出1株肺炎鏈球菌。該肺炎鏈球菌的藥物敏感性為：舒普深、頭孢唑林敏感，菌必治中度敏感，左氧氟沙星、氧氟沙星、先鋒噻肟耐藥。

2.3 健康人群 在617例體檢人群中，有5例檢出1株肺炎鏈球菌，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)流血嗜血桿菌。我們調(diào)查了這些體檢健康人群使用抗菌藥物的情況，基本特點(diǎn)為：每周使用一次以上抗菌藥物者占9.7%，每月使用一次以上抗菌藥物者占13.5%，兩月以上使用抗菌藥物者占33.9%，一年以上使用一次以上抗菌藥物者占42.3%，未服用過(guò)抗菌藥物者占0.6%。常用抗菌藥物及其種類(lèi)包括：頭孢類(lèi)占23%；喹諾酮類(lèi)占23.9%；青霉素類(lèi)占33.3%；β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物占10.2%；四環(huán)素占0.2%;碳青酶烯類(lèi)占0.1%；氨基糖苷類(lèi)占0.1%；其他占9.2%。

2.4 治療與療效 根據(jù)病原體檢查結(jié)果，臨床上根據(jù)患者的生理與病理等情況，選擇和使用抗菌藥物以及其他藥物與方法，對(duì)患者進(jìn)行了療效觀(guān)察。根據(jù)細(xì)菌檢查，藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選用敏感的藥物進(jìn)行抗感染治療，以及其他藥物和方法進(jìn)行綜合治療，一周內(nèi)病人明顯好轉(zhuǎn)和痊愈占60%，好轉(zhuǎn)占40%，死亡率占0%。

3 討論

3.1 肺炎鏈球菌與流感嗜血桿菌的感染與分析[1]通過(guò)對(duì)三橋地區(qū)城郊結(jié)合部慢性呼吸道感染病人以及健康人群呼吸道標(biāo)本的分離鑒定研究，在96例人中檢出1株肺炎鏈球菌，在健康人群中檢出1株肺炎鏈球菌，但在病人和健康人中均沒(méi)有檢出肺炎鏈球菌與流感嗜血桿菌，提示肺炎鏈球桿菌與流感嗜血桿菌在我市三橋地區(qū)居住人群中的感染率極低。其原因之一是由于今年以來(lái)我市城郊結(jié)合部環(huán)境衛(wèi)生條件顯著改善，人民生活衛(wèi)生水平提高。另一原因則是與被調(diào)查者廣泛使用抗菌藥物或長(zhǎng)期接受抗菌藥物的不規(guī)范治療有關(guān)[2]。

3.2 慢性呼吸道感染常見(jiàn)病原體 在我們調(diào)查與研究的96例呼吸道感染者中，分別檢出了枸櫞酸桿菌、不動(dòng)桿菌、卡他奈瑟菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌等多種病原菌以及白色念珠菌等病原性真菌。這些病原菌具有明顯的耐藥性甚至多重耐藥性，認(rèn)為與這些患者多為慢性感染性疾病，以及長(zhǎng)期使用抗菌藥物甚至不規(guī)范使用抗菌藥物的治療史有關(guān)。病原菌的耐藥性以及缺乏病原學(xué)檢查結(jié)果的指導(dǎo)，是導(dǎo)致過(guò)去治療困難或療效不明顯的主要原因之一。

3.3 治療與療效 根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果選擇細(xì)菌敏感的抗菌藥物以及其他藥物(例如維生素等)與方法(例如吸氧等)，以靜脈注射、肌肉注射或口服的方法給藥治療，一周內(nèi)病人明顯好轉(zhuǎn)和痊愈占60%，好轉(zhuǎn)占40，死亡率占0%。

本項(xiàng)目病原學(xué)檢查結(jié)果顯示，呼吸道感染病原菌已呈現(xiàn)多樣化、復(fù)雜化的趨勢(shì)。在慢呼吸道感染患者中，不但條件致病菌引起的感染顯著增多，而且真菌感染也在逐漸增多。究其原因，認(rèn)為主要與以下情況有關(guān)：本項(xiàng)目研究的慢性呼吸道感染病人大多是老年人，?；级喾N基礎(chǔ)疾病，生理機(jī)能以及免疫功能均有不同程度的降低。患者在院外大多自行使用過(guò)大量的抗菌藥物，部分患者反復(fù)多次住院，除使用過(guò)多種抗菌藥物之外，還多次使用過(guò)激素，從而更加容易發(fā)生菌群失調(diào)以及引起條件致病菌感染。

表1 慢性呼吸道感染病人體內(nèi)分離病原菌的耐藥性及其分布(%)

本項(xiàng)目研究的96例慢性呼吸道感染病人，在我院根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果選擇敏感的抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范治療之后，絕大多數(shù)患者都能夠獲得迅速治愈或緩解的效果，提高了慢性呼吸道感染疾病的抗菌治療水平，明顯縮短了療程，降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用以及醫(yī)藥比例，減緩了呼吸道感染細(xì)菌的耐藥性形成與擴(kuò)散的情況。

3.4 慢性呼吸道感染的病原學(xué)診斷與治療規(guī)范 慢性呼吸道感染大多是由革蘭陰性細(xì)菌、革蘭陽(yáng)性細(xì)菌及真菌等引起的感染，由于不同病原體的混合感染以及抗菌藥物的不規(guī)范使用與濫用，是造成慢性呼吸道感染治療困難甚至難以治愈的重要原因之一。根據(jù)本項(xiàng)目的研究結(jié)果，我們認(rèn)為對(duì)于慢性呼吸道感染患者的病原學(xué)診斷與規(guī)范化治療應(yīng)當(dāng)包括：(1)系統(tǒng)的病原學(xué)檢查：慢性呼吸道感染常見(jiàn)由革蘭陰性細(xì)菌、革蘭陽(yáng)性細(xì)菌以及真菌等單獨(dú)感染甚至混合感染引起，不同的細(xì)菌以及不同病原體可具有不完全相同的藥物敏感性。因此對(duì)于慢性呼吸道感染患者應(yīng)當(dāng)首先取痰樣本進(jìn)行系統(tǒng)的病原學(xué)檢查，基本項(xiàng)目包括①直接涂片與染色鏡檢：包括革蘭染色、真菌染色、抗酸染色；②分離培養(yǎng)鑒定：包括細(xì)菌分離培養(yǎng)、真菌分離培養(yǎng)；③特殊檢查：結(jié)合患者的臨床情況，必要時(shí)需要做病毒、肺寄生蟲(chóng)、脫落細(xì)胞等方面的檢查。(2)藥物敏感實(shí)驗(yàn)：分離培養(yǎng)檢出的細(xì)菌都需要做藥物敏感試驗(yàn)，必要時(shí)需做真菌的藥物敏感試驗(yàn)。(3)規(guī)范使用抗菌藥物：病原學(xué)檢查結(jié)果是指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇和使用抗菌藥物對(duì)病人進(jìn)行治療的重要實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，臨床醫(yī)生需要根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合患者的具體情況選擇和使用病原體敏感的抗菌藥物，并且給予足夠的劑量和療程進(jìn)行治療。

[1]彭少華.細(xì)菌感染實(shí)驗(yàn)與分析[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:77-96.

[2]沈福民.臨床流行病學(xué)[M].2版.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2007:42-63.